李宇軒 燕榮錕 李 鵬 李 冬 崔曉云 逯金金 劉佳霖 林 謙 李 巖

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病科，北京 100078；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100070

心血管病死亡率高居我國居民疾病死亡首位，其 中以急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）最為危急。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是指南推薦的治療AMI 的首選治療方法[2-3]，可有效減輕心肌缺血造成的損傷，但PCI 術(shù)后易出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）[4-6]，也有研究發(fā)現(xiàn)近一半的AMI 患者恢復(fù)血液灌注后會導(dǎo)致心肌缺血再灌注損傷（ischemia reperfusion injury，IR）而出現(xiàn)心肌頓抑、無復(fù)流、冠狀動脈微循環(huán)障礙等[7-9]，影響術(shù)后患者恢復(fù)效果及生活質(zhì)量。因此提高PCI 治療效果，降低ISR、IR，減少主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生，同時改善患者術(shù)后生活質(zhì)量是當(dāng)前臨床上亟待解決的問題。中醫(yī)藥治療AMI 圍手術(shù)期患者具有一定優(yōu)勢，與PCI 治療配合可提高治療效果。林謙教授為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院副院長、博士生導(dǎo)師、國家中醫(yī)藥管理局心血管重點專科全國協(xié)作組組長、國家中醫(yī)藥管理局中西醫(yī)結(jié)合臨床重點學(xué)科帶頭人、首都名中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼，從事中西醫(yī)結(jié)合心血管臨床、科研、教學(xué)工作30 余年，擅長應(yīng)用中醫(yī)氣血理論治療冠心病、高血壓、慢性心力衰竭、心律失常等心血管疾病，主張運(yùn)用整體辨證與局部論治結(jié)合的“益氣活血、涼血生肌”之法治療AMI 圍手術(shù)期患者以提高治療效果，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將林謙教授臨證經(jīng)驗淺析如下。

1 AMI 的病因病機(jī)

1.1 古代醫(yī)家對AMI 病因病機(jī)的認(rèn)識

AMI 屬于祖國醫(yī)學(xué)“真心痛”的范疇，《靈樞·厥病》曰：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，”所描述“真心痛”的發(fā)病癥狀與AMI 高度吻合?！督饏T要略》記載其病機(jī)：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，提出其病機(jī)為“陽微陰弦”。《諸病源候論》提出真心痛的發(fā)生與六淫邪氣相關(guān)，“寒氣客于五臟，因虛而發(fā)，傷之而痛為真心痛”。陳無擇在《三因極一病證方論》中提出“皆臟氣不平，喜怒憂郁所致”，認(rèn)為情志因素也是導(dǎo)致真心痛發(fā)生的重要因素。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對AMI 圍手術(shù)期病因病機(jī)的認(rèn)識

伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展及現(xiàn)代技術(shù)的應(yīng)用使中醫(yī)四診信息進(jìn)一步延伸，對疾病的認(rèn)識進(jìn)一步深入，現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展拓展了中醫(yī)的治療領(lǐng)域[10-11]，在傳統(tǒng)辨證論治的基礎(chǔ)上，局部辨證、微觀辨證的思想在疾病治療中越來越多的得到應(yīng)用[12-13]。AMI 首選PCI 治療，AMI 圍手術(shù)期是中醫(yī)藥治療的新領(lǐng)域，中醫(yī)學(xué)者們對此也提出了新的認(rèn)識，PCI 圍手術(shù)期患者易出現(xiàn)術(shù)后胸痛、PCI 手術(shù)前后抑郁和/或焦慮狀態(tài)均會降低PCI治療效果，影響患者生活質(zhì)量。因此，更多的醫(yī)家重視對PCI 圍手術(shù)期患者進(jìn)行辨證論治，希冀提高PCI 治療效果，提高PCI 圍手術(shù)期患者生活質(zhì)量[14]。鄧鐵濤教授認(rèn)為PCI 可以歸納于中醫(yī)“祛邪”之法，起活血破瘀之效，能快速開通犯罪血管，但會損傷脈絡(luò)，傷及正氣[15]，此時AMI 患者以本虛為主，精氣奪則虛，邪氣盛則實，正氣不足，邪氣所湊，因此部分AMI 患者術(shù)后會出現(xiàn)胸悶、胸痛等不適，為本虛標(biāo)實之證，強(qiáng)調(diào)應(yīng)調(diào)和陰陽氣血，以扶正補(bǔ)虛為主。史載祥教授[16]從中醫(yī)理論出發(fā)，認(rèn)為PCI 術(shù)后的改變與手術(shù)損傷和機(jī)體原有的病變均有關(guān)系，進(jìn)而提出對PCI 術(shù)中操作損傷導(dǎo)致的血瘀、瘀熱互結(jié)和冠心病原有的病機(jī)都應(yīng)重視。張敏州教授則提出對冠心病PCI 治療的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行辨證論治，提出了益氣養(yǎng)陰、理氣活血、溫陽化痰等治療方法[17]。

