楊夢琪 張向東 寇趙淅 趙明宇*

1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 鄭州 450000

隨著時代的發(fā)展，電子設備的主動使用使得頸椎病發(fā)病率越來越高，發(fā)病年齡也趨于低齡化。頸椎病是骨科常見疾病之一，其中神經(jīng)根型發(fā)病率最高，椎動脈型次之，據(jù)調(diào)查我國椎動脈型頸椎病發(fā)病率約為17%[1]。椎動脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)是指因頸椎退行性病變導致的椎動脈狹窄或曲折，從而引起椎基底動脈系統(tǒng)血供不足出現(xiàn)以頭暈為主的綜合征，該病易反復發(fā)作，嚴重時可發(fā)生猝倒，給患者的日常生活工作及身心健康帶來極大的影響[2]。筋滯骨錯理論是趙明宇主任醫(yī)師在平樂正骨筋病學的基礎上，結合自身多年頸肩腰腿痛臨床實踐經(jīng)驗中總結出來的，對慢性筋骨疾病具有普遍指導意義。本文就筋滯骨錯理論的基本理念：以骨為先，整體辨證，動靜結合三方面對CSA的診療指導方面做出論述。

1 對CSA的認識

1.1 中醫(yī)學對CSA的認識 CSA屬頸椎病分型中的一種，古代醫(yī)籍將頸椎病歸類為“項痹”“頸項強”等范疇，而CSA以眩暈為主要癥狀，多以癥狀命名，屬“眩暈”“頭?！狈懂牎！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛J為“諸風掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝關系密切。《靈樞·口問》記載“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！保鹅`樞·海論》認為“腦為髓海，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，認為眩暈一病以虛為主。《仁齋直指方》載有“瘀滯不行，皆能眩暈”，認為瘀血也能導致眩暈。張景岳認為眩暈的病因病機“虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”。由此可見，眩暈的主要病因病機為本虛標實。肝腎虧虛，氣血不足，腦髓失養(yǎng)，發(fā)而為眩。痰瘀使經(jīng)絡阻塞，以致氣血不暢，不能上行濡養(yǎng)腦髓，發(fā)而為眩。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學對CSA的認識 椎動脈供血是腦部血液的重要來源，椎動脈一旦出現(xiàn)受壓、痙攣、扭曲等，腦部血液供應不足，就會出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐等癥狀[3]。CSA引起眩暈主癥的主要原因就是椎基底動脈系統(tǒng)血供不足，而現(xiàn)代醫(yī)學對椎基底動脈系統(tǒng)缺血的病理機制尚未有統(tǒng)一明確認識，目前存在以下幾種看法[4-7]：頸椎骨性結構變化對椎動脈的機械性壓迫；交感神經(jīng)受到刺激后引起的椎動脈血管攣縮；血漿內(nèi)皮素分泌引起的基底動脈缺血；血液流速緩慢、粘稠度增加等血流因素的影響。

椎動脈的走行可分為五段，其中四段在頸椎分布。椎動脈自鎖骨下動脈發(fā)出進入頸椎橫突孔，在C6至C2橫突孔內(nèi)垂直上升為第一段，而后從樞椎橫突孔穿出向外橫行為第二段，從樞椎外端至寰椎橫突孔為第三段，自第三段上端水平行入枕骨大孔為第四段，第五段為入枕骨大孔后，與對側同名動脈匯合成基底動脈前的一段椎動脈。椎動脈在頸椎橫突孔的分布同時伴行有脊神經(jīng)和交感神經(jīng)。頸椎骨性結構的改變，會直接的刺激到椎動脈和交感神經(jīng)，椎動脈受到機械性壓迫和刺激，上行血供不足，表現(xiàn)為眩暈癥狀[8]。

1.3 筋滯骨錯理論對CSA的認識 筋滯骨錯理論認為CSA病因病機為筋滯骨錯(骨錯為主)、筋骨失衡。筋滯即筋短、筋急、筋卷、筋攣，表現(xiàn)為頸部肌肉、韌帶等的僵硬、黏連；骨錯即骨的解剖位置改變，骨與骨之間的骨縫錯亂，如頸椎小關節(jié)的紊亂。筋骨在生理病理上互依互用，二者之間存在一種動態(tài)平衡，一旦出現(xiàn)筋滯，或骨錯，或筋滯骨錯并存，這種平衡都會被打破而后發(fā)病[9-10]。趙明宇主任醫(yī)師認為CSA的致病因素有內(nèi)外兩方面，對內(nèi)為肝腎不足，氣血虧虛，筋骨失養(yǎng)發(fā)為項痹，腦髓失養(yǎng)發(fā)為眩暈；對外為外力作用、不良姿勢等引起的骨錯壓迫椎動脈曲折、狹窄，從而導致大腦血供不足出現(xiàn)眩暈癥狀，同時骨錯引起筋滯，筋骨關系失衡，發(fā)而為頸肩部不適等一系列癥狀。

