張雪園 馬鴻杰*

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381

腎性水腫是腎病科最常見的病癥之一，水液局于皮下，可見眼瞼或顏面等組織疏松部位水腫，病情進(jìn)展時延及下肢、足背，嚴(yán)重者形成腹水、胸水，甚至全身水腫。腎性水腫是腎臟病的重要體征，常見于慢性腎小球腎炎、腎病綜合征或慢性腎衰竭等疾病中，也是一種重要的病理過程，西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病機制是水鈉潴溜、低蛋白血癥或血管通透性增加，治療以判斷血容量、擴容及利尿等為主[1]，有一定的療效，但臨床上常常出現(xiàn)水腫反復(fù)的情況。而中醫(yī)在此方面優(yōu)勢明顯，在西醫(yī)基礎(chǔ)治療之上，靈活使用中藥，辨證論治，全身調(diào)節(jié)，能有效消退水腫，控制水腫反復(fù)，減緩疾病進(jìn)展。

馬鴻杰教授是第四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，師從國家級名中醫(yī)曹式麗教授，熟詣經(jīng)典、融匯古今，對腎小球腎炎、慢性腎衰竭、腎病綜合征等多種腎臟疾病的治療體會頗深。臨證中更是思路周全，認(rèn)證立法，屢起沉疴。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)兩年，現(xiàn)將馬鴻杰教授對腎性水腫的診治經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

中醫(yī)認(rèn)為腎性水腫屬祖國醫(yī)學(xué)“水脹”“水腫”“水氣病”等范疇，多由外邪侵?jǐn)_，內(nèi)傷七情，飲食勞倦，先后天脾腎之氣虧損而引發(fā)，概而言之不外內(nèi)外二因。病機上主要歸于肺通調(diào)水道、脾運化水濕、腎主水功能障礙，水液代謝失常而蓄積體內(nèi)?！毒霸廊珪に[論治》有言：“凡水腫等證，乃脾肺腎三臟相干之病……故其本在腎……故其標(biāo)在肺……故其制在脾。”《素問·水熱穴論》篇曰：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)……客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水。”明確描述了腎虛外感風(fēng)邪，遂發(fā)水腫的病機。《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄吨T病源候論》曰：“……三焦不瀉，經(jīng)脈閉塞，故水氣溢于皮膚而令腫也?！敝赋鏊[也與三焦腑功能緊密相關(guān)。肝主疏泄氣機，氣機不暢津液難以布散，“血不利則為水”，可見水腫亦有因肝氣不疏、瘀血阻絡(luò)而發(fā)者。張大寧[2]認(rèn)為，病因分內(nèi)外，外因責(zé)之于外邪、飲食失節(jié)、體虛勞倦，內(nèi)因是肺脾腎三臟調(diào)節(jié)水液不利。其病位主要在肺、脾、腎，腎虛血瘀、水濕內(nèi)蘊是基本病機。彭培初[3]在病因病機上同樣重視風(fēng)、濕、氣、瘀的致病作用以及肺脾腎三焦的調(diào)節(jié)水液的能力。

馬鴻杰教授認(rèn)為，肺、脾、腎三臟運化水液失常，肝氣不疏，三焦不瀉，外感風(fēng)邪而發(fā)本病，久則痰瘀互結(jié)，使水腫反復(fù)發(fā)作，消長纏綿。本病病機為本虛標(biāo)實，本虛以脾腎兩虛為主，標(biāo)實以風(fēng)邪、水飲、濕濁、瘀血為要，它們可兼夾致病，病機更為復(fù)雜，這也是臨床治療困難的原因之一。

2 辨治經(jīng)驗

2.1 首辨病期，次辨臟與證 水腫的發(fā)展往往是動態(tài)的變化過程，邪正虛實的轉(zhuǎn)換、病變臟腑的遷移以及病因的多樣化，使得病變過程中呈現(xiàn)繁雜癥狀。因此馬鴻杰教授將水腫按病程分為早、中、后三期，分別對應(yīng)肺、脾、腎三臟，治療過程以三期為綱、三臟為軸，結(jié)合八綱，辨證施治。

