康學利（天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,天津 300451）

燒傷創(chuàng)面感染的臨床病癥表現(xiàn)比較明顯，感染者的創(chuàng)面組織會滲透出黏性分泌物，創(chuàng)面組織局部血液微循環(huán)受到抑制，導致皮膚和肌肉組織出現(xiàn)出血性壞死并引起嚴重的炎癥反應(yīng)。部分燒傷創(chuàng)面感染的患者會出現(xiàn)持續(xù)高熱不退、精神萎靡或者精神亢奮、呼吸困難等現(xiàn)象，嚴重者還會引發(fā)膿毒性休克，進而造成患者血壓降低、多臟器功能性衰竭，甚至是出現(xiàn)多種并發(fā)癥，最終導致患者死亡。燒傷創(chuàng)面感染可以通過血常規(guī)、血液生化以及細菌培養(yǎng)等實驗室檢查方式進行確診，一旦確認患者出現(xiàn)了燒傷創(chuàng)面感染問題，應(yīng)當立即對創(chuàng)面進行有效治療，比如，抗生素治療法。因此，如何做好抗生素種類選擇，避免患者出現(xiàn)病原菌耐藥性問題是保證燒傷創(chuàng)面感染治療針對性和有效性的關(guān)鍵所在，醫(yī)務(wù)人員必須要根據(jù)燒傷創(chuàng)面感染常見致病菌及其耐藥性機制，做到科學合理選擇抗生素藥物。

1 燒傷創(chuàng)面感染原因與診斷

對于燒傷患者出現(xiàn)的感染情況來說，創(chuàng)面感染是最為常見的感染因素，在所有燒傷感染類型中的出現(xiàn)幾率最高。燒傷創(chuàng)面感染主要是由于患者燒傷部位的皮膚與肌肉組織失去了原有保護功能，此時如果細菌侵襲燒傷創(chuàng)面，就會在創(chuàng)面部位大量繁殖細菌，進而出現(xiàn)燒傷創(chuàng)面感染問題[1]。如果感染部位只是停留在淺表層皮膚肌肉組織，則通常不會對患者造成較為嚴重的安全威脅，一旦感染部位發(fā)生在深層的肌肉組織、神經(jīng)組織，就會導致病菌侵入神經(jīng)系統(tǒng)或者血液系統(tǒng)，隨即導致患者出現(xiàn)高燒不退、休克、膿毒癥、臟器衰竭等嚴重病癥，最終造成患者的臨床死亡[2]。

目前針對燒傷創(chuàng)面感染的臨床診斷技術(shù)豐富，可以通過血常規(guī)或者大生化檢測，確認患者血液中的白細胞計數(shù)水平，并以此作為判斷患者是否存在燒傷創(chuàng)面感染情況。也可以通過血液生化對患者的肝功能、腎功能進行檢測，進一步確認患者當前的病情情況。除此之外，還可以根據(jù)對患者感染組織、燒傷創(chuàng)面滲出液進行實驗室病菌檢測，進而準確判斷患者受到了哪種致病菌感染[3]。

2 燒傷創(chuàng)面感染常見菌種及其耐藥性分析

2.1 銅綠假單胞菌 該致病菌是燒傷創(chuàng)面感染中比較常見的病原菌之一，從臨床醫(yī)學的實際診治案例來看，銅綠假單胞菌的檢出率高居前兩位[4]。銅綠假單胞菌會迅速破壞人體組織器官，嚴重者會導致患者身體免疫系統(tǒng)出現(xiàn)障礙，甚至有可能造成內(nèi)部臟器的功能性病變[5]。銅綠假單胞菌會產(chǎn)生超光譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL），ESBL的耐藥性和復(fù)雜性都比較突出，能夠?qū)股氐挠H和力產(chǎn)生不利影響，進而導致抗生素的作用下降，尤其對于青霉素類抗生素、頭孢類抗生素、β-內(nèi)酰胺類抗生素起到抑制效果。再加上銅綠假單胞菌本身具有極強的耐藥性，進而會在臨床上導致患者在治療過程中出現(xiàn)耐藥性，極易引起燒傷創(chuàng)面感染患者出現(xiàn)咳喘、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征，最終導致患者臨床死亡[6]。近幾年，銅綠假單胞菌的耐藥性呈現(xiàn)逐漸上升趨勢，有大量臨床病癥和實驗研究表明，銅綠假單胞菌的耐藥性問題極為嚴重，絕大多數(shù)的超光譜β-內(nèi)酰胺酶會對阿米克星、左氧氟沙星、慶大霉素等抗生素類藥物產(chǎn)生耐藥性。如果在治療過程中患者出現(xiàn)了超光譜β-內(nèi)酰胺酶，則需要避免菌株的進一步傳播，立即停止使用頭孢類抗生素，轉(zhuǎn)而使用碳青霉烯類抗生素類藥物[7]。有研究人員發(fā)現(xiàn)，盡早對燒傷創(chuàng)面感染者使用阿奇霉素，有助于降低患者感染此類病菌的可能性[8]。