2 筋滯骨錯理論對CSA的診療指導

2.1 筋骨并重，以骨為先 筋骨并重是中醫(yī)骨傷科學重要理念之一，筋與骨關系密切，在治療中皆要重視，然而治療的先后順序，在學術界尚未有統(tǒng)一定論，筋滯骨錯理論認為，針對椎動脈型頸椎病的診療，應遵循以骨為先的理念，重視骨在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的作用[11]。椎動脈型頸椎病的主要臨床癥狀表現(xiàn)為眩暈，而引起眩暈的直接原因是椎動脈血液不能上達濡養(yǎng)頭部。椎動脈的走行分布大都在頸椎中，頸椎活動范圍大而頻繁，又支撐頭部重量，極易發(fā)生退行性病變，隨著時代的發(fā)展，電子設備產(chǎn)品的主動使用及學習工作方式的改變，長期低頭伏案，也給頸椎帶來了極大的負荷，從而導致頸椎退行性病變，頸椎骨性結構改變，如椎體旋轉(zhuǎn)，棘突偏歪，小關節(jié)的增生、錯位等，這些骨錯改變，能導致椎動脈狹窄、曲折，也能刺激交感神經(jīng)興奮后引起椎動脈血管攣縮，從而導致上行血供不足出現(xiàn)眩暈癥狀，可見CSA引起眩暈的根本原因在于頸椎的骨錯[12]。在筋骨慢性疾病的治療中，筋滯骨錯理論強調(diào)抓住疾病的主要矛盾先進行處理，而骨錯就是CSA的主要矛盾，在CSA的診療過程中，應以骨為先，首先處理骨錯問題，但并不是說要盲目遵循，在遇到緊急癥狀時，應先著手處理最要緊的癥狀，不必拘泥于以骨為先。

2.2 整體辨證 從解剖學角度來看，頸曲、胸曲、腰曲、骶曲構成脊柱整體的生理彎曲，同時也維持著脊柱的平衡穩(wěn)定，當其中一部分的生理曲度消失或反弓，為了維持整個脊柱的平衡，其他節(jié)段會做出代償性改變，例如頸椎曲度發(fā)生了改變，胸椎曲度也會做出相應的改變，當改變超出所能承受范圍達到失代償期，脊柱穩(wěn)定性就會失衡[13-14]。從生物力學角度來看，脊柱的穩(wěn)定由動力系統(tǒng)和靜力系統(tǒng)的動態(tài)平衡及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控維持，靜力系統(tǒng)即椎間盤、椎體、關節(jié)、脊髓等構成的被動系統(tǒng)，動力系統(tǒng)即肌肉、肌腱的收縮運動及神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，二者維持動態(tài)平衡[15-17]。靜力系統(tǒng)即為中醫(yī)學的“骨”，動力系統(tǒng)即為中醫(yī)學的“筋”，筋骨并用，骨為筋附，筋為骨用，相互為用，動靜系統(tǒng)通過筋骨的動態(tài)平衡來維持脊柱系統(tǒng)的平衡，該平衡是相對的，動態(tài)的，當其中一方出現(xiàn)異常，筋滯或骨錯，脊柱平衡遭到破壞，通過臨近關節(jié)的代償而達到一種病態(tài)的動態(tài)平衡，繼而導致相應一系列的脊柱退變疾病[10]。因此在CSA診察的同時要兼顧脊柱整體，重視胸椎、腰椎的檢查，做到未病先防，既病防變。