2 林謙教授對AMI 圍手術(shù)期病因病機(jī)的認(rèn)識

林謙教授傳承首都國醫(yī)名師廖家楨教授學(xué)術(shù)思想，將氣血理論結(jié)合中醫(yī)外科創(chuàng)傷修復(fù)理論及對于AMI 患者PCI 圍手術(shù)期的理解，強(qiáng)調(diào)AMI 患者應(yīng)重視其基本病機(jī)，以益氣活血為主，加以理氣活血化瘀、清熱化痰等治法以治其本，并且對于AMI 圍手術(shù)期患者應(yīng)兼顧其局部損傷之標(biāo)，以清熱涼血、化瘀生肌等方法標(biāo)本兼治，最終整體局部辨證治療。

2.1 整體以氣虛血瘀為本

《乾鑿度》云，“氣形質(zhì)具，而疴瘵由是萌生”，《素問·六微旨大論》云，“無形無患”，人生有形，不離氣血，疾病難免，強(qiáng)調(diào)了氣血貫穿疾病治療的始終。氣血理論源于《內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)理論極為重要的組成部分。林謙教授在臨床中強(qiáng)調(diào)氣血理論對于AMI 的重要性，提出AMI 的基本病機(jī)與氣虛所致血瘀密切相關(guān)，認(rèn)為氣在氣血關(guān)系中處于主導(dǎo)地位，氣為血液運(yùn)行的動力，強(qiáng)調(diào)氣對于血的推動作用，認(rèn)為心氣不足則鼓動無力，將致血脈瘀滯，不通則痛，若心氣鼓動不力，血行不暢，則嗜食肥甘厚味或外感寒邪等痰濕血瘀等有形之邪更易壅滯導(dǎo)致血脈不通。林謙教授解讀《金匱要略》所載“陽微陰弦”，認(rèn)為這是對AMI 的高度概括，上焦代指心肺二臟，心主血脈，肺主一身之氣，二者結(jié)合才能鼓動血行，若二臟虛衰則血行不暢，導(dǎo)致陰盛，陰盛之象多見于痰濕血瘀等，所以臨床中在氣虛血瘀的基礎(chǔ)上常夾雜寒凝、痰濕等因素，但林謙教授仍強(qiáng)調(diào)氣虛血瘀為AMI 的基本病機(jī)，中醫(yī)證候規(guī)律研究也表明氣虛血瘀證是AMI 發(fā)病過程的主要證候[18]，在臨床治療中應(yīng)當(dāng)重視氣血在其中的作用。林謙教授認(rèn)為PCI 治療注重局部干預(yù)，但對患者整體關(guān)注不足，應(yīng)重視對AMI 患者病機(jī)根本，若患者氣虛血瘀的基礎(chǔ)病機(jī)仍在，則氣虛血行不暢，而嗜食肥甘厚味或熬夜過勞等所產(chǎn)生的有形之邪更易壅于血中，加重血液黏稠，在局部更容易壅滯痰濁、血瘀等有形之邪加重局部損傷，可能會導(dǎo)致支架內(nèi)狹窄等可能，最終再發(fā)MACE，因此治療中應(yīng)根據(jù)患者癥狀整體辨證，以氣虛血瘀為本。

