趙 靜 安海燕 曹云松 郭曉媛

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎病科，北京 100078

糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，臨床以尿微量白蛋白排泄持續(xù)增加和腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降為特征表現(xiàn)，是目前引起終末期腎病的首要原因[1-2]。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)30%～40%的終末期腎病是由糖尿病腎病導(dǎo)致[3]。然而目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病尚無(wú)理想的治療方案，西醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)以控制血糖、血壓、血脂為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)[4]。近年來(lái)，越來(lái)越多的試驗(yàn)研究證實(shí)，中醫(yī)藥在降低尿蛋白、延緩腎損害方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[5-8]。安海燕教授系北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)委員，從事腎臟病臨床及科研30 余年，對(duì)中醫(yī)藥治療該病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并具有獨(dú)到的見解。筆者有幸跟隨安教授侍診學(xué)習(xí)，受益匪淺。現(xiàn)將安教授對(duì)糖尿病腎病的辨治思路進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

1 探究病因病機(jī)，厘清標(biāo)本虛實(shí)

中醫(yī)古籍中無(wú)糖尿病腎病的明確記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī)消渴病繼發(fā)的“水腫”“虛勞”“關(guān)格”“腎消”等范疇[9]。唐代王燾引《古今錄驗(yàn)方》云：“消渴，病有三……渴而飲水不能多，但腿腫腳先瘦小，陰痿弱，小便數(shù)，此腎消病也。”[10]首見“腎消”之名。目前中醫(yī)規(guī)范其病名為“消渴病腎病”。安教授認(rèn)為本病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。五臟虛損、氣血陰陽(yáng)失合為本，濕熱、痰濁、瘀毒等內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。病變主要圍繞“虛”“瘀”“濁”進(jìn)行發(fā)展。其中“虛”為發(fā)病基礎(chǔ)，“瘀”為病機(jī)核心，“濁”為最終發(fā)展結(jié)局。并強(qiáng)調(diào)“腎絡(luò)瘀阻”為該病核心病機(jī)，貫穿疾病始終。王耀獻(xiàn)、趙玉庸、曹式麗等國(guó)醫(yī)大家亦強(qiáng)調(diào)“腎絡(luò)瘀阻”為糖尿病腎病之病機(jī)核心，貫徹始終[11-13]。葉天士言：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉。”安教授指出，消渴病日久發(fā)為該病，人體氣血陰陽(yáng)皆已受損，而腎絡(luò)是氣血運(yùn)行的通道，氣血運(yùn)行不暢將形成瘀阻。加之腎絡(luò)細(xì)窄、迂曲復(fù)雜的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，故導(dǎo)致病邪易入難出，邪實(shí)易滯易瘀[14]。瘀血更與濕熱、痰濁、水飲等諸邪互相凝結(jié)，膠著纏繞，加重瘀阻。研究發(fā)現(xiàn)[15]，隨著本病病程延長(zhǎng)，病情加重，腎絡(luò)瘀阻嚴(yán)重程度也逐漸增加。最終導(dǎo)致腎絡(luò)虛損，腎用失司，精微失藏，濁毒內(nèi)生。

1.1 早期氣陰兩虛，瘀阻初成

消渴病腎病由消渴病日久發(fā)展而來(lái)，消渴病病機(jī)以陰津虧耗、燥熱內(nèi)盛為要。消渴病腎病初期，隨著燥熱不斷煎灼陰津，漸至陰損及氣。此階段由于燥熱未解，故病機(jī)特點(diǎn)為氣陰兩虛兼有燥熱。燥熱耗損陰津，煉液成痰，灼血成瘀，痰瘀互結(jié)客于腎絡(luò)，造成腎絡(luò)瘀阻。氣虛則推動(dòng)乏力，血行不暢則形成瘀血。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》中所言“元?dú)饧忍?，必不達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留為瘀”[16]，瘀血阻滯，加重腎絡(luò)瘀阻。周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》里言“大血猶舟也，津液水也”“津液為火灼竭，則血行愈滯”[17]，陰虛津傷，脈絡(luò)涸澀，則血行澀滯亦形成瘀阻。痰瘀等病理產(chǎn)物傷及腎體，影響腎體功用?！澳I者，封藏之本”，腎封藏失司，精微物質(zhì)外泄，故早期出現(xiàn)微量蛋白尿。早期瘀阻形成不甚，病機(jī)以虛為主，虛中夾實(shí)。

