王美全 李 萍 舒建龍

廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530201

中國是使用生物活體治療疾病最早的國家之一，水蛭活體療法是生物活體療法的一種，古稱“蜞針法”[1-2]?！督浶匿洝份d“以水蛭食去惡血”。水蛭活體療法是使用饑餓的醫(yī)用水蛭吸食患處惡血，吸血時其唾液腺分泌一種活性物質(水蛭素)同步釋放入人體，該物質具有破血、逐瘀、通經之功效，從而清除惡血而治療疾病的一種療法。蜞，亦稱螞蟥、水蛭。古代醫(yī)師巧妙地將蜞用于醫(yī)療，為現(xiàn)代醫(yī)學使用水蛭開創(chuàng)了先河?！侗静菔斑z》記載：“赤白丹腫……以水蛭十余條，令咂病處，取皮皺肉白為效?！薄锻饪凭泛樨┫喾接抿噌樂ǖ谖迨逶疲骸爸伟b疽初作，先以筆管一個，入螞蜞一條，以管口對瘡頭，使蜞吮瘡膿血，其毒即散，加瘡大須換三四條，若吮正穴，蜞必死矣，累試累效?！薄锻饪茍D說·水龍吸毒法》云：“單背瘡初起紅腫者，背上用稠泥成圈，中間放水下螞蟥數(shù)條，待蟥吸毒血，一日三易，其瘡即愈?！奔蠢没铙w水蛭吮吸惡血以治丹毒、癰疽、膿瘡。在17世紀的歐洲，水蛭活體療法被廣泛應用，曾在疾病的治療史上發(fā)揮著其他藥物不可替代的作用，但因多種原因導致了失傳，而最近30多年來又開始受到關注，但該療法的文獻報道較少[2-4]。為了使傳統(tǒng)療法在醫(yī)療中得到傳承、發(fā)展、發(fā)揚，筆者將水蛭活體療法的臨床應用及研究進展綜述如下。

1 臨床應用研究

1.1 痹證/痛證 疼痛是患者尋求醫(yī)療救助的最常見的原因，盡管數(shù)時年來學者努力為臨床提供關于鎮(zhèn)痛藥物的信息，但對急、慢性疼痛的處理不足仍然存在[5]。《靈樞·九針十二原》中記載：“凡用針者，虛則實之，滿則泄之，菀陳則除之。”定下了生物活體療法的原則?！耙酝礊檩敗弊钤绯鲎浴饵S帝內經》，其載：“在分肉間痛而刺之?！薄端貑枴た姶陶摗芬噍d：“疾按之應手如痛，刺之。”《本草經百種錄》謂：“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也?！蓖ㄟ^水蛭叮咬咂體表痛點穴位、部位，疏經隧之滯，鼓舞正氣，逐毒外出，恰到好處地解決了痹證引起的疼痛問題。

1.1.1 類風濕關節(jié)炎 類風濕關節(jié)炎是一種以對稱性關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫系統(tǒng)疾病，病理表現(xiàn)為滑膜炎、血管翳，臨床以關節(jié)腫痛、毀損、 致殘為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)“痹證”范疇[6]?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L、 寒、濕三氣雜至，合而為痹。”痹者，閉也，閉塞不通。王美全等[7]對35例RA活動期患者用水蛭療法咂于大椎穴、膝關穴、肘關穴、腕關穴及無名指第一節(jié)背后中點、中指第二節(jié)背后中點，聯(lián)合了辨證施護為RA陽證期患者治療，每次11 穴，3次為1個療程，每個療程相隔5 d，有效率為94.26%，極大程度地減輕患者疼痛等不適癥狀，提高患者的生活質量。

1.1.2 骨性關節(jié)炎 KOA為關節(jié)受損，繼發(fā)性滑膜炎，以膝關節(jié)紅腫、疼痛、行走不便為主要表現(xiàn)，屬“骨痹”“骨痿” 和“膝痹”等范疇[8]。國外骨性關節(jié)炎疼痛研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)水蛭活體療法具有短期快速鎮(zhèn)痛作用(證據(jù)級別強)以及長期輕度止痛作用(證據(jù)級別中等)[9-11]。Koeppen D等[12]在醫(yī)用水蛭用于疼痛綜合征的治療中的臨床證據(jù)表明，水蛭療法可大大減輕骨關節(jié)炎患者的疼痛。

