王燕慧 郭潔 劉小靜

·臨床論著·

心理沙盤游戲?qū)ο忍煨源诫窳颜涡迯?fù)術(shù)患兒自我接納水平、社交行為及個(gè)性發(fā)展傾向的影響

王燕慧*1郭潔2劉小靜2

（1. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 靜脈用藥調(diào)配中心，河南 鄭州 450000；2. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科，河南 鄭州 450000）

分析心理沙盤游戲在先天性唇腭裂整形修復(fù)術(shù)患兒中的應(yīng)用價(jià)值。選取我科99例先天性唇腭裂整形修復(fù)術(shù)患兒按照抽簽的方式分為兩組，對(duì)照組49例給予實(shí)施常規(guī)心理疏導(dǎo)，觀察組50例給予心理沙盤游戲，對(duì)比兩組患兒自我接納水平、社交行為、個(gè)性發(fā)展傾向。干預(yù)后，觀察組E量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組；觀察組 N 量表、社交回避及苦惱量表（Social avoidance and distress，SAD）回避及焦慮評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組P量表、L量表評(píng)分干預(yù)前后無(wú)明顯變化，干預(yù)后兩組患兒自我評(píng)價(jià)、自我接納評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。心理沙盤游戲?qū)ο忍煨源诫窳颜涡迯?fù)術(shù)患兒治療效果好，可改善患兒情緒及外傾性，提高患兒社交行為，但對(duì)于神經(jīng)質(zhì)、掩飾傾向及自我接納水平的改善效果并不突出。

常規(guī)心理疏導(dǎo)；心理沙盤游戲；先天性唇腭裂整形修復(fù)術(shù)

研究發(fā)現(xiàn)，大部分唇腭裂患兒由于存在頜面部的畸形及語(yǔ)言問(wèn)題，以至于嚴(yán)重影響他們的心理活動(dòng)[1]。若不及時(shí)矯治就會(huì)不同程度的影響患者個(gè)性及行為的發(fā)展。以往臨床研究多側(cè)重于唇腭裂患者的手術(shù)治療、顱頜面形態(tài)、語(yǔ)音康復(fù)方面，隨著唇腭裂整形修復(fù)術(shù)治療理論的提出并在臨床上不斷推廣實(shí)施，這類患者的個(gè)性心理及社會(huì)問(wèn)題應(yīng)得到足夠重視[2]。階梯式心理沙盤游戲是由箱庭游戲與教育相結(jié)合手段，是對(duì)自己內(nèi)心世界探索和表達(dá)的過(guò)程，能專注引導(dǎo)雙方進(jìn)入心理世界。目前已有研究將心理沙盤游戲干預(yù)應(yīng)用于自閉癥患者的，具有顯著效果[3]，但心理沙盤游戲?qū)ο忍煨源诫窳研Ч芯枯^少，本研究將對(duì)先天性唇腭裂整形修復(fù)術(shù)患兒應(yīng)用心理沙盤游戲?qū)ψ晕医蛹{水平、社交行為及個(gè)性發(fā)展傾向的影響進(jìn)行分析。旨在為該類患兒優(yōu)質(zhì)干預(yù)的開展提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2018年1月至2020年12月期間99例先天性唇腭裂整形修復(fù)術(shù)患兒根據(jù)抽簽的方式分為兩組。對(duì)照組49例，男25例，女24例；年齡4～10(7.78±1.21)歲；畸形部位：左側(cè)唇腭裂25例，右側(cè)唇腭裂24例。觀察組50例，男25例，女25例；年齡4～10(7.49±1.35)歲；畸形部位：左側(cè)唇腭裂25例，右側(cè)唇腭裂25例。兩組患者在病程、性別等方面經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間可比（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合唇腭裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患兒家屬簽訂知情權(quán)書。排除標(biāo)準(zhǔn)：廣泛性發(fā)育障礙。配合度較差的患者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 方案