2.2 金黃色葡萄球菌 金黃色葡萄球菌屬于強致病菌，會對目前臨床治療燒傷創(chuàng)面感染的抗生素類藥物起到明顯的抑制作用，患者往往會在出現(xiàn)感染情況的同時，出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等情況，大便以水樣便為主且伴有臭味，非常容易導致患者出現(xiàn)脫水征兆，嚴重者會引發(fā)脫水性休克[9]。與銅綠假單胞菌相同，金黃色葡萄球菌是燒傷創(chuàng)面感染中比較常見的致病細菌，檢出率與其他燒傷創(chuàng)面病原菌相比明顯較高，對于青霉素有著極強的耐藥性[10]。金黃色葡萄球菌的種類較多，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出比例較高，在臨床上可以達到七成左右，這種致病菌對于β-內(nèi)酰胺類抗生素有著極高的耐藥性，給燒傷創(chuàng)面感染治療帶來較大負面影響，同時，該病菌也是導致燒傷創(chuàng)面感染率持續(xù)升高，且燒傷創(chuàng)面感染患者的抗生素有效性持續(xù)降低的主要因素。再加上抗生素類藥物的廣泛使用，導致金黃色葡萄球菌的耐藥性不斷增加，也在很大程度上提升了金黃色葡萄球菌的耐藥速度[11]。

2.3 鮑曼不動桿菌 鮑曼不動桿菌屬于醫(yī)院中比較常見的致病菌，極易引起菌血癥、敗血癥等情況，會延緩燒傷患者的創(chuàng)面恢復(fù)速度。鮑曼不動桿菌的感染途徑較廣，而燒傷造成的感染是導致鮑曼不動桿菌引發(fā)燒傷創(chuàng)面感染的重要因素。鮑曼不動桿菌具有多重耐藥性，有大量臨床實驗研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌對于第三、四代頭孢類藥物的耐藥率已經(jīng)達到70%-90%，而對于阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星等抗生素類藥物的耐藥性甚至明顯高于90%[12]。導致鮑曼不動桿菌耐藥性大幅度升高的因素較多，比如，多重藥物主動外排泵、耐藥基因、β-內(nèi)酰胺酶等，在多種因素共同影響下，鮑曼不動桿菌的耐藥性始終居高不下。目前臨床醫(yī)學上有明顯鮑曼不動桿菌抗菌作用的藥物種類較多，可選性較高，比如，β-內(nèi)酰胺酶/舒巴坦復(fù)合制劑、碳青霉素、四環(huán)素等抗生素藥物。但由于碳青霉素等抗生素類藥物的廣泛應(yīng)用，導致鮑曼不動桿菌耐藥性也有了明顯提升[13]。

3 燒傷創(chuàng)面感染防治

3.1 做好創(chuàng)面的清創(chuàng)工作 要想最大限度地降低燒傷患者的創(chuàng)面感染幾率，必須要加強對患者創(chuàng)面的清創(chuàng)管理，清創(chuàng)工作可以說是避免燒傷創(chuàng)面感染的基礎(chǔ)治療內(nèi)容。從多數(shù)燒傷創(chuàng)面感染的臨床實際案例來看，如果患者的燒傷面積較大、燒傷深度較深，則越容易受到致病菌的侵襲，再加上部分抗生素藥物的實際作用未能達到預(yù)期目標，進而引發(fā)創(chuàng)面感染。因此，在燒傷創(chuàng)面臨床處理中，醫(yī)護人員必須嚴格按照操作規(guī)程對創(chuàng)面進行清創(chuàng)處理。盡快清除掉已經(jīng)壞死的皮膚組織、肌肉組織，考慮采取皮膚移植的方式封閉創(chuàng)面，進而達到降低燒傷創(chuàng)面感染幾率的目的。在燒傷患者入院后，應(yīng)當盡早對其進行細胞組織激活處理，從而提高創(chuàng)面區(qū)域細胞繁殖能力[14]。此外，目前臨床上針對燒傷創(chuàng)面感染防治體系中，也會采取銀離子敷膜治療法，也能夠比較好地起到防感染目的。銀離子外用制劑能夠較好應(yīng)對治療燒傷創(chuàng)面感染相關(guān)抗生素耐藥性問題，可以抑制導致創(chuàng)面感染細菌生物膜的生成。當含有銀離子的外用制劑處于弱酸性條件下，其燒傷創(chuàng)面抗感染能力會明顯提升[15]。

