延敏博，李亞偉，湯育新，戴英波

（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

在國家衛(wèi)生健康委員會(huì)指導(dǎo)下，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)經(jīng)過4輪討論和廣泛征求意見，于2021年年初正式發(fā)布《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（2020修訂）》，明確提出我國現(xiàn)階段住院醫(yī)師六大核心勝任力，即職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)能力、病人管理、溝通合作、教學(xué)能力和學(xué)習(xí)提升，符合現(xiàn)階段我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基本要求。為提升泌尿外科住院醫(yī)師六大核心勝任力，筆者緊扣泌尿外科培訓(xùn)細(xì)則，結(jié)合泌尿外科專業(yè)特點(diǎn)，提出以下培養(yǎng)方案。

1 職業(yè)素養(yǎng)

“生物—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的建立，對(duì)住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)提出了更高要求。住院醫(yī)師不僅要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、精湛的臨床技能，還要有高尚的醫(yī)德與良好的職業(yè)素養(yǎng)[1]。住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、溝通能力和人文關(guān)懷等。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是指醫(yī)學(xué)道德和風(fēng)尚，是住院醫(yī)師在醫(yī)療工作中遵循的行為原則與規(guī)范的總和。在實(shí)際工作中，住院醫(yī)師要遵循醫(yī)學(xué)道德的基本原則，即不傷害原則、有利原則、尊重原則和公正原則等。同時(shí)，要具備良好的溝通能力，做到醫(yī)患雙方平等、尊重、誠實(shí)、互信，避免醫(yī)療糾紛。住院醫(yī)師還要具備醫(yī)學(xué)人文精神，在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中落實(shí)以需求為導(dǎo)向的人文關(guān)懷，關(guān)注病人的生命價(jià)值，尊重病人的人格和尊嚴(yán)[2]。

泌尿外科學(xué)是一門研究和診治泌尿系統(tǒng)與男性生殖系統(tǒng)外科疾病的學(xué)科，其患病人群以老年人為主，男性比例較高。因此，在臨床工作中，住院醫(yī)師要對(duì)他們付出更多關(guān)愛，更耐心地溝通。此外，泌尿外科醫(yī)師多為男性，對(duì)于女性病人更要注重保護(hù)其隱私，尊重和維護(hù)病人權(quán)益。因此，要從以下3方面培養(yǎng)住院醫(yī)師。

（1）將職業(yè)素養(yǎng)教育作為入科教育的重點(diǎn)，教育住院醫(yī)師愛黨愛國，恪守救死扶傷、守護(hù)健康的職責(zé)，秉承人道主義的職業(yè)原則，樹立人文關(guān)懷的職業(yè)理念。（2）教學(xué)查房過程中注重人文關(guān)懷，保護(hù)病人隱私，尊重和維護(hù)病人權(quán)益，增強(qiáng)同理心和責(zé)任感。（3）帶教教師以身作則，堅(jiān)持“以病人為中心”理念，將職業(yè)素養(yǎng)教育貫穿日常臨床工作中。

2 專業(yè)能力

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是具有良好職業(yè)素養(yǎng)和臨床實(shí)踐能力的高級(jí)臨床醫(yī)師，核心內(nèi)容是專業(yè)能力培養(yǎng)[3]。基本理論、基本知識(shí)、基本技能簡稱“三基”，是醫(yī)療質(zhì)量的基本要素。培訓(xùn)過程中要做到“三嚴(yán)”，即嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)[4]，從而達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)、高效率、高質(zhì)量的培訓(xùn)要求，培養(yǎng)出優(yōu)秀的住院醫(yī)師。然而，不同專業(yè)方向?qū)ψ≡横t(yī)師專業(yè)能力的培養(yǎng)也有所不同，根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（2020修訂）》中泌尿外科培訓(xùn)細(xì)則，筆者提出以下措施。

2.1 合理構(gòu)建課程體系

接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師均為大學(xué)本科畢業(yè)生，他們雖已學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)生物醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，但專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)深度不夠，對(duì)法律、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革等缺乏了解。因此，要合理構(gòu)建以培養(yǎng)崗位勝任力為核心的課程體系，將課程分3年開設(shè)，各有側(cè)重，主要包括公共課程、專業(yè)課程、教學(xué)實(shí)踐課程、醫(yī)患溝通課程等，建立案例庫，篩選配套教材，嚴(yán)格實(shí)施課程管理，加強(qiáng)綜合知識(shí)學(xué)習(xí)[5]。目前，本專業(yè)培訓(xùn)基地已按照年級(jí)分層設(shè)計(jì)課程體系。一年級(jí)以外科基礎(chǔ)知識(shí)及基本技能學(xué)習(xí)為主，圍繞執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試要求展開；二年級(jí)開設(shè)泌尿外科專業(yè)課程，內(nèi)容以本專業(yè)常見疾病的診療為主，分時(shí)段集中授課；三年級(jí)重點(diǎn)進(jìn)行臨床技能培養(yǎng)，圍繞泌尿外科常見技能操作展開，地點(diǎn)為床邊、操作間及手術(shù)臺(tái)。該課程體系的針對(duì)性更強(qiáng)，廣受住院醫(yī)師歡迎和好評(píng)。此外，在教學(xué)方法上，利用多媒體等現(xiàn)代信息技術(shù)，開展參與式教學(xué)，進(jìn)行傳統(tǒng)講授、媒體演示、案例研討三結(jié)合的課堂教學(xué)[6]，取得了良好教學(xué)效果。