1.2 中期脾腎陽(yáng)虛，瘀阻更甚

病至中期，病程遷延，正氣日衰，陰損及陽(yáng)，最終出現(xiàn)脾腎衰敗、陰陽(yáng)兩虛的病理轉(zhuǎn)歸。脾失健運(yùn)，則輸布水液功能障礙，水液運(yùn)行不暢，內(nèi)生痰飲水濕等病理產(chǎn)物，異常積聚在局部，形成水腫。腎陽(yáng)虛損，腎的蒸騰氣化作用失常，水液輸布排泄失常，水液泛溢肌膚，亦形成水腫。脾腎陽(yáng)虛，溫煦失司，可致寒凝濕阻。水飲痰濕積聚難化，濕瘀交結(jié)，阻滯腎絡(luò)。水病血亦病，正如《靈樞·百病始生》所言“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”[18]，故瘀血因素生成。水飲痰濕等病理產(chǎn)物，壅遏氣機(jī)，血行受阻亦積而為瘀。痰濕凝聚，蘊(yùn)久化熱，最終痰、濕、熱、瘀等諸邪互結(jié)積聚在腎絡(luò)，痹阻難消，進(jìn)一步加重腎絡(luò)瘀阻。諸邪雜合亦損傷正氣，加重腎體損傷。腎之固攝失司，精微外泄，形成大量蛋白尿，腎元虛損更甚。此期脾腎陽(yáng)虛與腎絡(luò)瘀阻并重。因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿?，虛?shí)交互為患，互為因果，如此形成惡性循環(huán)，進(jìn)而加重病情。

1.3 后期氣血陰陽(yáng)衰敗，濁毒內(nèi)蘊(yùn)

疾病后期，病情久延，病情危重，病機(jī)轉(zhuǎn)化繁雜，濁毒類證從生?！督饏T要略》云：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之為毒?！睗岫局胺褐阁w內(nèi)一切穢濁之邪，凡外感六淫久聚不散，或體內(nèi)氣、水、痰、瘀久郁不解，均可化濁毒，導(dǎo)致臟腑功能紊亂，氣血運(yùn)行失常[19]。此期，濕、熱、痰、瘀等病理產(chǎn)物不斷堆積，諸邪搏結(jié)，無(wú)以排泄，蓄積蘊(yùn)久生成濁毒；氣機(jī)逆亂，清陽(yáng)不升，濁陰不降，精微不從正化，醞久亦釀生濁毒。另外，水濕、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物相挾為患，膠著腎絡(luò)，痼結(jié)難解，腎絡(luò)瘀阻更甚。濁毒傷及腎體，損及腎元，腎體勞衰，腎用失司，最終造成毒損絡(luò)閉。此期邪實(shí)已極，虛損更甚，瘀毒內(nèi)結(jié)，五臟受損，氣血陰陽(yáng)衰敗。腎體用俱病，病勢(shì)常難以逆轉(zhuǎn)。

2 巧用“辛潤(rùn)通絡(luò)法”

“辛潤(rùn)法”的思想最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》記載“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開腠理，致津液，通氣也”，提出了“辛以潤(rùn)之”的觀點(diǎn)[20]。后世醫(yī)家張仲景創(chuàng)立旋覆花湯辨治“肝著”，劉完素提出“玄府氣液說(shuō)”，均使“辛潤(rùn)法”得以繼承和發(fā)展。清代葉天士開拓創(chuàng)新，把“辛潤(rùn)”這一藥性理論與絡(luò)病“絡(luò)以通為用”的治則巧妙結(jié)合起來(lái)，首創(chuàng)辛潤(rùn)通絡(luò)法。葉天士以旋覆花湯為基礎(chǔ)，加入辛潤(rùn)之品如桃仁、歸須、柏子仁等，組成辛潤(rùn)通絡(luò)法主要方藥，兼?zhèn)浠钛黾白虧?rùn)養(yǎng)血之功。名老中醫(yī)俞岳真先生曾言：“絡(luò)為血絡(luò)，血為濡潤(rùn)之質(zhì)，故藥取辛潤(rùn)，辛則能通，潤(rùn)則入絡(luò)?！盵21]辛者，橫行通絡(luò)，化瘀散結(jié)；潤(rùn)者，濡潤(rùn)養(yǎng)絡(luò)，宣散膩滯?！侗静輳男隆费裕骸靶琳吣苌?，能潤(rùn)，能橫行?！卑步淌谇谇蠊庞?xùn)，圍繞絡(luò)脈瘀阻的病機(jī)特點(diǎn)，常將辛通、柔潤(rùn)藥物巧妙運(yùn)用，起到宣通濡養(yǎng)絡(luò)脈之效。

