周富海 于慶生※ 沈 毅 張 琦 劉舉達 王 振 黃 龍

(1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院普外科，安徽 合肥 230031；2.安徽省中醫(yī)藥科學院外科研究所，安徽 合肥 230031)

微創(chuàng)外科現(xiàn)在已經(jīng)成為外科手術的主旋律，隨著微創(chuàng)外科，尤其是腹腔鏡技術的發(fā)展，已經(jīng)廣泛應用到普通外科、泌尿外科、心胸外科及婦科等外科領域。相比傳統(tǒng)開放手術，腹腔鏡技術具有創(chuàng)傷小、恢復快、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但是，該技術要求操作者理論知識扎實，并熟練掌握腹腔鏡的操作技能[1]。在我國，僅僅在少數(shù)綜合性的西醫(yī)醫(yī)院成立腹腔鏡短期培訓班，而西醫(yī)和中醫(yī)的醫(yī)學本科教學大綱中均不包含腹腔鏡基本理論知識、操作技能，嚴重制約了外科醫(yī)生的培養(yǎng)[2]。因此，在國內(nèi)有條件的醫(yī)院成立腹腔鏡模擬中心，加強醫(yī)生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段的基本理論和技能操作培訓十分必要[3]。本研究對安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院的40位中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員進行4周的腹腔鏡模擬訓練教學，并評估訓練效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機選擇安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院規(guī)培基地2021年1月—2021年3月的中醫(yī)住院規(guī)培醫(yī)師40人，進行為期4周的腹腔鏡模擬培訓。

1.2 排除標準 (1)既往有腹腔鏡操作經(jīng)歷；(2)不愿參加本研究；(3)不能堅持模擬訓練。

1.3 教學方法

1.3.1 腹腔鏡理論教學階段 學員需學習腹腔鏡基本原理、腹腔鏡常用器械及特殊器械的使用、腹腔鏡手術適應證、禁忌證及常見并發(fā)癥。(1)課前發(fā)放腹腔鏡培訓教材，要求學員課前預習，聘請醫(yī)院有豐富腹腔鏡經(jīng)驗的外科主任醫(yī)師通過授課的方式講授微創(chuàng)外科的發(fā)展史與發(fā)展現(xiàn)狀、未來的發(fā)展前景，讓學員樹立微創(chuàng)理念；(2)手術室實際觀摩課，教師講授腹腔鏡系統(tǒng)技術原理，腹腔鏡手術系統(tǒng)的組成，腹腔鏡手術器械的種類、功能、用途及使用方法，常見的故障及處理方法；(3)教師講授腹腔鏡在外科領域的應用適應證、禁忌證，術中可能會發(fā)生的并發(fā)癥及處理方法。

1.3.2 腹腔鏡技能培訓階段 使用腹腔鏡模擬訓練器進行模擬訓練，練習腹腔鏡下傳遞操作(夾豆訓練)，剪切操作(剪同心圓訓練)、縫合打結操作。

(1)傳遞操作(夾豆訓練)內(nèi)容：①學員一手操作抓鉗，從左側小盒內(nèi)夾持一個豆子離開容器；②需將豆子傳遞給另一只手的分離鉗，不可將豆子直接放入右側盒子；③將豆子放置于右側小盒內(nèi)。見圖1。

(2)剪切操作(剪同心圓訓練)內(nèi)容：①學員一手握分離鉗，固定和轉動圖形，另一手持彎形剪沿同心圓外線剪切；②將同心圓的中間區(qū)域完整剪下。圖形中心使用小柱固定，但可以轉動。見圖2。

(3)縫合打結操作內(nèi)容：①正確地將縫合針從12 mm穿刺孔放入模擬器內(nèi)；②雙手協(xié)調(diào)配合將針持于正位；③按照外科手術原則進行腹腔鏡下繞線打結(1個外科結 +1個單結)；④正確地剪線并將針取出模擬器。見圖3。

1.4 考核方法

1.4.1 理論培訓階段考核 采用計算機考試方法，百分制計分，比較理論培訓前后學員對知識的掌握情況。

1.4.2 操作技能培訓階段考核 (1)傳遞操作(夾豆)考核標準：訓練開始后，器械放入腔鏡視野，記錄學員完整地將30粒豆子放入另一個盒子耗費的時間(以秒計算)。學員同時使用分離鉗和抓鉗傳遞豆子，豆子掉落重新計算時間；總時間超過600 s則成績不合格。