2.2 培養(yǎng)臨床思維

臨床思維是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)，以病人為中心，通過病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合其家庭和人文背景，進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)、預(yù)防的個(gè)性化方案，執(zhí)行和修正的思維過程與思維活動(dòng)。臨床思維是在臨床實(shí)踐中通過不斷積累形成的，直接影響住院醫(yī)師診療能力，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)[7]。

不同醫(yī)學(xué)專業(yè)的工作特點(diǎn)決定了醫(yī)生的臨床思維特點(diǎn)[8]。泌尿外科臨床工作具有以下特點(diǎn)：病人數(shù)量較多，大多需手術(shù)治療；泌尿系統(tǒng)結(jié)石、尿潴留或腎功能衰竭病人發(fā)病急，病情發(fā)展迅速，需要醫(yī)師盡快做出診斷、提出治療方案；泌尿外科手術(shù)較多，工作強(qiáng)度大，且有較大風(fēng)險(xiǎn)。因此，泌尿外科住院醫(yī)師需重視基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，掌握泌尿外科疾病的發(fā)病特點(diǎn)、常見病診療方法及手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證，具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)。同時(shí)，堅(jiān)持實(shí)踐第一，只有接觸不同病人，多臨床實(shí)踐，才能提高思維能力，增強(qiáng)職業(yè)敏感性。此外，要探究疾病的本質(zhì)，這樣才能不斷提高思維能力。近年來，研究者基于二級(jí)數(shù)據(jù)庫（UpTo-Date）[9]，利用數(shù)字化醫(yī)學(xué)資源，規(guī)范教學(xué)內(nèi)容，構(gòu)建專業(yè)知識(shí)體系，指導(dǎo)住院醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行臨床決策，培訓(xùn)手段多樣化、形象化和真實(shí)化，持續(xù)提升泌尿外科住院醫(yī)師臨床思維能力。

2.3 注重臨床技能培訓(xùn)

臨床技能培訓(xùn)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要部分，是將理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)，也是住院醫(yī)師成長的必經(jīng)之路。但在實(shí)際培訓(xùn)過程中，住院醫(yī)師常常忙于完成臨床文書，對(duì)掌握臨床技能的重要性認(rèn)識(shí)不足，帶教教師也缺乏帶教主動(dòng)性。因此，要采取行之有效的措施促進(jìn)臨床技能培訓(xùn)工作的開展。

首先，按照泌尿外科培訓(xùn)細(xì)則，住院醫(yī)師需采取分年遞進(jìn)的輪轉(zhuǎn)方式，明確住院醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)“三基”訓(xùn)練的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)臨床技能培訓(xùn)的重要性[10]。其次，建立健全師資培養(yǎng)及激勵(lì)機(jī)制，提高帶教教師對(duì)臨床技能培訓(xùn)重要性的認(rèn)識(shí)[11-13]。盡量選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、理論基礎(chǔ)扎實(shí)的醫(yī)師作為帶教教師，定期組織帶教教師參加相關(guān)技能培訓(xùn)。建立科室?guī)Ы處熧Y準(zhǔn)入及退出機(jī)制，將帶教質(zhì)量與個(gè)人職稱晉升掛鉤。再次，充分利用技能中心教學(xué)平臺(tái)，制訂個(gè)性化培養(yǎng)方案。不同住院醫(yī)師的基礎(chǔ)不同，技能掌握程度不同，因此，需要結(jié)合培訓(xùn)細(xì)則針對(duì)不同住院醫(yī)師制訂個(gè)性化培養(yǎng)方案。最后，完善出科考核制度，以考代練。嚴(yán)格按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)技能考核要求，分類、分階段培養(yǎng)。

3 病人管理

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中最好的教師就是病人。住院醫(yī)師長期在臨床一線工作，是接觸病人最多的人，也是參與病人管理最直接、最重要的人。但是，在實(shí)際工作中，住院醫(yī)師對(duì)病人管理缺乏主動(dòng)性，過度依賴上級(jí)醫(yī)師，這對(duì)自身成長非常不利。