安教授在治療該病時(shí)，辨證與辨期相結(jié)合，在遣方用藥時(shí)無(wú)不體現(xiàn)著“辛潤(rùn)通絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想。安教授指出，消渴病腎病病位在細(xì)小、幽微、迂曲之腎絡(luò)。一般藥物恐難達(dá)病位。故取辛味橫行之性，無(wú)處不到，引諸藥直入病所。另外，消渴病腎病患者久病體虛，因此不可妄投辛香剛燥之品，避免耗傷營(yíng)血，當(dāng)以辛甘溫潤(rùn)之品緩慢調(diào)之。辛潤(rùn)通絡(luò)法以辛散之性既可通利腎絡(luò)，又有潤(rùn)燥、潤(rùn)養(yǎng)之功。故在該病各期的辨治中，多選用辛甘溫潤(rùn)之品，巧用辛潤(rùn)通絡(luò)之法，并隨證化裁，取辛泄?jié)櫻a(bǔ)之意，“通”“潤(rùn)”并行，補(bǔ)泄兼?zhèn)洌湫в戎?/p>

3 分期論治，標(biāo)本結(jié)合

3.1 辛凉透絡(luò)、益氣陰養(yǎng)為先

疾病初期，病邪初入腎絡(luò)，尚未入里傳變，病位在腎絡(luò)之淺表部位，此時(shí)病機(jī)以氣陰兩虛兼有燥熱為要。安教授治以辛涼透絡(luò)，達(dá)邪外出，兼顧護(hù)陰津。正如《蠢子集》所言：“治病透字最為先，不得透字總不沾，在表宜透發(fā)，在里宜透穿。”故安教授選用金銀花、連翹、牛蒡子、薄荷、桑葉等辛涼輕宣之品，利用其輕清上浮之性，透熱轉(zhuǎn)氣，挽邪外出，透達(dá)腎絡(luò)燥熱之邪。復(fù)以麥冬、沙參、玉竹、生地黃等甘寒質(zhì)潤(rùn)之品滋陰生津；以黃芪、太子參、山藥等益氣養(yǎng)陰。辛潤(rùn)結(jié)合，剛?cè)嵯酀?jì)，扶正祛邪。熱邪得以透出，陰津得以固護(hù)，藥中肯綮。

疾病初期，痰瘀等病理產(chǎn)物初成，腎絡(luò)瘀阻不甚。此期安教授強(qiáng)調(diào)活血化瘀藥的效力和用量以輕少為主，故選用當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹皮、澤蘭等辛潤(rùn)之品，以達(dá)潤(rùn)通腎絡(luò)之效，瘀阻祛而諸癥自愈。當(dāng)歸“辛以散之潤(rùn)之，溫以通之暢之”，功善補(bǔ)血行血，既有活血化瘀之效，又有滋潤(rùn)濡養(yǎng)之功。桃仁，味辛質(zhì)潤(rùn)，“苦能泄滯，辛能散結(jié)，甘以生新，故破瘀血者用之”，破瘀力強(qiáng)，功善通經(jīng)達(dá)絡(luò)。此二味藥尤為安教授所偏愛，取通而不傷正、補(bǔ)而不滯膩之意。安教授將辛潤(rùn)藥物靈活搭配，既暢絡(luò)祛邪，又無(wú)剛燥傷陰之虞。此外，“血隨乎氣，治血者必先理氣”。瘀血與痰熱搏結(jié)，本自難化，故安教授又會(huì)酌情加入辛香之理氣藥，如柴胡、郁金、香附、木香等，調(diào)和氣血，氣行則血行。痰熱較盛者，佐以瓜蔞、貝母等清熱化痰之品，以防閉門留寇，體現(xiàn)除邪務(wù)盡的原則。