2.1.1 早期風(fēng)氣相擊，肺失其能 此階段實多虛少，肺為嬌臟，風(fēng)為百病之長，易從皮毛、口鼻入而犯肺，致肺失宣降，上不能外散宣發(fā)、下不可肅降內(nèi)運水液與濁液，水液停積于內(nèi)，致身體洪腫、尿少等。其發(fā)病特點是突發(fā)顏面浮腫，微汗出，咽痛，小便不利，舌尖邊紅，苔薄白，脈浮。此型多見于急性腎小球腎炎或慢性腎小球腎炎合并感冒。急則治其標(biāo)，行提壺揭蓋之法，治以宣降肺氣、祛風(fēng)利水，方用馬鴻杰教授自擬越婢宣肺飲，藥用越婢加術(shù)湯加桔梗、枳殼、杏仁、茯苓、薏苡仁、桑白皮等。仲景先師曰：“腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”，故以越婢加術(shù)湯開腠理、利小便，桔梗、枳殼、杏仁復(fù)肺氣宣發(fā)肅降、通調(diào)水道之能，再以茯苓、薏苡仁、桑白皮淡滲利水。又因風(fēng)常兼夾寒溫之邪傷人致病，故風(fēng)寒重可予以桂枝、荊芥、防風(fēng)、羌活等辛溫解表藥；風(fēng)熱著則投以金銀花、連翹、桑葉、薄荷等辛涼發(fā)表之品。

2.1.2 中期水濕蘊中，脾受其困 此期因?qū)嵵绿摚搶嵪喈?dāng)，濕為陰邪，易傷陽氣，水腫日久脾陽漸傷；濕性黏滯，阻礙中焦氣機、礙脾健運。氣阻陽弱、脾失健運，津液運化不利、更助水濕內(nèi)生。此階段主要表現(xiàn)為消化道癥狀，特點是脘腹?jié)M悶，惡心欲吐，納呆，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈弦緩。治以溫陽除濁，以馬鴻杰教授自擬溫脾化濕湯為主方。主要藥物有干姜、蒼術(shù)、厚樸、小茴香、高良姜、白術(shù)、草豆蔻、木香、炒薏苡仁、陳皮等。關(guān)鍵藥物是干姜、蒼術(shù)、厚樸三藥。干姜，味辛性熱，善溫中回陽、溫肺化飲，長于治腹寒痛、除腹脹滿；蒼術(shù)辛溫、走而不守，燥化濕邪、兼以健脾；厚樸苦溫，行氣燥濕、消脹泄?jié)M，其功力強而不緩。此方重在除濕，若脾虛明顯，酌加茯苓、山藥、砂仁、雞內(nèi)金等，以脾為釀生痰濕之源。郁久水濕化熱，濕與熱結(jié)，膠著難攘，特點是黏膩(口渴口黏、汗多身黏、大便黏、苔黃黏膩)、胃脘痞悶，舌紅，脈濡滑而數(shù)，此類癥狀多見于“三高”患者、嗜食肥甘油膩者及酒客。治以清熱利濕、宣暢氣機，方用三仁湯合半夏瀉心湯化裁。主要藥物有半夏、黃連、黃芩、薏苡仁、杏仁、白豆蔻、厚樸、荷葉、丹參、滑石、澤蘭等。其中黃連、黃芩、半夏清熱燥濕，祛中焦?jié)駸?；薏苡仁、杏仁、白豆蔻宣肺健脾利濕、通利三焦；厚樸寬中下氣；荷葉、丹參清熱祛濕、活血通經(jīng)，現(xiàn)代藥理學(xué)提示兩藥可去濁降脂；滑石、澤蘭導(dǎo)濕下出。全方上通下利，共建攘除濕熱之功。