（1）制定科學(xué)的管理制度。泌尿外科亞專業(yè)多，手術(shù)多，病人病情變化迅速，因此，每日查房、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理是保證臨床醫(yī)療安全的重中之重。我們制定住院醫(yī)師每日雙查房制度，將查房時(shí)間定為7：30和16：30；每次查房均由帶教教師帶領(lǐng)，查房過程中住院醫(yī)師需匯報(bào)病史、體格檢查、提出診療方案等。（2）住院醫(yī)師根據(jù)病人病情合理安排工作計(jì)劃。泌尿外科病人臨床周轉(zhuǎn)快，住院醫(yī)師每日需要書寫很多醫(yī)療文書，但是，一切工作均要以保障病人醫(yī)療安全為核心，因此要合理安排病情處置順序，做到心中有數(shù)。（3）住院醫(yī)師要養(yǎng)成細(xì)致觀察病人的習(xí)慣，勤查看，不忽視任何癥狀，及時(shí)問診、體格檢查、給出診療方案。

4 溝通合作

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求住院醫(yī)師具備一定的醫(yī)患溝通及協(xié)同合作能力。從住院醫(yī)師接診病人的那一刻起，醫(yī)患溝通便已開始。醫(yī)患溝通是維護(hù)和諧醫(yī)患關(guān)系的重要渠道，住院醫(yī)師的肢體動(dòng)作、語言表達(dá)方式都會(huì)影響醫(yī)患溝通效果。當(dāng)前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)多重視專業(yè)知識(shí)和技能學(xué)習(xí)，忽視了醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)。泌尿外科術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后醫(yī)患溝通有其自身特點(diǎn)。泌尿外科老年病人多，住院醫(yī)師在與病人溝通時(shí)要有耐心，同時(shí)，積極與病人家屬溝通，避免解釋不到位或理解偏差。為提升住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力，需加強(qiáng)醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)與考核，提高住院醫(yī)師主動(dòng)溝通意識(shí)和溝通技巧，加強(qiáng)人文素質(zhì)教育等，逐步提升泌尿外科住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力[14]。

除醫(yī)患溝通外，住院醫(yī)師還需要加強(qiáng)與同事間的溝通合作，定期參加病例討論，與同事合作完成工作，取長補(bǔ)短，合作共贏，在提升工作效率的同時(shí)，營造和諧的工作氛圍。

5 教學(xué)能力

住院醫(yī)師是培訓(xùn)、教育的對(duì)象，也是未來的醫(yī)學(xué)事業(yè)接班人，將會(huì)在未來的醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮傳幫帶作用。因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不能忽略教學(xué)能力培養(yǎng)。

（1）增強(qiáng)住院醫(yī)師教學(xué)意識(shí)，鼓勵(lì)其參與日常小講課，學(xué)習(xí)常用教學(xué)方法。（2）定期舉辦住院醫(yī)師教學(xué)比賽，鼓勵(lì)住院醫(yī)師參與，通過比賽提升教學(xué)水平。（3）引導(dǎo)住院醫(yī)師參與醫(yī)學(xué)科普活動(dòng)，讓病人受益的同時(shí)，提升自身教學(xué)能力。

6 學(xué)習(xí)提升

醫(yī)學(xué)是一門需要終身學(xué)習(xí)的學(xué)科，醫(yī)生是活到老學(xué)到老的職業(yè)，住院醫(yī)師需要養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。泌尿外科發(fā)展迅猛，亞專業(yè)較多，新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，因此，泌尿外科住院醫(yī)師需要不斷學(xué)習(xí)。

首先，引導(dǎo)住院醫(yī)師樹立終身學(xué)習(xí)理念，將每日學(xué)習(xí)作為日常工作的一部分。其次，培養(yǎng)住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力?？砷_設(shè)文獻(xiàn)檢索課，讓其學(xué)會(huì)利用學(xué)術(shù)資源，通過查閱文獻(xiàn)、指南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等進(jìn)行臨床診療。再次，鼓勵(lì)住院醫(yī)師制訂個(gè)人職業(yè)生涯規(guī)劃，提高專業(yè)能力的同時(shí)，增強(qiáng)交流、學(xué)習(xí)能力，建立國際化視野。最后，在深入學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)臨床亟待解決的問題，進(jìn)行科學(xué)研究，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。

六大核心勝任力是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容，看似互不關(guān)聯(lián)，實(shí)則彼此相融。職業(yè)素養(yǎng)是核心中的核心，是其他能力的基礎(chǔ)；專業(yè)能力是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重中之重，貫穿其他能力培養(yǎng)始終；有了良好的溝通合作能力，才能更好地管理病人，提升專業(yè)水平；住院醫(yī)師的成長離不開持續(xù)學(xué)習(xí)，教學(xué)、科普能力也不可或缺。因此，要與時(shí)俱進(jìn)，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，制訂綜合性的人才培養(yǎng)方案，轉(zhuǎn)變教學(xué)理念，實(shí)施新型教學(xué)模式，培養(yǎng)具有良好職業(yè)素養(yǎng)與專業(yè)能力，能為病人提供富有人道主義的醫(yī)療服務(wù)，獨(dú)立、規(guī)范地處理本專業(yè)常見病、多發(fā)病的臨床醫(yī)師。