3.2 以補(bǔ)達(dá)通、辛潤(rùn)通絡(luò)為要

病至中期，病情漸重，此期正虛與邪實(shí)并重。針對(duì)此期病機(jī)，安教授強(qiáng)調(diào)扶正祛邪并舉，溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)虛與清除腎絡(luò)瘀滯并行。故借辛溫助陽(yáng)之品鼓動(dòng)腎陽(yáng)，化氣行水，推動(dòng)津液正常輸布[22]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提出“辛甘發(fā)散為陽(yáng)”。故安教授善用桂枝、干姜、肉桂、細(xì)辛、附子等辛甘之類，辛溫發(fā)散，甘溫助陽(yáng)，化氣布津，通經(jīng)絡(luò)而蠲痹阻。同時(shí)加入肉蓯蓉、菟絲子、鎖陽(yáng)、淫羊藿、巴戟天等辛柔濡潤(rùn)之品，溫補(bǔ)元陽(yáng)以固根本。此類藥既無(wú)峻補(bǔ)之力，又無(wú)陽(yáng)旺陰虧之患。此外，陽(yáng)盛還能推動(dòng)氣行，氣行則推動(dòng)行水散瘀，使?jié)裆龀?，腎絡(luò)得通。故此處安教授運(yùn)用溫補(bǔ)腎陽(yáng)之類，除扶正固本，更取補(bǔ)達(dá)通之意。此期由于大量蛋白尿生成，腎精不足和腎絡(luò)虛損更甚。在治療上，安教授講究益氣攝精與收澀固精雙管齊下。一方面，加入黃芪、升麻、葛根、柴胡等益氣升陽(yáng)以攝精；另一方面，配伍菟絲子、山茱萸、芡實(shí)、金櫻子等柔潤(rùn)之品填精固精。故而，針對(duì)該期本虛的病機(jī)特點(diǎn)，安教授施以補(bǔ)陽(yáng)溫腎、補(bǔ)益精血、以補(bǔ)達(dá)通之法，間接發(fā)揮辛潤(rùn)通絡(luò)之力。

此期病邪盤踞入里，水濕痰飲瘀毒等病理產(chǎn)物深伏腎絡(luò)，膠結(jié)難解，此時(shí)腎絡(luò)瘀阻加重。在遣方用藥時(shí)，安教授強(qiáng)調(diào)，當(dāng)歸、桃仁、紅花、澤蘭等辛潤(rùn)之品，恐難徹底清除瘀血等病理產(chǎn)物。在此基礎(chǔ)上，酌情加入莪術(shù)、三棱、姜黃等破血行氣之品，此類藥力專效宏，可加強(qiáng)消癥通絡(luò)之力。但莪術(shù)、三棱等藥發(fā)散之力強(qiáng)，故用量不宜過(guò)大。隨證化裁，水濕偏盛者，酌加茯苓、澤瀉、薏苡仁等健脾利濕以通絡(luò)；痰濁偏盛者，酌加半夏、陳皮、桔梗、蒼術(shù)等化痰泄?jié)嵋酝ńj(luò)；氣機(jī)郁閉者，佐郁金、木香、降香、川芎等辛香通絡(luò)之品，暢達(dá)氣機(jī)，行血通絡(luò)。諸藥配伍，力起沉疴，使痰濁得化、水濕得散、瘀滯得除，臨床療效滿意。

此外，藤類之屬以其走行通利之性及無(wú)散血傷陰之功，亦為腎絡(luò)病常用藥[23-24]。故安教授善加入青風(fēng)藤、雞血藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤等藥，祛瘀通絡(luò)，引諸藥直達(dá)病所。此期，邪實(shí)較重，各種病理產(chǎn)物痹阻腎絡(luò)，加上久病耗傷氣血，均使腎絡(luò)虛損失榮。藤類藥中雞血藤、首烏藤等又具補(bǔ)養(yǎng)氣血、榮養(yǎng)腎絡(luò)之功，可通補(bǔ)絡(luò)虛。臨床此階段患者較多，故在遣方用藥時(shí)安教授主張當(dāng)圓機(jī)活法，臨證化裁，不拘一格，常獲良效。