對(duì)照組49例給予實(shí)施常規(guī)心理疏導(dǎo)，術(shù)前與患兒建立良好的關(guān)系，并為其制定適合的干預(yù)計(jì)劃，通過(guò)圖畫、影像、講故事等易接受形式對(duì)患兒進(jìn)行健康宣教，并為患兒講解手術(shù)過(guò)程中的配合方法，減少其恐懼感，使患兒積極配合手術(shù)治療，術(shù)后對(duì)患兒采取鼓勵(lì)的方式，不強(qiáng)求患兒交流，待其愿意交流后，對(duì)患兒進(jìn)行開導(dǎo)，并鼓勵(lì)患兒直面裂口帶來(lái)的面部美觀破壞。出院后定期進(jìn)行隨訪，時(shí)刻觀察患兒的情緒變化。每周進(jìn)行3次，每次60 min。

觀察組50例給予心理沙盤游戲，①由康復(fù)醫(yī)師引導(dǎo)正常兒童與患兒之間相互介紹，如果患兒拒絕或抗拒，則不強(qiáng)求。②由1名患兒和2名社交正常兒童共同完成箱庭游戲；康復(fù)醫(yī)師介紹游戲規(guī)則；患兒和正常兒童根據(jù)玩具及箱庭地形建構(gòu)沙世界，父母及康復(fù)醫(yī)師采取靜默的態(tài)度見(jiàn)證患兒創(chuàng)造作品。③由康復(fù)醫(yī)師與患兒共同探討作品的故事情節(jié)，要求患兒對(duì)大家分享故事情節(jié)，患兒抗拒則不強(qiáng)求。④康復(fù)醫(yī)師做些總結(jié)，并布置家庭作業(yè)，要求患兒與父母共同完成箱庭游戲，并和家人分享作用故事。一次60 min，每周一次。

兩組患者均持續(xù)干預(yù)4個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我接納水平

通過(guò)采用自我接納問(wèn)卷（Self acceptance questionnaire，SAQ）檢驗(yàn)兩組患兒干預(yù)前后的自我接納水平，其中包括自我接納及自我評(píng)價(jià)兩個(gè)方面，分越高患者的自我接納程度越高。

1.3.2 社交行為

采用社交回避及苦惱量表（Social avoidance and distress，SAD）對(duì)兩組患兒干預(yù)前后的社交行為評(píng)分，共28個(gè)條目,每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分法1～5分進(jìn)行評(píng)估，分為社交回避和社交焦慮2個(gè)維度，每個(gè)維度有14個(gè)條目，得分越高越嚴(yán)重。

1.3.3 個(gè)性發(fā)展傾向

采用艾森克個(gè)性問(wèn)卷（Eysenck personality questionnaire，EPQ）對(duì)患兒干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)估。其中E量表主要測(cè)量受試者內(nèi)向性格維度；N量表測(cè)量情緒的穩(wěn)定性；P量表測(cè)量潛在的精神特質(zhì)；L量表測(cè)量受試者的掩飾程度，亦可反映測(cè)試是否有效。得分越高說(shuō)明情緒不穩(wěn)定、越外向、越精神病性及神經(jīng)質(zhì)。

1.3.4 治療依從性

由責(zé)任護(hù)士評(píng)估患兒不依從、一般依從、依從3個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 自我接納水平

干預(yù)前相比，兩組患兒的自我評(píng)價(jià)、自我接納評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后，兩組間也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組患兒干預(yù)前后的自我接納水平（±SD，分）

2.2 社交行為

干預(yù)后，觀察組社交回避及SAD回避及焦慮評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 個(gè)性發(fā)展傾向

干預(yù)后，觀察組E量表評(píng)分及N量表評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05）；兩組患者P量表、L量表評(píng)分干預(yù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組間相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；見(jiàn)表3。

2.4 治療依從性

對(duì)照組不依從6例，一般依從20例，依從23例；觀察組不依從1例，一般依從16例，依從33例；兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 對(duì)比兩組患兒干預(yù)前后的SAD回避及焦慮評(píng)分（±SD，分）

