呂 游，郭蔚瑩，王賀元，趙 雪，赫廣玉，孫 琳，李 卓

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科，吉林 長春130021)

近年來，素質(zhì)教育作為我國青少年教育的重要目標(biāo)，在臨床醫(yī)學(xué)教育中得到充分重視。臨床醫(yī)學(xué)教育將理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合，而臨床思維能力的培養(yǎng)是理論與實(shí)踐融合的紐帶，臨床思維能力建立的前提是系統(tǒng)性的自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)教育專業(yè)性強(qiáng)，學(xué)習(xí)內(nèi)容復(fù)雜，要求醫(yī)學(xué)生不僅要掌握課堂上的內(nèi)容，對于課后知識的復(fù)習(xí)及擴(kuò)展同樣重要。因此，分析目前醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的現(xiàn)狀，進(jìn)一步尋求改進(jìn)方法，對于推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐性、提升醫(yī)學(xué)教育的有效性十分重要。

1 醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的研究現(xiàn)狀

“自主學(xué)習(xí)”是以建構(gòu)主義為理論依據(jù)，學(xué)習(xí)者需要結(jié)合其自身實(shí)際確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，選擇恰當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)方法和學(xué)習(xí)技巧，合理監(jiān)控學(xué)習(xí)步驟，評估學(xué)習(xí)內(nèi)容，并且能夠?qū)W(xué)習(xí)過程進(jìn)行反思[1-2]。自主學(xué)習(xí)就是學(xué)習(xí)主體通過自己的努力，主動(dòng)積極地獲得知識和技能，并最終能夠終生學(xué)習(xí)[3]。在自主學(xué)習(xí)過程中，學(xué)習(xí)者是積極的參與者，而非被動(dòng)的接受者。黎莉等指出，推行自主學(xué)習(xí)的目的是從“教”到“學(xué)”教育理念的轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)了在當(dāng)代教育中醫(yī)學(xué)生具備自主學(xué)習(xí)能力的重要性[4]。查閱既往關(guān)于醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的文章不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)專業(yè)的特殊性造就了醫(yī)學(xué)生一定程度上的自學(xué)能力，但由于醫(yī)學(xué)專業(yè)課程繁重，學(xué)習(xí)過程需要不斷承上啟下、融會貫通，因此醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力缺乏系統(tǒng)性及持續(xù)性，需要學(xué)校、教師及家庭等多方面的協(xié)作，幫助醫(yī)學(xué)生建立完整的自主學(xué)習(xí)體系。

在對醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的研究中發(fā)現(xiàn)，影響自主學(xué)習(xí)的因素主要包括家庭、同學(xué)、教師、教育環(huán)境、學(xué)生自身這五個(gè)方面[5]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生缺乏自主學(xué)習(xí)意識的原因一方面是既往教育模式以考試為目的，由老師為主導(dǎo)，學(xué)生缺乏自主學(xué)習(xí)的機(jī)會及條件，因此無法養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的意識，難以建立起系統(tǒng)性的邏輯思維能力。另一方面原因是家庭過分關(guān)注，使得孩子缺乏自主學(xué)習(xí)能力[3]。針對北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的研究中發(fā)現(xiàn)，自主學(xué)習(xí)能力較高的學(xué)生具有以下特點(diǎn)：家庭經(jīng)濟(jì)狀況較好，自主學(xué)習(xí)時(shí)間較長，學(xué)習(xí)成績較好[6]。說明良好的家庭環(huán)境對于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力起到了一定的促進(jìn)作用。一項(xiàng)針對呼吸內(nèi)科學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生無論從理論成績還是臨床實(shí)踐能力均比對照組高，證明自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)能夠明顯提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量[7]。在對臨床實(shí)習(xí)階段醫(yī)學(xué)生的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)[8]，85.3%的學(xué)生認(rèn)為查房內(nèi)容對自主學(xué)習(xí)有影響，說明在臨床實(shí)踐過程中，帶教教師的帶教方式及授課內(nèi)容對于醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)影響較大。

不同方式的創(chuàng)新教學(xué)方法也為醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的建立提供了很好的途徑。平?jīng)鲠t(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校比較了傳統(tǒng)教學(xué)方法及TBL教學(xué)法的實(shí)施效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生自主研究能力較高，學(xué)生綜合成績突出，社會實(shí)踐能力顯著[9]。汪洋等對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實(shí)施自主-合作學(xué)習(xí)模式，同時(shí)建立相應(yīng)的評價(jià)機(jī)制。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自主-合作學(xué)習(xí)模式有利于提升醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的認(rèn)知和行為[10]?，F(xiàn)代信息技術(shù)的不斷涌現(xiàn)大大提升了學(xué)習(xí)的便捷性，使得學(xué)習(xí)不再受時(shí)間、空間的限制?，F(xiàn)代信息技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)中的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)展的網(wǎng)絡(luò)化，也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教學(xué)目標(biāo)的多樣化、教學(xué)內(nèi)容的信息化及教學(xué)方式的現(xiàn)代化[11]?；谠J(rèn)知的網(wǎng)絡(luò)自主學(xué)習(xí)平臺的構(gòu)建，學(xué)生可以結(jié)合自身情況，選擇適合自己的學(xué)習(xí)內(nèi)容及學(xué)習(xí)路徑，從而培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和創(chuàng)新性學(xué)習(xí)的能力，進(jìn)一步提升教學(xué)質(zhì)量和綜合素質(zhì)[12]?；谖⑿牌脚_的自主學(xué)習(xí)模式為學(xué)生提供了方便輕松的學(xué)習(xí)氛圍，“協(xié)和八”微信公眾號從興趣導(dǎo)向、協(xié)作導(dǎo)向、反思導(dǎo)向做出探索，取得了良好的教學(xué)效果[13]。