3.3 辟穢滌濁、搜剔通絡(luò)為重

后期諸邪雜合，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，氣血陰陽(yáng)衰敗。臨床癥見惡心嘔吐、口有尿味、頭暈頭痛、少尿無(wú)尿等危重表現(xiàn)。安教授治療以榮養(yǎng)腎絡(luò)、辟穢滌濁、搜剔通絡(luò)為根本大法。芳香類藥具有疏通氣機(jī)、辟穢滌濁之功效。如《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》所載：“香者氣正，正氣盛則除邪辟穢也?！盵25]臨證中安教授以佩蘭、藿香、草果、石菖蒲、木瓜等芳香化濁藥，滌濁辟穢。再酌情以土茯苓、六月雪、制大黃等祛濕降濁；佐以枳殼、桔梗、厚樸等藥升降并用，暢達(dá)氣機(jī)，分消化濁。安教授主張臨證時(shí)當(dāng)靈活機(jī)變，注重個(gè)體化治療，大便秘結(jié)者，加入大黃、厚樸、芒硝、檳榔等通腑泄?jié)?，使?jié)岫緩拇蟊愣?。惡心、嘔吐者加蘇葉、砂仁、生姜、竹茹等；皮膚瘙癢者加地膚子、白鮮皮、防風(fēng)、蛇床子等；有血尿、蛋白尿者加白花蛇舌草、白茅根、魚腥草等。

此期瘀滯毒邪病久深居腎絡(luò)，痼結(jié)難消，且腎絡(luò)迂曲復(fù)雜，故一般草木之品恐難直達(dá)病所。葉天士指出“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動(dòng)藥”“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通”[26]。故在臨證中安教授常佐辛咸之蟲類藥，取其走竄靈動(dòng)之性，搜剔腎絡(luò)之久藏瘀毒，又可引諸藥直達(dá)病所。故遣方時(shí)加入水蛭、地龍、土鱉蟲、全蝎、穿山甲等血肉有情之品，搜剔腎絡(luò)宿疾沉疴，逐瘀開痹，取效迅捷。安教授強(qiáng)調(diào)蟲類藥多為活血峻品，或有毒性，當(dāng)中病及止，久病初用時(shí)藥量宜小。同時(shí)，安教授也指出久病延虛，攻邪需扶正，不可純以蟲蟻藥。故適量加入當(dāng)歸、雞血藤、白芍等辛潤(rùn)補(bǔ)血活血之品。既輔助蟲類藥逐瘀通絡(luò)，又榮養(yǎng)腎絡(luò)，扶正固本。這里亦體現(xiàn)著辛潤(rùn)通絡(luò)法的靈活應(yīng)用。安教授強(qiáng)調(diào)，此期病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，但仍有緩急之分，治主當(dāng)緩，治客當(dāng)急。后期患者氣血津液陰陽(yáng)均處于失調(diào)狀態(tài)，臨證還需細(xì)辨審度，藥隨證變，方能藥到病除。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，58 歲，主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高15 年，蛋白尿4 年。于2019 年7 月24 日來(lái)診。15 年前患者因口干口渴喜飲、多尿，于北京市同仁醫(yī)院就診，查隨機(jī)血糖為12 mmol/L，診斷為2 型糖尿病。平素規(guī)律皮下注射胰島素及口服降糖藥，血糖控制一般；4 年前發(fā)現(xiàn)蛋白尿，口服纈沙坦及中藥效果不顯。既往糖尿病視網(wǎng)膜病變5 年，否認(rèn)高血壓病。2019 年7 月16 日于醫(yī)院查：24 h 尿蛋白3.49 g/24 h，糖化血紅蛋白8.2%，血肌酐94 μmol/L，尿酸495.2 μmol/L，三酰甘油10.9 mmol/L。刻下癥見：乏力，腰膝酸軟，雙下肢無(wú)水腫，納眠可，尿中有泡沫，大便調(diào)。舌淡暗，苔薄白有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。中醫(yī)診斷：消渴病腎病（脾腎氣虛，腎絡(luò)瘀阻）。西醫(yī)診斷：糖尿病腎?。ㄅR床蛋白尿期）。治則：益氣升陽(yáng)，補(bǔ)腎固精，辛潤(rùn)通絡(luò)。處方：生黃芪40 g、菟絲子20 g、金櫻子20 g、芡實(shí)20 g、熟地黃15 g、山茱萸15 g、茯苓15 g、澤瀉9 g、鬼箭羽15 g、黃精15 g、當(dāng)歸15 g、桃仁15 g、水蛭3 g、金銀花10 g、赤芍10 g、鱉甲10 g、甘草6 g，免煎顆粒7 劑，早、晚1 劑水沖服。