注:與治療前相比，aP＜0.05；與對(duì)照組對(duì)比，1P＜0.05。

表3 對(duì)比兩組患兒干預(yù)前后的EPQ問(wèn)卷評(píng)分（±SD，分）

注:與治療前相比，△P＜0.05；與對(duì)照組對(duì)比，1P＜0.05。

3 討論

唇腭裂不僅嚴(yán)重影響患者顏面部形態(tài)外觀，還直接影響患者的身心發(fā)育與語(yǔ)音功能，影響患者的學(xué)習(xí)、社交、自我認(rèn)同等，在患者和家屬心理上造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，使患兒產(chǎn)生嚴(yán)重的心理和行為障礙[5]。通過(guò)整形修復(fù)術(shù)能夠改善患者的外觀，但患兒年齡較小，認(rèn)知能力差，術(shù)后易產(chǎn)生緊張、焦躁等應(yīng)激反應(yīng)，給臨床后續(xù)的干預(yù)帶來(lái)極大的困難，為此臨床通過(guò)對(duì)患兒進(jìn)行心理干預(yù)，使患兒情緒得到緩解，便于后續(xù)干預(yù)手段的執(zhí)行[6]。然患兒天性愛(ài)動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)易影響創(chuàng)口預(yù)后，嚴(yán)重者會(huì)引起創(chuàng)口的感染，既影響康復(fù)后的美觀，又易產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，危及患兒安全。心理沙盤游戲既滿足患兒愛(ài)玩的天性，又限制患兒活動(dòng)量，從而減少創(chuàng)口感染的機(jī)率，促使后續(xù)治療的順利進(jìn)行，縮短患兒治療時(shí)間。

臨床研究顯示，干預(yù)后兩組患者自我接納水平總分及各因子分均得到顯著提升，但觀察組自我接納水平總分及各因子分與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示心理沙盤游戲和心理干預(yù)均能夠提高患者自我接納水平?？赡苁腔純狠^小，尚未形成自我認(rèn)知，任何干預(yù)都能夠起到很大效果。心理干預(yù)和心理沙盤游戲干預(yù)，都是由患兒建立自己內(nèi)心的世界，使醫(yī)護(hù)工作者看到患兒的情緒、情感及內(nèi)心世界的欲望與渴求，能夠更好的根據(jù)患兒心理干預(yù)，提高患兒自我接納水平[7]。

有研究顯示，唇腭裂患者不良的自我形象和較低的自我概念導(dǎo)致學(xué)習(xí)能力、社會(huì)能力下降及不良適應(yīng)行為的產(chǎn)生，致使眾多患者即使通過(guò)整形修復(fù)手術(shù)改善癥狀也無(wú)法改善患兒對(duì)社交的恐懼[8]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組SAD回避及焦慮評(píng)分低于對(duì)照組。心理干預(yù)由專業(yè)的干預(yù)人員與患兒經(jīng)常性交流，建立良好的關(guān)系，觀察患兒發(fā)育的階段特點(diǎn)，并培養(yǎng)患兒正確的價(jià)值觀，引導(dǎo)患兒認(rèn)識(shí)社會(huì)到融入社會(huì)再到適應(yīng)社會(huì)，提高患兒認(rèn)知，促使其敢于面對(duì)，從而改善孤僻癥狀。但心理干預(yù)太過(guò)理想化，其中實(shí)施中易受多種因素的感染，造成干預(yù)效果大打折扣，且一味培養(yǎng)患兒價(jià)值觀而不顧患兒內(nèi)心的想法，會(huì)引起患兒的抗拒及厭煩。心理沙盤游戲由患兒通過(guò)富有創(chuàng)意的意象擺放沙箱內(nèi)玩具，反映患兒內(nèi)心世界，可使康復(fù)醫(yī)師繞開患兒抗拒現(xiàn)象，明確其心理狀態(tài)，并加以引導(dǎo)，從而培養(yǎng)患兒自信心與人格并提高發(fā)展想象力和創(chuàng)造力，同時(shí)心理沙盤游戲由淺入深的讓患兒接受社會(huì)交往技巧，并快速建立思維方式，從而提高患兒的社交能力[9]。