2.1.3 后期陰陽虧虛，腎不化水 本階段以虛為主。腎為先天之本，脾為后天之本，氣血生化之源，所化之精微充養(yǎng)和培育先天之腎精、腎氣。故水腫病久必由脾及腎，腎氣虧虛、水液失于蒸化，致水飲內(nèi)停。腎陰腎陽為元陰元陽，是“五臟陰陽之本”，論治時需辨明腎陰、腎陽虛損之偏重。腎之陰精虧虛，常見癥狀為腰酸膝軟，潮熱盜汗，五心煩熱，口干，舌質(zhì)紅瘦，苔薄少，脈細(xì)弱，治以自擬二六固正湯，藥用二至丸合六味地黃丸(去澤瀉)加益母草、澤蘭、桂枝、懷牛膝、巴戟天等，旨在滋陰利水。張介賓言：“善補陰者，必于陽中求陰?！敝T多滋陰之物，易粘滯礙胃，恐補陰不及卻令脾愈虛、腫愈加，故以巴戟天緩運腎陽，桂枝溫經(jīng)通絡(luò)化水。陰虛及陽，命門火衰，溫煦失職，化水不利，則水液代謝失常而停留，本證以下焦虛寒為主要表現(xiàn)：畏寒肢涼，下肢跗腫，腰膝酸冷，小便不利或頻數(shù)，舌質(zhì)淡胖，脈弱。治以溫陽利水，方選自擬真武護(hù)陽湯，藥用真武湯加桂枝、巴戟天、淫羊藿、山茱萸、山藥、白茅根、大腹皮。腎陽為人體陽氣之本，以大量溫?zé)崴幬镏毖a腎陽，以真武湯加白茅根、大腹皮溫陽以利水?！吧蒲a陽者，必于陰中求陽”，故以山茱萸、山藥滋補脾腎陰精，“則陽得陰助，而生化無窮”。馬鴻杰教授指出此時不能因疾病后期，水腫頑固難消，而妄投峻下逐水之品，恣意通利之法，無怪病日增重，耗氣陽傷陰津，正犯虛虛之戒。

2.2 濕濁壅盛，化濁消腫 水濕中稠厚渾濁部分，積淀為濕濁，濕性趨下。臨床中見患者雙腿沉重?zé)o力，步履艱難，按之局部凹陷不起，經(jīng)久難消，大便黏膩不爽，苔白厚膩。此類患者病程較久，以濕濁壅盛為主，以脾腎不足為兼證，故中焦脾虛之納差、胃脹及下焦腎虛之腰膝酸軟、夜尿頻等癥狀不明顯。馬鴻杰教授自擬“化濁消腫方”治療此頑固水腫濕濁主證，藥物包括黃芪、土茯苓、生大黃、防己、綿萆薢、石菖蒲、萹蓄、路路通、丹參等。其中黃芪、土茯苓和生大黃三藥為主藥：黃芪甘溫，善補氣、利水、固表；土茯苓甘平，可利水濕、消壅腫；生大黃苦寒，氣味雄厚，能行易泄，可祛濕化瘀，有解毒、推陳致新之功。三者用量為黃芪30～60 g，土茯苓15～60 g，生大黃6～10 g。黃芪健脾，重用時補氣之效顯著，氣行則水行，有助于代謝廢物的排出，氣足則推動和促進(jìn)津液的輸布；其顧護(hù)正氣，可緩大黃之峻利。土茯苓、生大黃相伍痛下濕濁，同時生大黃可引藥入經(jīng)。三藥配合可祛邪不傷正、扶正不礙邪，事半功倍?，F(xiàn)代藥理[4-5]研究表明，黃芪可利尿并降低尿蛋白，改善代謝紊亂，減輕腎臟損害。土茯苓具有護(hù)腎、抗水腫、抗糖尿病及抗炎等多種藥理活性[6]。大黃酸和大黃素均有利尿作用，大黃可減輕炎性細(xì)胞的浸潤,保護(hù)腎臟[7]。防己祛風(fēng)濕、利水，合綿萆薢、石菖蒲、萹蓄、路路通共奏利濕泄?jié)嶂Α＞貌《囵?，故用丹參入血化瘀。此組合共同發(fā)揮利尿消腫、去濁排毒的功效。