2.3 動靜結合 潘霨《內(nèi)功圖說》記載“動靜和宜，氣血和暢，而疾不生，乃得盡其天年”，動靜適度，機體氣順血通，防治疾病[18]。動靜結合是中醫(yī)骨傷科學基本理念之一，強調(diào)在疾病診治過程中要動靜結合。趙明宇主任醫(yī)師在CSA的診療中，對患者進行頸肩部觸診，并通過頸椎X線片、MRI等影像學檢查在靜態(tài)下尋找病變部位，對頸椎骨骼和肌肉進行觀察和評估；行頸部血管彩超、椎動脈數(shù)字減影血管造影檢查，是在靜態(tài)下對椎動脈的走形及血管內(nèi)有無梗阻、血管壁有無增厚等進行觀察。在治療手段中，趙明宇主任醫(yī)師辨證運用平樂正骨頸曲反弓弧頂點下位椎體棘突復位[19]、偏歪棘突復位手法[20]調(diào)整頸椎骨錯狀態(tài)，之后輔以頸肩部推拿手法及中藥熏蒸等調(diào)整筋滯狀態(tài)，此是在動態(tài)下對筋骨失衡狀態(tài)的一個調(diào)整；骨錯得到調(diào)整后予以24 h頸托制動，是在靜態(tài)下對頸椎平衡穩(wěn)定的一個維護；后期恢復調(diào)整期，教予患者項臂爭力，仰頭觀天等功能鍛煉，囑患者在日常生活及工作中時刻注意保持正確姿勢，是在動態(tài)下對輔助頸椎平衡穩(wěn)定的維持。在整個診療過程中，動靜結合理念貫穿始終，動靜適度，使得機體恢復動態(tài)平衡，氣順血通，得以骨正筋柔，病祛痛消。

3 病案舉例

患者，女，32歲，2021年4月20日就診。以“眩暈伴頸肩部酸痛半年，加重3天”為主訴?；颊哂诎肽昵耙蜷L期低頭伏案工作出現(xiàn)眩暈、頸肩部酸困，在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為椎動脈型頸椎病，行中藥熏洗、膏藥貼敷、針刺等理療，癥狀好轉(zhuǎn)。后癥狀反復，患者自行在家休息后緩解。3天前患者工作時出現(xiàn)眩暈癥狀加重，自行休息后并未緩解，為求進一步治療至河南省洛陽正骨醫(yī)院頸肩腰腿痛科門診就診。入院癥見：患者神志清，精神略差，納可，眠差，二便可，舌質(zhì)暗，脈弦澀。趙明宇主任醫(yī)師詢問病情查體后予頸椎影像學檢查，頸椎X線片示：頸椎生理曲度略反弓，C3～C4棘突排列偏歪，鉤椎關節(jié)增生，椎間孔變窄等。

西醫(yī)診斷：椎動脈型頸椎??；中醫(yī)診斷：痹病，氣滯血瘀證。治療：予頸曲反弓弧頂點下位椎體棘突復位手法，輔以頸肩部推拿理筋手法，予頸托制動保護24 h，1周1次，2周為1療程。去除頸托保護后予頸部中藥熏蒸、射頻電療、針刺治療調(diào)整筋滯，每日1次，2周為1療程。囑其堅持頸部日常功能鍛煉，如項臂爭力，仰頭觀天等。后隨訪至今尚未復發(fā)。

按語：本案為椎動脈型頸椎病?；颊唛L期伏案低頭工作，頸肩部酸困，有眩暈癥狀，且在長時間低頭工作后易加重，排除高血壓等因素，辨病為椎動脈型頸椎病。從影像學表現(xiàn)來看，頸椎骨性結構發(fā)生改變，導致椎動脈受到壓迫，從而出現(xiàn)眩暈癥狀。予頸椎糾骨錯治療處理，患者眩暈癥狀得到緩解，輔以理筋治骨手法，松解頸肩部肌肉。囑其功能鍛煉，幫助維持頸椎骨性結構正常位置，防止復發(fā)。

4 小結

椎動脈型頸椎病眩暈癥狀易反復發(fā)作，給患者的日常生活及身心健康帶來極大的影響，現(xiàn)有臨床治療百花齊放，并未有統(tǒng)一規(guī)范的治療準則。平樂正骨筋滯骨錯理論是在平樂正骨筋病學的基礎上，結合現(xiàn)代解剖學、運動康復學等發(fā)展而來的，以此指導椎動脈型頸椎病的臨床診療：以骨為先，強調(diào)骨的作用，注重解決主要矛盾；整體辨證，既重視局部病變又對整體統(tǒng)籌兼顧；動靜結合，寓于診療的全過程，以期達到動靜和宜的狀態(tài)。這一診療思路，以解決主要矛盾(骨錯)為主，注重恢復頸椎筋骨平衡，同時兼顧脊柱整體變化，為該病的臨床診療提供新思路。