3.2 合理使用抗生素類藥物 一直以來，燒傷創(chuàng)面感染防治中，普遍存在抗生素失效問題，這主要是由于長期存在的不合理使用抗生素行為，導致引起燒傷創(chuàng)面感染的細菌株已經(jīng)對抗生物藥物產(chǎn)生了耐藥性，這些菌株可以在抗生素藥物的作用下保持比較高的活力和侵襲力[16]。我國臨床醫(yī)學上濫用抗生素的現(xiàn)象比較多見，即便小型燒傷創(chuàng)面也會使用大量抗生素藥物，而且在患者出現(xiàn)發(fā)熱情況時，也會將抗生素藥物作為退燒藥使用。部分醫(yī)務(wù)人員在尚未確認哪種細菌導致患者燒傷創(chuàng)面發(fā)生感染時，就使用了大量抗生素類藥物，導致細菌的耐藥性大幅度增強，這些因素都會對燒傷創(chuàng)面感染防治產(chǎn)生不利影響[17]。

為了確保臨床治療有效性，避免出現(xiàn)燒傷面積感染問題，必須要做好燒傷創(chuàng)面感染防治的抗生素藥物選擇工作。醫(yī)務(wù)人員不允許私自使用抗生素，而且還需要根據(jù)患者的血常規(guī)、生化檢查、實驗室檢查結(jié)果等方面的數(shù)據(jù)信息，確定患者燒傷創(chuàng)面感染的細菌種類，進而采用更加科學合理的抗生素藥物。比如，針對燒傷創(chuàng)面感染中的鮑曼不動桿菌，可以考慮采取碳青霉素（亞胺培南和美羅培南）聯(lián)合β-內(nèi)酰胺抑制劑（舒巴坦）、四環(huán)素（米諾環(huán)素和強力霉素）和糖基環(huán)素（替加環(huán)素）、多粘菌素（Colistin和多粘菌素B）和治療組合（利福平和替考拉寧）等治療[18]。

醫(yī)務(wù)人員必須合理使用抗生素，盡量降低燒傷創(chuàng)面感染細菌耐藥性速度，避免現(xiàn)有抗生素受到細菌耐藥性問題影響。在使用抗生素治療燒傷創(chuàng)面感染前，必須做好患者燒傷創(chuàng)面的清創(chuàng)管理，這樣才能大幅度提升抗生素的實際作用。醫(yī)務(wù)人員需要在實驗室細菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，再選擇使用何種抗生素類藥物或者聯(lián)合用藥方案。如果患者的燒傷創(chuàng)面比較嚴重，急需抗生素類藥物進行治療，則可以在等待實驗室細菌培養(yǎng)結(jié)果過程中，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血液檢查結(jié)果以及病區(qū)流行細菌毒株種類進行抗生素的選擇。如果患者已經(jīng)出現(xiàn)了部分抗生素藥物耐藥性問題，則可以選擇長時間未用的抗生素類藥物對燒傷創(chuàng)面感染問題進行處理。此外，醫(yī)務(wù)人員還需要合理把握抗生素的使用時機，如果患者需要進行植皮手術(shù)，則要在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后給予抗生素藥物進行治療，進而降低患者創(chuàng)面感染幾率。

3.3 開展綜合治療，提高機體免疫力 要想預(yù)防燒傷創(chuàng)面感染，必須要提高燒傷患者的機體免疫力，保證患者體內(nèi)營養(yǎng)充足，酸堿平衡，靜脈血壓和動脈血壓保持在合理范圍內(nèi)。醫(yī)務(wù)人員需要通過全身綜合治療的方式，降低全身炎癥反應(yīng)幾率，避免出現(xiàn)臟器衰竭或者功能性障礙。而且還需要通過全身綜合治療的方式，清除掉燒傷創(chuàng)面以及患者體內(nèi)的炎癥介質(zhì)。如果患者燒傷創(chuàng)面感染致病菌屬于銅綠假單胞菌，則可以考慮應(yīng)用抗菌肽聯(lián)合環(huán)丙沙星治療，進而避免患者的免疫功能出現(xiàn)障礙[19]。