2 改進(jìn)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的舉措

2.1 自主學(xué)習(xí)意識的培養(yǎng)

自主學(xué)習(xí)意識的培養(yǎng)是當(dāng)代大學(xué)生素質(zhì)教育的重要開端，是培養(yǎng)未來精英醫(yī)生的關(guān)鍵步驟，是養(yǎng)成終生持續(xù)學(xué)習(xí)的需要。高校的學(xué)習(xí)環(huán)境對于學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識的建立及培養(yǎng)尤為重要，從中學(xué)到大學(xué)的轉(zhuǎn)折，是學(xué)生學(xué)習(xí)模式改變的重要階段，教師的職責(zé)從督促轉(zhuǎn)變成引導(dǎo)，如何引導(dǎo)學(xué)生建立自主學(xué)習(xí)的意識十分重要。

教師在課堂教學(xué)中應(yīng)該以學(xué)生為中心，充分發(fā)揮教師的引領(lǐng)作用，積極啟發(fā)學(xué)生思考，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)課堂的互動(dòng)性。根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容組成學(xué)習(xí)小組，課后鼓勵(lì)學(xué)生利用課外資源，如圖書館文獻(xiàn)期刊、電子資源、互聯(lián)網(wǎng)等進(jìn)行討論。在此過程中由教師引領(lǐng)學(xué)習(xí)方向，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考，逐步建立自主學(xué)習(xí)意識。由于醫(yī)學(xué)教育的特殊性，教師可以帶領(lǐng)學(xué)生盡早接觸臨床，通過臨床實(shí)踐的方式，提高學(xué)生對于醫(yī)學(xué)的興趣。從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變，不僅僅是身份的變化，更是責(zé)任與奉獻(xiàn)的開始?！叭纭苯逃砟罟膭?lì)醫(yī)學(xué)生盡早進(jìn)入醫(yī)生角色，有利于醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)及建立[2]。首先，本團(tuán)隊(duì)幫助吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科研究生完成從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生身份的轉(zhuǎn)換，為每一位進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生分配帶教教師，進(jìn)行一對一帶教。從接診病人開始，讓學(xué)生全程參與到診治過程中。在教師的指導(dǎo)下與患者及家屬進(jìn)行溝通，在溝通過程中逐漸掌握醫(yī)患溝通技巧，幫助學(xué)生從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生身份的轉(zhuǎn)換，增加醫(yī)學(xué)生對未來職業(yè)的榮譽(yù)感與責(zé)任感。其次，著重臨床思維的形成與建立、自主學(xué)習(xí)習(xí)慣的培養(yǎng)。1)糾正習(xí)慣性思維：在學(xué)生接診病人時(shí)，讓他們通過病史、查體、初步輔助檢查等結(jié)果，結(jié)合醫(yī)學(xué)理論知識，經(jīng)過自己的臨床思維后得出初步診斷，由教師進(jìn)行指導(dǎo)，避免在詢問病史時(shí)形成思維定式。2)逆向思維的培訓(xùn)：通過對典型病例的教學(xué)查房、疑難病例會診，培養(yǎng)學(xué)生綜合分析能力及逆向思維，從而提高診斷和鑒別診斷的能力。3)系統(tǒng)性思維的培養(yǎng)：每周進(jìn)行小講課，由科室具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師對內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病進(jìn)行講解，在小講課過程中引導(dǎo)學(xué)生提出臨床問題，并通過查閱資料、討論來解決問題，由教師幫助學(xué)生修正思維偏差，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中逐步建立系統(tǒng)性臨床思維。

2.2 明確自主學(xué)習(xí)目標(biāo)

確定自主學(xué)習(xí)目標(biāo)是學(xué)生在教學(xué)范圍內(nèi)，根據(jù)自身實(shí)際情況制定符合自身能力的自主學(xué)習(xí)內(nèi)容，根據(jù)自身的學(xué)習(xí)能力，制定合理的學(xué)習(xí)目標(biāo)、學(xué)習(xí)內(nèi)容及學(xué)習(xí)進(jìn)度。同時(shí)結(jié)合外部資源，酌情調(diào)整學(xué)習(xí)計(jì)劃。由于醫(yī)學(xué)教育模式的特殊性，對于自主學(xué)習(xí)目標(biāo)的確立，不應(yīng)該僅限于課堂教學(xué)范圍，應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)踐及自身學(xué)習(xí)能力適度擴(kuò)展學(xué)習(xí)目標(biāo)。教師應(yīng)因材施教，根據(jù)不同專業(yè)、不同能力的學(xué)生設(shè)計(jì)個(gè)性化的教學(xué)模式，并幫助學(xué)生及時(shí)調(diào)整學(xué)習(xí)目標(biāo)。