1.1.3 痛風 痛風性關節(jié)炎是目前最常見的、疼痛最明顯的骨關節(jié)疾病之一，內是因血分有熱，外因是風濕寒等邪氣侵襲，污濁凝滯而作痛。《外臺秘要》中描述 “其疾晝靜而夜發(fā)，發(fā)即徹髓痠疼，乍歇。其病如虎之嚙，故名曰白虎之病也”。 朱丹溪 《格致余論·痛風論》曰: “彼痛風者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也。”中醫(yī)學者將其歸為“痹病”“歷節(jié)”“白虎”“痛風”范疇。其臨床表現(xiàn)為關節(jié)疼痛，關節(jié)部位出現(xiàn)嚴重的水腫、紅腫和炎癥。徐惟永等[13]對30例慢性痛風的患者每日使用3條水蛭吸血，水蛭在吸吮疼痛部位時，分泌的抗凝活性水蛭素將致病物質稀釋或分解，可有效緩解痛風炎癥反應，5～7 d治療1次，3次為1個療程，結果總有效率為93%。潘維波等[14]對30例急性痛風關節(jié)患者予活體水蛭吸血聯(lián)合中藥排酸治療，取雙側委中穴及每個紅腫關節(jié)最腫脹處點刺出血后放置2～3條水蛭吸血50 min，同時服用痛風湯、虎杖等，2 次/d，連續(xù) 6 d，結果治愈 25例(83.3%)，好轉 4例(13.3%)，因此中醫(yī)常用水蛭活體療法治療痛風性關節(jié)炎。

1.1.4 腰痛 又稱“腰脊痛”，是因感受外邪、內傷、跌撲閃挫導致腰部氣血運行不暢，或因失于濡養(yǎng)而引起的以腰部疼痛為主要癥狀的一種病證[15]?！稘健ぱ础费裕骸把吣I之府，轉搖不能，腎將憊矣，審如是說，則知腎系于腰，因嗜欲過度，勞傷腎經，腎臟既虛，喜怒憂思，風寒濕毒，得以傷之，遂致腰痛，又有墜下閃肭，氣凝血滯，亦致腰痛。” Hohmann C[16]將對慢性腰背痛患者隨機分為水蛭療法組和運療法組，28 d后采用VAS評分測量腰背疼痛強度的變化，結果總有效率為95%，一次水蛭療法能在短期內降低疼痛強度，在改善生活質量和生理功能(分別為8周和4周)方面更有效，目前沒有發(fā)現(xiàn)副作用。

1.1.5 肌筋膜炎 肌筋膜炎屬于“痹證”范疇?！端貑枴らL刺節(jié)論》中言：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！逼浒l(fā)病機理為外邪入侵、正氣虛弱的相合而致。而當肌肉筋膜過度勞損時正氣虛弱，不足以抵御外邪，當風寒濕邪侵襲后容易留滯肌肉筋膜，可引起局部炎性物質滲出、炎性物質蓄積，從而引起氣血運行不暢，缺血組織通過釋放組胺、5-羥色胺及緩激肽等物質刺激末梢神經，引起疼痛而加重局部缺血缺氧，致使物質代謝功能障礙，最終不通則痛，形成疼痛-炎癥-疼痛的惡性循環(huán)[17]。 潘韋情等[18]采用活體水蛭療法治療對30例肌筋膜炎在患處范圍內按疼痛明顯4處尋找吸血點，每個點用1條水蛭，共4條水蛭，各吸血1 h，每日 1 次，7 次為 1 個療程，有效率為83.3%，為肌筋膜炎的臨床治療提供了新思路。

1.1.6 糖尿病足 糖尿病足是因糖尿病所致的下肢遠端神經病變和/或不同程度的血管病變導致的足部感染、潰瘍和深層組織破壞，是糖尿病臨床嚴重并發(fā)癥之一[19]。中醫(yī)學認為病尿病足是在消渴病基本病機基礎上發(fā)展而來的。消渴病日久，累及五臟，致使氣血陰陽不足，血行不暢，痰濕與瘀血結，經脈瘀阻，日久化熱，肢端失養(yǎng)，肉腐骨枯，屬于消渴“脫疽”“脈痹”“血痹”等范疇。 Zaidi S A[20]對1例糖尿病足(左)5級(即將面臨截肢的60歲女性)患者進行水蛭活體療法，先用未成熟的木瓜外敷清除壞死區(qū)域臭味，每天用4只水蛭在創(chuàng)面吸咬，直至水蛭飽脹自然脫落，每天1次，連續(xù)20 d后不需要藥物止痛，繼續(xù)觀察3～5個月，創(chuàng)面?zhèn)谕耆稀?/p>