2.2 局部以瘀熱互結(jié)為標(biāo)

明代外科大家陳實功于《外科正宗》記載：“蓋托里則氣血壯而脾胃盛，使膿穢自排，毒氣自解，死肉自潰，新肉自生，飲食自進(jìn)，瘡口自斂，”指出病灶的啟發(fā)、成膿、潰出皆賴于氣血盛壯，其中醫(yī)外科治療思想之一即是扶助正氣、托毒外出，以使病灶啟發(fā)，避免毒邪擴(kuò)散和內(nèi)陷，補(bǔ)助正氣同時也可助養(yǎng)新生，使創(chuàng)傷部位早日愈合。強(qiáng)調(diào)了氣血與創(chuàng)傷修復(fù)之間的密切關(guān)聯(lián)。中醫(yī)外科創(chuàng)傷修復(fù)理論認(rèn)為機(jī)體遭受外來創(chuàng)傷打擊后會使氣血凝滯，營氣不從，進(jìn)而經(jīng)絡(luò)阻塞，損及臟腑，經(jīng)絡(luò)阻塞亦可使瘀而化熱，使圍手術(shù)期患者表現(xiàn)為熱證與血瘀證并存，并且機(jī)體遭受重大打擊后正氣不足，氣血虛衰而表現(xiàn)為虛證。

林謙教授傳承廖家楨教授學(xué)術(shù)思想，將氣血理論結(jié)合中醫(yī)外科創(chuàng)傷修復(fù)理論及對AMI 和PCI 的認(rèn)識，提出了“創(chuàng)傷修復(fù)理論”以整體局部辨證治療AMI圍手術(shù)期患者，認(rèn)為在針對AMI 患者原有的中醫(yī)病機(jī)同時，應(yīng)當(dāng)重視患者的局部論治。所謂“諸病于內(nèi)，必形于外”，痰濁、瘀血等不同性質(zhì)的病理產(chǎn)物壅滯于局部，可造成氣血運(yùn)行不暢，脈道不通，經(jīng)絡(luò)阻塞，郁而化熱，造成局部損傷，進(jìn)而引起全身氣血津液的變化。這也結(jié)合了對于PCI 的理解和認(rèn)識，林謙教授認(rèn)為PCI 操作時球囊擴(kuò)張會對血管內(nèi)膜造成撕裂和損傷，這其中涉及復(fù)雜的細(xì)胞生物學(xué)反應(yīng)過程，若修復(fù)不良或失控將導(dǎo)致嚴(yán)重的管腔狹窄[19]與血管慢性重構(gòu)，中醫(yī)角度講AMI 患者的基本病機(jī)是氣虛血瘀，血行不暢，并且PCI 術(shù)中操作損傷脈道，造成局部損傷，脈絡(luò)受損，易造成血瘀。脈絡(luò)受損難以抵御外邪侵襲，血中有形之邪與局部損傷共同致病，加重了脈絡(luò)中瘀血、痰濁等有形之邪的停聚，且有形之邪凝滯會導(dǎo)致局部郁而化熱，局部創(chuàng)傷難以生肌愈合，這也可能與活躍的炎癥反應(yīng)相關(guān)，最終瘀熱互結(jié)，表現(xiàn)出不同程度的瘀熱實證，并且后續(xù)創(chuàng)傷修復(fù)會不斷損傷正氣，導(dǎo)致正氣更虛[20]，且由于氣虛不固，時時汗出，動則益甚，氣虛不能濡養(yǎng)四肢肌肉、清陽不升，則頭暈乏力，精神不振，也嚴(yán)重影響AMI 圍手術(shù)期患者的生活質(zhì)量[21]?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，當(dāng)正氣不足時有形之邪更易侵襲脈絡(luò)，則脈絡(luò)不通，不通則痛，導(dǎo)致日后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄等，發(fā)為胸痛，進(jìn)而發(fā)生心血管不良事件。局部創(chuàng)傷由于氣虛血瘀、瘀熱互結(jié)而難以修復(fù)，導(dǎo)致正氣不斷損耗，如此進(jìn)入惡性循環(huán)，氣虛血瘀貫穿疾病始終，而局部損傷成為AMI 圍手術(shù)期患者恢復(fù)緩慢、生活質(zhì)量差的關(guān)鍵，故而為改善患者生活治療同時強(qiáng)調(diào)重視局部論治，以瘀熱互結(jié)為標(biāo)。