2019 年7 月30 日二診：患者服藥后未見不良反應(yīng)，乏力、腰膝酸軟癥狀較前改善，尿中泡沫較前減少，納眠可，二便調(diào)。在初診方基礎(chǔ)上增加生黃芪、金櫻子、芡實(shí)用量各10 g，加強(qiáng)益氣升陽(yáng)，益腎固精功效。效不更方，繼服上方，隨證稍做加減。2 個(gè)月后復(fù)查24 h 尿蛋白1.9 g/24 h，血肌酐92 μmol/L，糖化血紅蛋白7.5%，繼服中藥，仍以原方加減調(diào)理。4 個(gè)月后復(fù)查24 h 尿蛋白1.27 g，血糖、血脂、腎功能穩(wěn)定。服藥半年后多次復(fù)查至今，患者24 h 尿蛋白始終控制在0.6 g 左右，病情長(zhǎng)期穩(wěn)定。

按語(yǔ)：患者，老年男性，既往糖尿病病史多年，目前已進(jìn)展為糖尿病腎病臨床期。該患者久病，脾腎皆虛，腎虛封藏失守，腎不固精，精微物質(zhì)下泄故形成泡沫尿（蛋白尿）。腎精日漸流失，腎為腰府，故見乏力腰膝酸軟。該患者就診時(shí)血糖、血脂均控制不佳，結(jié)合現(xiàn)代微觀辨證考慮患者血液必黏稠而成“瘀”的狀態(tài)，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)阻。脾腎氣虛，水液代謝失調(diào)，水濕內(nèi)停蘊(yùn)久化熱，衍生濕熱濁瘀等邪不能及時(shí)化解，潛伏于腎，損傷腎絡(luò)，舌淡暗苔薄白有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀，均為瘀阻之象。故辨證為脾腎氣虛，腎絡(luò)瘀阻。證屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。治療以益氣升陽(yáng)、補(bǔ)腎固精、辛潤(rùn)通絡(luò)之法。方中黃芪作為“補(bǔ)氣之長(zhǎng)”，補(bǔ)氣升陽(yáng)以攝精；山茱萸、菟絲子、金櫻子、芡實(shí)收澀補(bǔ)腎以固精。諸藥配伍，雙管齊下，以固精微，共為君藥。當(dāng)歸、桃仁辛潤(rùn)通絡(luò)祛瘀；水蛭取其走竄靈動(dòng)之性，搜剔絡(luò)邪，逐瘀通絡(luò)。黃精、鬼箭羽活血化瘀兼顧益氣養(yǎng)陰，有散有補(bǔ)，此五味藥共為臣藥。佐以茯苓、澤瀉健脾祛濕；金銀花宣透熱邪；赤芍涼血散瘀；熟地黃、鱉甲固護(hù)陰津，諸邪盡除，以防留寇。甘草調(diào)和諸藥，為使。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，方證相應(yīng)，諸藥伍用，共奏益氣升陽(yáng)、補(bǔ)腎固精、辛潤(rùn)通絡(luò)之佳效。二診患者乏力、腰膝酸軟癥狀改善，泡沫尿減少，證明辨證得當(dāng)，治療有效，故繼以前方增加黃芪、金櫻子、芡實(shí)用量，旨在加強(qiáng)益氣升陽(yáng)、補(bǔ)腎固精之功?？v觀全方，緊扣病機(jī)，用藥精當(dāng)，補(bǔ)虛與泄實(shí)并舉，故收效滿意。

5 小結(jié)

糖尿病腎病是目前臨床最常見的繼發(fā)性腎臟病，病程遷延漫長(zhǎng)，中醫(yī)對(duì)該病的治療具有重要的指導(dǎo)意義。安教授認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，而“腎絡(luò)瘀阻”為核心病機(jī)，貫穿疾病始終。辨治時(shí)主張辨證與辨期相結(jié)合，在治療中謹(jǐn)守不同時(shí)期病機(jī)特點(diǎn)，分期而治，補(bǔ)虛泄實(shí)，隨證加減，并將辛潤(rùn)通絡(luò)法巧用其中，療效顯著，可為臨床辨治該病提供參考。