2.3 確定自主學(xué)習(xí)內(nèi)容及方法

自主學(xué)習(xí)內(nèi)容及方法的制定，要因人而異，并且根據(jù)實(shí)際學(xué)習(xí)進(jìn)度及學(xué)習(xí)效果及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。自主學(xué)習(xí)計(jì)劃的長期執(zhí)行，需要醫(yī)學(xué)生保持強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)熱情以及持之以恒的學(xué)習(xí)耐力。醫(yī)學(xué)生自主制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，要與自身的實(shí)際特點(diǎn)相結(jié)合，不能急于求成、一蹴而就。首先，根據(jù)自身能力制定短期學(xué)習(xí)目標(biāo)，可以以吸收及強(qiáng)化課堂學(xué)習(xí)內(nèi)容為第一個(gè)短期目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上，逐漸調(diào)整長期學(xué)習(xí)計(jì)劃。其次，合理制定學(xué)習(xí)內(nèi)容，應(yīng)遵循教學(xué)大綱及同步的教學(xué)計(jì)劃，以課堂學(xué)習(xí)內(nèi)容為基礎(chǔ)，進(jìn)一步擴(kuò)展及延伸，制定自己能夠獨(dú)立完成的學(xué)習(xí)內(nèi)容。第三，靈活掌握學(xué)習(xí)方法。自主學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)方法可以有多種多樣的形式，包括借助課外圖書、文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)平臺、視頻教學(xué)等。學(xué)生應(yīng)該選擇有利于自己依從性的學(xué)習(xí)方法，有助于提高自主學(xué)習(xí)興趣及堅(jiān)持長期自主學(xué)習(xí)。

吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科研究生采取精英培養(yǎng)模式，使他們在學(xué)習(xí)過程中逐步養(yǎng)成“觀察-分析-解決”問題的能力，從而培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力。每周進(jìn)行教學(xué)查房及疑難病例會診，由學(xué)生提前準(zhǔn)備病例匯報(bào)，準(zhǔn)備過程是自主學(xué)習(xí)及臨床思維的整合過程，由教師把關(guān)及指導(dǎo)，在實(shí)踐中逐步提升學(xué)生的臨床思維能力。每2周進(jìn)行Journal Club活動(dòng)，學(xué)生提前進(jìn)行英文文獻(xiàn)查閱及精讀，在準(zhǔn)備過程中進(jìn)行基礎(chǔ)知識與臨床思維的整合，并以講課的形式展現(xiàn)，在提升自主學(xué)習(xí)能力的同時(shí)也提高了語言表達(dá)能力。經(jīng)過培訓(xùn)的學(xué)生，更加容易接受新的挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)行為規(guī)范、人文關(guān)懷意識較強(qiáng)，在面對臨床問題時(shí)邏輯思維更加清晰，有主動(dòng)解決問題的能力。同時(shí)，科研能力得到較大提升，能夠主動(dòng)進(jìn)行工作總結(jié)以及文章的撰寫及發(fā)表。

2.4 改進(jìn)及評估自主學(xué)習(xí)效果

自我評估是指醫(yī)學(xué)生主動(dòng)、定期地對上一階段自主學(xué)習(xí)過程進(jìn)行總結(jié)與評價(jià)。當(dāng)一個(gè)階段學(xué)習(xí)任務(wù)結(jié)束后，學(xué)生根據(jù)已經(jīng)完成的學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)習(xí)效果等進(jìn)行總結(jié)與評價(jià)，綜合分析已經(jīng)完成內(nèi)容及未完成內(nèi)容，并進(jìn)行學(xué)習(xí)計(jì)劃的調(diào)整，優(yōu)化自主學(xué)習(xí)內(nèi)容，有利于提升下一階段的自主學(xué)習(xí)計(jì)劃。通過上述措施加強(qiáng)對內(nèi)分泌代謝科研究生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，轉(zhuǎn)變單一臨床型人才的培養(yǎng)模式，實(shí)現(xiàn)“考試型”學(xué)生向“應(yīng)用型”學(xué)生的轉(zhuǎn)化。

3 結(jié)語

綜上所述，醫(yī)學(xué)是理論與實(shí)踐相互融合的學(xué)科，醫(yī)學(xué)高等教育要求醫(yī)學(xué)生應(yīng)盡早掌握自主學(xué)習(xí)乃至終生學(xué)習(xí)的能力。建立自主學(xué)習(xí)意識、提升臨床思維能力，是醫(yī)學(xué)素質(zhì)教育的核心內(nèi)容。