3 林謙教授治療AMI 圍手術(shù)期的論治經(jīng)驗

3.1 整體辨證以益氣活血治本

氣虛血瘀是冠心病的基本病機(jī)，氣虛為本，血瘀為標(biāo)。AMI 的發(fā)生也與氣虛所致血瘀密切相關(guān)，心氣不足則鼓動無力，血中痰濁、瘀血等外邪易壅滯，血液黏稠，更易于壅滯，并且由于正氣不足難以抵御外邪侵襲，侵襲脈絡(luò)，壅滯于局部，造成血脈瘀滯，由于郁而化熱，瘀熱互結(jié)，不通則痛，因此氣虛血瘀為AMI患者PCI 術(shù)后的基本病機(jī)，故而林謙教授在治療AMI圍手術(shù)期患者時主張以補(bǔ)氣為根本之法，意在補(bǔ)氣以行血，正如《血證論》中所提“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行；血為氣之守，氣得之而靜謐”，臨床中患者由于氣虛出現(xiàn)神疲、乏力、心悸、憋悶等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，只有在心氣充盛得以推動血的運(yùn)行才能改善患者生活質(zhì)量，這也與王清任于《醫(yī)林改錯》中提出的“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，血液在血管中運(yùn)行勢必遲緩乃至瘀阻”理論相符。同時林謙教授認(rèn)為血瘀是AMI 圍手術(shù)期患者最為常見的病理因素，因此林謙教授在補(bǔ)氣的同時配合活血，常用益氣活血方以治其本，方劑組成：黨參、黃芪、當(dāng)歸、川芎、赤芍、郁金、丹參、磁石、遠(yuǎn)志。方中以黨參、黃芪為君藥，補(bǔ)氣以行血，氣行則血行，補(bǔ)氣的同時兼以活血；以當(dāng)歸、赤芍、丹參益氣活血，行血化瘀、郁金、川芎以行氣解郁；磁石、遠(yuǎn)志以鎮(zhèn)靜安神定志。乏力明顯者黃芪可加至40～90 g，氣滯血瘀者應(yīng)理氣活血化瘀，常加用柴胡、枳殼，痰瘀互結(jié)者應(yīng)寬胸化痰、活血化瘀，常用瓜蔞薤白半夏湯加味，若胸痛感寒加重者加用姜黃、薤白等。因此在治療AMI 圍手術(shù)期患者時首先以整體辨以明確其基本病機(jī)，以益氣活血治本。

3.2 局部辨證以涼血生肌治標(biāo)