1.2 瘀/淤證 沈金鏊說：“氣滯血瘀，則作腫作痛，諸變百出”[21]?！梆觥迸c“淤”無嚴格的區(qū)分，可互用[22]。水蛭用于微血管手術(再植術)、重建手術(皮瓣移植)，以減少術后由于結構損傷導致的循環(huán)障礙的靜脈淤血[23-24]。醫(yī)圣張仲景用蜞祛邪扶正，治療“瘀血”“水結”之證，顯示了其獨特的療效。紀瑜等[25]治療鼻部惡性腫瘤術后第3天皮瓣邊緣黑痂樣改變患者1例，修剪皮瓣邊緣后持續(xù)血性滲出，使用水蛭直接吸淤患處1 d，皮瓣血運得到顯著改善，于術后第9天皮瓣存活出院。Butt A M等[26]對35例微血管手術患者行針刺破皮瓣或手指，后將水蛭直接吸咬于皮瓣或手指靜脈充血處，其中20例患者皮瓣組織充血，有13例治愈，治愈率為65%；帶蒂皮瓣組織搶救7例，治愈率為100%；7例手指再植指狀血管重建術中，皮瓣組織搶救治愈率為67%。包良笑等[27]采用活體水蛭治療移植后皮瓣靜脈淤血患者1例，活體水蛭直接吸附患處淤血吸血，6次/d，4 h/次，連續(xù)治療5 d，觀察發(fā)現(xiàn)患者移植皮瓣血運良好，1個月后痊愈出院?？滦覽28]治療顯微外科術后靜脈回流不足所致靜脈淤血32例，其中游離皮瓣移植2例(股外側皮瓣)，毀損性斷指再植30例(30指)，將肌餓的活體水蛭放置靜脈淤血區(qū)域的皮膚表面，讓其吸允血液，飽脹后更換水蛭，連續(xù)5～7 d，完全改善28例，部分改善4例。Mohammad TarazJamshidi等[29]對1例斷指(第三、四、五手指)再植術后12 h開始使用水蛭療法，開始第一次刺破患指出少許血液，以便水蛭咬吸手指，1次/d，每次每個手指2只水蛭，直到水蛭吸飽，連續(xù)使用15只水蛭，治療過程中患指血運良好，第13天患者好轉出院，3個月后患者活動靈活。李明等[30]在手指和腳趾斷離傷術后運用水蛭吸吮原位縫合，將水蛭放置在斷指遠端，使對位的小動脈血通過水蛭吸盤的吸引力流向遠端，使受傷部位血流恢復，結果無名指(趾)壞死且遠端水腫愈合后良好。楊曉楠等[31]對8例皮瓣靜脈淤血患者應用活體水蛭置于皮瓣表面吸吮血液2～4 h/次,1～3 d/例，4～12只/例，經2～6個月不等隨訪，7例患者皮瓣完全成活，無附加瘢痕形成。蟲類藥具有走竄、通絡、破血的作用，水蛭作為其中之一，對邪在陰分，瘀血凝結癥較適宜，活血而不留瘀，促進血液在脈管中順暢運行以濡養(yǎng)肌肉筋骨，有利于疾病的恢復。水蛭唾液中存在至少100種不同的生物活性化合物[32]。水蛭素通過抑制凝血酶，使血量和血黏度減少，降低了凝血的危險性，組織血凝塊的清除速度加快，加速了傷口愈合?；铙w水蛭吸血療法對救治淤血腫痛非常有效，這充分體現(xiàn)了其作用直接、行之有效的鮮明特點。