3.4 做好臨床護理以及病房衛(wèi)生 對于燒傷創(chuàng)面感染患者來說，無論是營養(yǎng)液輸送還是治療藥物輸入，都需要采取介入手段。但如果在靜脈留置等操作過程中，一旦出現(xiàn)操作不規(guī)范或者導管等材料存在細菌等污染源，就會導致患者的燒傷創(chuàng)面出現(xiàn)感染，進而引起高熱、休克甚至膿毒癥等嚴重臨床反應(yīng)。因此，在針對燒傷創(chuàng)面患者進行留置物放置操作時，必須確保在無菌環(huán)境下，避免細菌被帶入患者燒傷創(chuàng)傷面或者進入到血液系統(tǒng)。留置物應(yīng)當用醫(yī)用紗布進行保護處理，避免出現(xiàn)感染問題。留置物的時間不宜過長，尤其是靜脈留置物應(yīng)當按時更換，避免患者的燒傷創(chuàng)面出現(xiàn)感染。此外，燒傷科病房區(qū)域應(yīng)當采取無菌化管理，不允許無關(guān)人員進入到病房，更要保證病房內(nèi)沒有容易引起燒傷創(chuàng)面感染的細菌毒株。

3.5 藍光技術(shù)、抗菌肽技術(shù)以及胰島素技術(shù) 藍光技術(shù)比較好地應(yīng)對了燒傷創(chuàng)面感染防治中存在的抗生素耐藥性問題，屬于比較新穎的防治手段。藍光技術(shù)與燒傷創(chuàng)面感染傳統(tǒng)防治技術(shù)相比，能夠?qū)齻麆?chuàng)面存在的細菌膜進行殺菌處理，而且所有燒傷創(chuàng)面感染的致病菌都不會對藍光產(chǎn)生抵抗性，因此不存在耐藥性問題。藍光技術(shù)能夠做到點對點治療，也就是說，患者哪里存在燒傷創(chuàng)面感染問題，就可以采用藍光技術(shù)對其進行治療，不會對其他未感染部位組織產(chǎn)生影響，創(chuàng)面感染防治針對性和安全性更高。藍光技術(shù)對于甲氧西林耐藥金黃葡萄球菌（MRSA）、銅綠假單胞菌等細菌有著比較強的殺菌效果，進而達到防治燒傷創(chuàng)面感染的基本目標。

抗菌肽技術(shù)能夠促進燒傷創(chuàng)面的修復(fù)與愈合，降低燒傷創(chuàng)面感染對傷口修復(fù)愈合帶來的不利影響。在燒傷創(chuàng)面感染中，銅綠假單胞菌以及金黃色葡萄球菌都是非常常見的致病細菌，而抗菌肽技術(shù)可以在燒傷創(chuàng)面上形成有機保護膜，進而降低細菌毒株的活性，避免創(chuàng)面感染而導致創(chuàng)面愈合速度降低。此外，抗菌肽技術(shù)還可以比較好地抑制炎癥反應(yīng)，加強對燒傷創(chuàng)面的治療效果。

胰島素技術(shù)在燒傷創(chuàng)面感染防治中同樣有著突出作用和效果，不僅治療成本低、操作簡便，而且創(chuàng)面感染防治效果較為理想。在使用胰島素修復(fù)和治療創(chuàng)傷面之前，需要使用雙氧水和生理鹽水對其進行消毒殺菌處理，清除燒傷創(chuàng)面存在的膿性物質(zhì)，然后再將胰島素與生理鹽水進行混合并使用醫(yī)用紗布浸潤，隨后覆蓋在燒傷創(chuàng)面處。胰島素能夠促進燒傷創(chuàng)面組織的新陳代謝，提高燒傷創(chuàng)面組織的營養(yǎng)水平，還能使創(chuàng)面組織表面形成弱酸保護膜，這樣能夠防治創(chuàng)面出現(xiàn)細菌感染。此外，胰島素還可以促進創(chuàng)面組織蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白質(zhì)的分解，在燒傷創(chuàng)面組織形成保護膜，有助于創(chuàng)面組織恢復(fù)生長[19]。

4 討論

對于細菌的繁殖與生長來說，燒傷創(chuàng)面是其絕佳的“繁育場所”，極易導致患者燒傷創(chuàng)面發(fā)生感染，進而給患者身體造成較大負面影響，嚴重者會導致燒傷患者的臨床死亡。做好燒傷創(chuàng)面感染防治工作，能夠顯著降低燒傷患者出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性，也可以大幅度降低病死率。針對燒傷創(chuàng)面感染抗生素藥物選擇難的現(xiàn)實問題，需要在臨床上將抗生素的創(chuàng)面感染防治與血液檢查以及實驗室細菌培養(yǎng)實驗相結(jié)合，在確認引起創(chuàng)面感染細菌種類之后，再選擇合適的抗生素藥物，進而提高燒傷創(chuàng)面感染防治效果。此外，還需要根據(jù)患者的臨床病癥情況，選擇合適的燒傷創(chuàng)面感染治療技術(shù)，比如，胰島素技術(shù)、藍光技術(shù)等，使其與抗生素治療形成合力，進而提高燒傷患者的預(yù)后效果，大幅度降低燒傷患者的創(chuàng)面感染率。