《醫(yī)宗金鑒》云：“癰疽皆因榮衛(wèi)不足，氣血凝結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻隔而生?！敝嗅t(yī)外科創(chuàng)傷修復(fù)理論認(rèn)為氣血虧虛于局部易造成氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，局部毒邪擴(kuò)散內(nèi)陷，難以生肌愈合，故癰疽治療大法當(dāng)以“清熱解毒活氣血”，借鑒此治療思路，廖家楨教授與林謙教授提出了“創(chuàng)傷修復(fù)理論”，認(rèn)為PCI 操作時由于球囊在冠狀動脈血管中擴(kuò)張造成內(nèi)膜撕裂和損傷，從而損傷脈道，脈絡(luò)受損。林謙教授綜合了中醫(yī)外科創(chuàng)傷修復(fù)理論“蓋托里則氣血壯而脾胃盛，……新肉自生”“宜大補(bǔ)氣血，調(diào)和榮衛(wèi)為君，祛毒為佐……行其郁滯”，認(rèn)為AMI 圍手術(shù)期患者在支架置入后，局部創(chuàng)傷，患者本因氣虛血瘀，正不勝邪，局部氣血易凝滯，營衛(wèi)不和，經(jīng)絡(luò)阻塞，郁而化熱，熱毒凝滯不散，瘀熱互結(jié)，創(chuàng)面愈合不良，難以生肌愈合。因此治療上除考慮患者本氣血虧虛外，也應(yīng)考慮局部的創(chuàng)傷與經(jīng)絡(luò)阻隔毒邪易于擴(kuò)散、內(nèi)陷密切相關(guān)。故而治療方面在整體辨證同時配合局部以清熱解毒涼血，以使邪熱不能鴟張，并和營化瘀、扶正內(nèi)托，可使氣血通暢，托毒外出，以免毒邪擴(kuò)散、內(nèi)陷，從而養(yǎng)新生肌以促進(jìn)創(chuàng)傷愈合。因此局部以“清熱涼血，化瘀生肌”之法，“生肌”取促進(jìn)局部創(chuàng)傷愈合，助養(yǎng)生新之意，據(jù)此創(chuàng)制了益氣涼血生肌方，方劑組成：黃芪30 g、丹參15 g、牡丹皮15 g、金銀花15 g；治法：益氣活血、涼血生肌。黃芪能夠益氣升陽，托毒生肌，丹參、牡丹皮兩者合用能夠涼血活血，清解內(nèi)蘊(yùn)之毒，金銀花清熱解毒，和營涼血，四藥合用能夠補(bǔ)氣不留瘀，祛瘀而不傷正，在血管局部清解壅滯熱毒，將瘀熱蘊(yùn)結(jié)之毒托透，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，祛瘀生新，共奏涼血生肌之功。乏力明顯者生黃芪可酌情加至40～90 g 或加用黨參、人參等；若血瘀較重可加川芎、當(dāng)歸、赤芍以養(yǎng)血活血，疼痛甚者可加雞血藤、姜黃活血止痛，若血瘀更甚，冠狀動脈病變較重的患者可加地龍、全蟲、水蛭等以加強(qiáng)活血之功；陰虛明顯者，加生地、麥冬、五味子以清熱養(yǎng)陰。治療過程中應(yīng)注意標(biāo)本兼顧、通補(bǔ)兼施，切忌過于活血太過，耗氣傷正。在治療AMI 圍手術(shù)期患者時注重局部辨證，以清熱化瘀治標(biāo)。

臨床中本方應(yīng)用于AMI 圍手術(shù)期患者以術(shù)后第一天開始應(yīng)用最佳，應(yīng)用時間點也與本方治法相關(guān)，只有盡早地使瘀熱蘊(yùn)結(jié)之毒托透才可盡快改變AMI圍手術(shù)期患者疾病進(jìn)展過程，以促進(jìn)患者正氣恢復(fù)，并保護(hù)血管內(nèi)皮以降低支架內(nèi)再狹窄率。林謙教授團(tuán)隊的臨床研究也證實，冠心病PCI 術(shù)后服用涼血生肌方藥能降低聯(lián)合心血管事件發(fā)生的概率和累積風(fēng)險[22]，能夠改善患者氣虛血瘀癥狀，提高生活質(zhì)量[23]。最新的一項隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示：益氣涼血生肌方能夠減少冠心病PCI 術(shù)后氣虛血瘀、痰熱互結(jié)證患者M(jìn)ACE 發(fā)生[24]。既往的一項臨床課題在平均隨訪十年后證實：益氣涼血生肌方能夠較西藥顯著降低PCI 術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛、支架內(nèi)再狹窄，使患者生存獲益[25]。