(2)剪切操作(剪同心圓)考核標準：剪切記錄學員同心圓內(nèi)外圈之間的區(qū)域耗費的時間(以秒計算)。同心圓最外圈只可有一個切口；過度牽拉紙張引起紙質(zhì)損壞，表示組織損傷，成績無效；總時間超過600 s則成績不合格。

(3)縫合打結考核標準：以成功完成1個腹腔鏡外科結(1個外科結 +1個單結)所用時間來計算(以秒計算)。學員必須在指定區(qū)域連續(xù)縫合打結；過度牽拉模塊，導致組織撕裂記為無效；超過600 s則成績不合格。

學員每周均按照以上標準進行考核，連續(xù)4周[4]。

2 結果

2.1 學員腹腔鏡理論知識考核結果比較 比較40位中醫(yī)住院規(guī)培醫(yī)師參加腹腔鏡模擬教學前后的理論成績，培訓前成績?yōu)?57.68±4.75)分，經(jīng)過培訓腹腔鏡理論成績?yōu)?75.78±4.29)分，培訓后成績高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 學員腹腔鏡基本技能操作考核結果比較 經(jīng)過傳遞操作(夾豆)、剪切操作(剪同心圓)、縫合打結3項操作后，40位規(guī)培醫(yī)師均在600 s內(nèi)完成操作，培訓4周后，學員3項操作完成的時間均短于培訓前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且隨著培訓時間延長，完成每項技能的時間明顯縮短。見表1。

表1 40位學員培訓前后腔鏡模擬下傳遞操作、剪切操作及縫合打結時間的比較

3 討論

以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科技術已成為現(xiàn)代外科手術發(fā)展的方向之一，現(xiàn)代外科進入微創(chuàng)時代，其不僅具有術后恢復快，術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，安全性和可靠性也得到臨床證實[5]。腔鏡外科的發(fā)展建立在傳統(tǒng)外科的基礎上，腔鏡外科醫(yī)生必須具備扎實的外科理論基礎和熟練的傳統(tǒng)開放手術技術，初代的腔鏡使用者，都是具有豐富開放手術經(jīng)驗的醫(yī)生，經(jīng)過短暫的腹腔鏡訓練，便能掌握使用方法。但是，隨著腹腔鏡技術的迅猛發(fā)展，目前傳統(tǒng)開放手術數(shù)量少，導致年輕的住院醫(yī)師參加手術的機會減少，傳統(tǒng)開放手術技術不熟練，影響了年輕醫(yī)師學習外科的積極性，延長了學習的周期，甚至增加了臨床患者的治療風險性[6]。因此，外科醫(yī)師腹腔鏡操作的規(guī)范化培訓尤為重要。

近年來，我國腹腔鏡診療技術得到了一定的推廣和開展，可仍缺乏腹腔鏡技術培訓與教學的標準，尤其在綜合性中醫(yī)院中，腹腔鏡技術的開展甚至尚不成熟[7]。本研究對中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化學員進行腹腔鏡摸擬教學培訓，結果顯示，培訓后學員腹腔鏡下基本操作技術提升，且隨著培訓時間的延長，學員完成各項技能的時間明顯縮短。腹腔鏡操作模擬培訓教學在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學領域發(fā)揮著重要的作用[8-10]，建立完善的腹腔鏡外科中心和培訓基地，配套統(tǒng)一教學大綱，嚴格考核制度是未來腔鏡外科培養(yǎng)人才的重要方法。

本教學研究仍有一些需要改進和不足之處：(1)本培訓僅僅是腹腔鏡技術的基本操作，沒有模擬完整的手術過程，在以后的臨床教學中，可在腹腔鏡模擬器中模擬外科的簡單手術；(2)教學過程中的互動性和趣味性不足，不能很好地調(diào)動學員的主動性；(3)本教學研究尚缺少動物的活體實驗，學員缺乏操作的真實感，對人體組織的辨識度不高，缺乏對真實出血時的及時止血技術的練習機會以及對腹腔的空間、方位的判斷。這些問題在以后規(guī)范化教學中應繼續(xù)補充和完善。

綜上所述，腹腔鏡技術是外科重要的，甚至是首選的治療方法，在西醫(yī)和中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段將腹腔鏡模擬訓練融入教學內(nèi)容十分必要[11，12]。通過早接觸、早訓練的方式，年輕醫(yī)師可對腹腔鏡有更具體的感性認識，并為以后臨床行腹腔鏡手術打下良好基礎[13-15]。下一步，本團隊將不斷完善中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓外科方案，增加教學過程的互動性，制定適合中醫(yī)類外科醫(yī)師的腹腔鏡技能培訓體系，為中醫(yī)醫(yī)院培養(yǎng)更高水平的外科醫(yī)師。