2 實驗研究

現(xiàn)代《中國藥典》記載：“水蛭具有逐血、破瘀血、通經等功效?！彼晤^部生有唾液腺，吸血前會先分泌一種生物活性物質——水蛭素(hirudin)[33]。水蛭素是水蛭唾液腺分泌的一種天然活性成分，天然水蛭素是水蛭的主要成分[34-35]。水蛭素是由65～66個氨基酸組成的低分子酸性多肽，有分子量小、易吸收、吸收完整等特點，具有非凡的滲透力，可以不經過腸胃而100%的被人體吸收，具有無毒副作用、無過敏等優(yōu)點；同時，水蛭素是一種特殊的凝血酶抑制劑，它作用于凝血酶并使失去血纖維蛋白原為纖維蛋白的水解活性，具有良好的抗凝血、抗血栓、溶栓、抗炎、降血脂、改善循環(huán)、改善血液流變學的作用[36-37]。水蛭唾液中的水rud素、凝血酶抑制劑、組胺樣血管擴張劑、激肽釋放酶、三磷酸酶和其他蛋白酶抑制劑以及透明質酸酶等多種活性物質聯(lián)合產生鎮(zhèn)痛效果[38]。水rud素通過與凝血酶結合來抑制凝血；羧肽酶A抑制劑增加叮咬部位的血液流入；組胺樣物質血管擴張藥，增加叮咬部位的血液流入；透明質酸酶可增加間隙粘度；乙酰膽堿為血管擴張藥；麻醉物質具有麻醉作用。一項研究[39]發(fā)現(xiàn)，水蛭素可以抑制引起疼痛因子的血小板衍生生長因子(PDGF)，達到鎮(zhèn)痛作用,水蛭唾液中bdellins和 eglins 抗炎作用可以減輕關節(jié)發(fā)炎從而減輕疼痛，水蛭素中含有鈣蛋白和去穩(wěn)定酶樣物質，它們通過降低血液粘度來增加微循環(huán)，通過減少炎癥和增加微循環(huán)，減輕或限制關節(jié)僵硬。汪文茉等[40]測定水蛭全體的抗凝活性、鮮品與干品的活性比，尾部及全體的活性比為實部>全體>尾部；干品活性約為鮮品的1/2。 彭建強等[41]通過建立大鼠下腹部瘀血島狀皮瓣模型研究發(fā)現(xiàn)，水蛭不僅能直接吸除皮瓣組織瘀血，在吸血過程中還不斷地往傷口釋放水蛭素，占據(jù)凝血酶活性表面，使凝血酶自由基因乙酞化形成無活性的凝血酶酯酶，從而阻止纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白，促進淤血排出。 王常瞵等[42]建立血瘀型大鼠模型采用水蛭吊干品、滑石粉燙制品、酒潤麩制品對急性血瘀模型大鼠的血液流變學指標、延長凝血時間進行研究，結果示水蛭吊干品在降低全血黏度和血漿黏度、改善血液流動性的同時，能夠延長血液凝固時間，水蛭經滑石粉燙制和酒潤麩制后，其血液流變學指標也有相應的改善，凝固時間也有相應的延長，三者均具有良好的活血化瘀活性。有學者研究發(fā)現(xiàn)[43]，將水蛭素與凝血酶和纖維蛋白原以14∶14∶1的比例結合成復合物，結果其阻止了凝血酶對纖維蛋白原的分解作用，抑制了內、外凝血途徑中纖維蛋白單體交聯(lián)聚合的過程，從而起到阻礙血液凝固的作用。與肝素相比，水蛭素對凝血酶活性的抑制作用較強，在引起的出血或血小板減少的副作用上也明顯少于肝素[44]。 凝血酶是作用最強的促進血小板激活的物質，水蛭素與凝血酶結合，抑制了凝血酶與血小板的結合而形成血凝塊及血小板受凝血酶刺激后的釋放，降低血小板的表面活性，抑制血小板的聚集，降低血小板的黏附性，防止各類血栓的形成和延伸。研究[45]發(fā)現(xiàn)，水蛭素和肝素都能加快重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)溶解富含血小板血栓，但是只有聯(lián)合使用水蛭素能清除血管壁上殘留的血栓。梁健芬等[46]通過實驗觀察發(fā)現(xiàn)，水蛭注射液可降低炎性細胞因子 TNF-α、 IL-lβ 和 ICAM-1 的表達，同時有抗腦缺血后炎癥反應。李暢[47]通過水蛭素對大鼠腸系膜血管的研究，結果示水蛭素具有舒張血管作用。

3 小結與展望

地有江河水道，人有經脈臟腑，水蛭置身于水田沼澤之處，性游竄敏捷，為通經逐瘀之品，取類比象于人體，可使人體血脈滑利，氣血調暢?！渡褶r本草經》記載水蛭有“主逐惡血、瘀血、月閉，破血逐瘀，無子，利水道”的功效?！侗静菥V目》記載：“咸走血, 苦勝血。水蛭之咸苦，以除蓄血，乃肝經血分藥，故能通肝經聚血?！焙笫缽堝a純贊此藥：“存瘀血而不傷新血，純系水之精華生成，于氣分絲毫無損，而血瘀默然于無形，真良藥也。”水蛭是否有毒，古今記載不一，近代《中藥大辭典》及藥典皆言有毒，高等中醫(yī)院校試用教材《中藥學》將其定為“小毒”[48]。有人稱，水蛭不但無毒，而且破瘀血、消疾水不傷陰，故在各科臨床中放心配伍使用[49]，但在目前臨床上的應用和相應的報道卻較少，且沒有形成統(tǒng)一的量效關系。甘華秀等[50]報道1例患者因手部關節(jié)腫脹疼痛，用活體水蛭進行吸血治療致手部破潰，形成慢性感染腔洞型傷口近2個月。該療法存在感染風險。所以，水蛭活體療法相關的感染風險和出血風險等相關預防是個瓶頸，有待研究新的方法解決，以便能更好的傳承、發(fā)揚中醫(yī)學傳統(tǒng)療法。