4 驗案舉隅

患者，男，66 歲，因“間斷胸痛2 年，加重10 h”就診，患者訴2014 年起活動時出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，向肩背部放射，伴胸悶、汗出，無心慌及頭暈頭痛，每次發(fā)作持續(xù)約10 min，服用硝酸甘油片后可緩解。此后2 年來患者胸痛不斷發(fā)作，未予重視及診療。2016 年8 月清晨患者散步時出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，向肩背部放射，伴胸悶、出大汗，持續(xù)發(fā)作30 min，自行服用硝酸甘油后癥狀未見明顯緩解，上述癥狀間斷持續(xù)10 h，遂就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院急診科。既往高血壓病史10 余年，規(guī)律服用纈沙坦80 mg，1 次/d，自訴血壓控制尚可；2 型糖尿病病史10 余年，皮下注射“優(yōu)泌林胰島素”，自訴血糖控制不佳。入院后患者急查心電圖示：急性前壁心肌梗死，TNI：2.13 ng/ml，迅速送至導(dǎo)管室行急診PCI，造影示：冠心病三支病變，前降支近段100%完全閉塞，回旋支中段50%局限性狹窄，鈍緣支開口處80%局限性狹窄，右冠中段50%～55%局限性狹窄，罪犯血管為前降支，開通后見前降支中遠(yuǎn)段70%～80%彌漫性病變，于前降支近段植入藥物涂層支架1 枚，術(shù)后于CCU 觀察。患者術(shù)后仍間斷發(fā)生胸痛、胸悶，伴心慌、心煩，神疲乏力，偶有口干、口苦，納可，眠差，二便調(diào)，舌暗，苔微黃，脈弦細(xì)。

中醫(yī)診斷：真心痛、氣虛血瘀證；西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死PCI 術(shù)后，高血壓2 級，2 型糖尿??；中醫(yī)治療以益氣活血，涼血生肌為法。方以益氣涼血生肌方，處方：黃芪30 g、丹參15 g、牡丹皮15 g、金銀花15 g。西醫(yī)治療以抗凝、抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、控制血壓、血糖等對癥治療為主。

入院第3 天查房，患者已服益氣涼血生肌方3 劑，神清，精神可，未訴明顯不適，無心慌胸悶，無胸痛及肩背放射痛，納眠可，二便調(diào)。

入院第7 天，復(fù)查冠脈造影，評估患者非心梗急癥狀態(tài)下冠脈血管情況，見前降支中遠(yuǎn)段彌漫性病變，鈍緣支血管細(xì)小，考慮進(jìn)一步PCI 治療效果不佳，患者當(dāng)前無明顯缺血癥狀，建議繼續(xù)冠心病二級預(yù)防治療，并持續(xù)服用益氣涼血生肌方，囑患者1 年后復(fù)查冠狀動脈造影。

患者出院后持續(xù)服用益氣涼血生肌方2 月余，出院后1 年不間斷隨訪，患者偶有胸悶，無胸痛，無心慌心煩，無氣短乏力，納眠可，二便調(diào)。出院1 年后患者于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院復(fù)查冠狀動脈造影結(jié)果示：支架內(nèi)未見再狹窄，其余病變基本同前。出院5 年后隨訪患者未再發(fā)心絞痛，未發(fā)生MACE。