個(gè)性發(fā)展傾向是推動(dòng)人進(jìn)行活動(dòng)的動(dòng)力系統(tǒng)；臨床通過(guò)EPQ問(wèn)卷監(jiān)測(cè)患兒人格的發(fā)展，為后續(xù)臨床提供檢測(cè)手段；其中E量表用于檢測(cè)患兒的內(nèi)傾-外傾性，N量表用于檢測(cè)患兒情緒性，P量表用于檢測(cè)患兒的精神質(zhì)，L量表用于檢測(cè)患兒的掩飾性。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組E量表評(píng)分明顯低于對(duì)照組；觀察組 N 量表評(píng)分明顯低于對(duì)照組；兩組患者P量表、L量表評(píng)分相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苁腔純耗挲g較小，其內(nèi)心想法未成熟，因此干預(yù)前后患兒不會(huì)有精神質(zhì)及掩飾傾向。心理干預(yù)通過(guò)引導(dǎo)患兒人格正確發(fā)展，并給予其相應(yīng)鼓勵(lì)，增加患兒自信心，從而幫助患兒提高社交能力，改善患兒的認(rèn)知及態(tài)度。但心理干預(yù)手段仍然存在將患兒與外部世界孤立起來(lái)，缺乏與正常兒童交流，易使患兒產(chǎn)生自我的人格，不利于患兒后續(xù)的成長(zhǎng)[10]。本結(jié)果顯示，觀察組治療依從性高于對(duì)照組有顯著性差異，心理沙盤游戲由箱庭游戲與教育相融合，通過(guò)與同齡正常兒童相互交流，與正常兒童建立同理心，增加患兒依從性，易于打開內(nèi)心，同時(shí)將患兒與正常兒童意向同至于同一箱庭中，并建立共同游戲規(guī)則及生活場(chǎng)景，解決建立游戲中產(chǎn)生的問(wèn)題，從而培養(yǎng)患兒獨(dú)立的性格，利于患兒個(gè)性發(fā)展傾向。

綜上所述，心理沙盤游戲?qū)ο忍煨源诫窳颜涡迯?fù)術(shù)患兒干預(yù)效果好，通過(guò)箱庭游戲反應(yīng)患兒的心理狀況，利于醫(yī)護(hù)工作干預(yù)，促使患兒自我接納水平及社交行為提高，有助患兒個(gè)性發(fā)展傾向；但本實(shí)驗(yàn)受時(shí)間及人數(shù)限制使實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在一定偏移，今后實(shí)驗(yàn)需改進(jìn)，進(jìn)一步探討心理沙盤游戲?qū)ο忍煨源诫窳颜涡迯?fù)術(shù)的干預(yù)效果。

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Effect of psychological sandbox game on self-acceptance, social behavior and personality development tendency of children with congenital cleft lip and palate plastic surgery

Wang Yan-hui1*, Guo Jie2, Liu Xiao-jing2

(1. Intravenous Drugs Dispatching Center, The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450000, China; 2. Department of Plastic Surgery, The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450000, China)

To analyze the application value of psychological sandbox games in children with congenital cleft lip and palate plastic surgery.From January 2018 to December 2020 in our department, 99 children with congenital cleft lip and palate plastic surgery were divided into two groups according to the lottery method. 49 cases in the control group were given routine psychological counseling, and 50 cases in the observation group were given psychological sandbox game to compare the self-acceptance level, social behavior and personality development tendency of the two groups of children.After intervention, the E scale score of observation group was significantly higher than that of control group. The N scale, Social Avoidance and Distress scale and anxiety score in the observation group were significantly lower than those in the control group (P＜0.05). There were no significant changes in P scale and L scale scores in the observation group before and after intervention, and there were no significant differences in self-evaluation and self-acceptance scores between the two groups after intervention (P>0.05).Psychological sandbox games have a good therapeutic effect on children with congenital cleft lip and palate plastic surgery. It can improve children's mood and extraversion, and improve children's social behavior, but it has no effect on neuroticism, disguise tendency and self-acceptance. protrude.

Conventional psychological counseling; Psychological sandbox game; Plastic repair for congenital cleft lip and palate

王燕慧，女，主管護(hù)師，主要從事心臟外科及表皮腫物、破潰、唇腭裂等臨床工作，Email：jklsjdkss@163.com 。

（2021-10-28）