按：廖家楨教授最早提出“辨病與辨證”相結(jié)合。該患者既往活動時出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，向肩背部放射，每次發(fā)作持續(xù)約10 min，服用硝酸甘油片后可緩解，為穩(wěn)定型心絞痛，屬中醫(yī)“胸痹”范疇，辨證為氣虛血瘀證，若未發(fā)生本次急性心肌梗死，此時病情相對穩(wěn)定，以本虛為主，邪實不盛，可予益氣活血之法，以補(bǔ)益心氣，促進(jìn)氣血運(yùn)行，改善患者基本病機(jī)為主，釜底抽薪，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，可改變患者發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。本例患者未予重視及診療，本虛致病為本，邪實致痛為標(biāo)，最終發(fā)生此次急性心肌梗死。入院前患者散步時出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，向肩背部放射，伴胸悶、出大汗，持續(xù)發(fā)作30 min，結(jié)合入院時輔助檢查與臨床表現(xiàn)可明確為AMI?；颊咝屑痹\PCI 術(shù)后轉(zhuǎn)至CCU。此時PCI 治療以局部干預(yù)為主，但患者術(shù)后仍間斷發(fā)生胸痛、胸悶，伴心慌、心煩，神疲乏力，上述癥狀整體辨證考慮患者氣虛為本，鼓動無力，將致血脈瘀滯，不通則通，且患者PCI 治療時球囊擴(kuò)張損傷血管內(nèi)皮，脈道受損。隨病情進(jìn)展患者術(shù)后出現(xiàn)口干口苦，舌暗、苔微黃，脈弦細(xì)，考慮氣虛血瘀、瘀熱互結(jié)之象，若不加以干預(yù)，氣虛血瘀本就易壅滯痰濁、瘀血等有形之邪，且脈道受損，瘀血更易壅滯于局部，氣機(jī)不暢，郁而化熱，瘀熱互結(jié)，久而耗傷患者正氣，進(jìn)一步加重氣虛血瘀，因此應(yīng)及時予整體局部論治之法促進(jìn)局部損傷愈合。原方藥簡力專，重用黃芪為君，補(bǔ)一身之氣，丹參活血養(yǎng)血，助君藥行氣活血以改善患者胸痛、胸悶、神疲乏力的癥狀，故為臣藥。牡丹皮配以丹參清熱涼血，活血散瘀，以清解托透內(nèi)蘊(yùn)之毒。金銀花久煮以清熱解毒、涼血和營祛瘀，配牡丹皮可入血分清熱涼血改善口干、口苦之癥狀，化瘀生肌以改善術(shù)中局部脈道受損，防治毒邪擴(kuò)散、內(nèi)陷，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，養(yǎng)新生肌，共為佐藥，全方共奏益氣活血，涼血生肌之功?；颊呔植縿?chuàng)傷愈合既能夠減輕患者癥狀，又可使患者正氣來復(fù)，改善患者預(yù)后，長時間隨訪可知對于支架內(nèi)再狹窄等亦有預(yù)防效果。本例患者使用益氣涼血生肌基礎(chǔ)方的考慮出于部分PCI 術(shù)后患者需接受擴(kuò)管、抗凝、升壓等靜脈用藥，此時可有惡心嘔吐、食欲不振等不良反應(yīng)，對中藥接受力度差，故而使用基礎(chǔ)方，原方藥簡力專，中藥劑量相對較少，患者易于接受，且本例患者癥狀較為典型，使用后癥狀較前明顯緩解，無明顯不適主訴，此時可根據(jù)“以有測無，以多測少”之原則，無癥狀者遵從已有癥狀者辨證，同類疾病行同類治療，因而此時以辨病為主，故后續(xù)兩個月治療仍沿用基礎(chǔ)方，若仍有癥狀未明顯緩解者，可隨證加減。林謙教授團(tuán)隊既往臨床試驗行十年隨訪時發(fā)現(xiàn)術(shù)后長期應(yīng)用益氣涼血生肌基礎(chǔ)方較僅應(yīng)用冠心病二級預(yù)防用藥患者可明顯提供生活質(zhì)量、改善患者預(yù)后[25]。本案例分享也希望能為臨床治療中便捷應(yīng)用提供思路。

5 總結(jié)

林謙教授傳承廖家楨教授學(xué)術(shù)思想，運(yùn)用整體局部辨證治療AMI 圍手術(shù)期患者，以氣血理論為指導(dǎo)整體辨證，在整體益氣活血使心氣充足，帥血運(yùn)行有力，主明下安，以創(chuàng)傷修復(fù)理論為指導(dǎo)局部論治，在局部將瘀熱蘊(yùn)結(jié)之毒托透，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，祛瘀養(yǎng)新生?。灰砸鏆饣钛?、涼血生肌為基本治法，AMI 圍手術(shù)期患者應(yīng)用益氣涼血生肌方能夠緩解胸悶、胸痛、神疲乏力等癥狀；既往的隨機(jī)對照研究多年隨訪患者可發(fā)現(xiàn)，益氣涼血生肌方能夠有效改善患者癥狀，防止發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，或MACE 事件，使患者生存獲益?；A(chǔ)研究表明益氣涼血生肌方可改善冠狀動脈內(nèi)皮功能，推測其改善AMI，還可能與減少IR 損傷、促進(jìn)血管新生等因素有關(guān)[26]，益氣涼血生肌方為治療AMI圍手術(shù)期患者具有一定臨床價值。