2.3 活血利水，后期重“瘀” 氣機不暢、寒熱失調(diào)、痰濕阻滯，均可影響血液運行而形成瘀血。瘀血既是人體的代謝病理產(chǎn)物，又是加重水腫的致病因素，它可以貫穿整個發(fā)病過程。馬鴻杰教授自擬下瘀水方，組成有益母草、紫草、桂枝、桃仁、蒲黃、姜黃、枳殼、川芎、當(dāng)歸。血瘀重證，加水蛭、地龍破血通經(jīng)。該方合化瘀通經(jīng)、溫通利水、輕疏氣機于一體，不唯治瘀，亦治病因。馬鴻杰教授在臨床上更重視后期治瘀，原因有三：水腫病遷延不愈，日久易入絡(luò)成瘀，臨床常見面暗、唇舌色暗、肌膚甲錯、脈澀等血瘀證表現(xiàn)；津血同源，血不利則為水，故治水宜兼通瘀；多年臨床發(fā)現(xiàn)，兩法同用則協(xié)同增效，即使瘀血證不甚顯著，加少量活血藥則亦能助效。臨床醫(yī)家亦常循此法，傅曉駿[8]尤其重視從瘀論治腎性水腫，常用藥對有黃芪伍水蛭、益母草伍澤蘭、莪術(shù)伍丹參、大黃伍六月雪等，效果顯著。張大寧[2]認(rèn)為在慢性腎病至一定階段后,應(yīng)以補腎活血為根本大法，常用當(dāng)歸、丹參、川芎、三棱、莪術(shù)、水蛭等活血破血藥。

3 典型案例

蔡某，男，69歲。2020年11月18日初診。主訴：乏力伴雙下肢水腫加重1月余。既往慢性腎炎病史13年。現(xiàn)癥：精神疲憊，乏力，下肢水腫，以腳踝、腳面為主，伴心煩失眠，脘腹脹悶，納差，腰酸痛，小便泡沫多，色黃，夜尿多，大便黏，日2次，舌胖，質(zhì)淡紅，苔根黃膩，舌下絡(luò)脈紫粗，脈細(xì)澀無力。尿常規(guī)示：尿潛血(+)，尿蛋白(+++)。生化全項：ALB 23.0 g/L，Cr 255 μmoL/L，TG 1.62 mmoL/L，TC 7.83 mmoL/L，24小時蛋白尿定量5.6 g/24 h。因病情較重，建議患者住院治療，但患者拒絕，堅持中醫(yī)門診診治。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭，慢性腎小球腎炎，腎病綜合征；中醫(yī)診斷：水腫病，脾腎虧虛、濕熱瘀阻證。治法：補脾益腎、清熱祛濕、化瘀利水。選用自擬方二六固正湯、化濁消腫方、下瘀水方化裁。處方：黃芪60 g，土茯苓30 g，生大黃6 g(后下)，生地黃15 g，酒萸肉15 g，山藥20 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，萹蓄15 g，石菖蒲15 g，綿萆薢15 g，炒白術(shù)10 g，淡竹葉10 g，炒薏苡仁15 g，澤蘭15 g，川芎10 g，益母草20 g，墨旱蓮15 g，防己20 g，丹參30 g，水蛭3 g。14劑，水煎，日1劑，早晚飯后分服。2020年12月2日二診：水腫明顯減輕，尿量增多，體重減少3.9 kg，心煩除，余癥亦較前減輕。予一診方去淡竹葉，增炒薏苡仁至30 g，加酸棗仁15 g。囑繼服14劑，服法同前。2020年12月16日三診：水腫已十退七八，余癥明顯改善，訴心情愉悅，納食馨香，唯腰痛時作，予二診方加桑寄生15 g、鹽杜仲10 g。繼服30劑，服法同前。后規(guī)律復(fù)診，在三診方基礎(chǔ)上加減調(diào)治3月余，水腫幾近全消，血肌酐亦保持穩(wěn)定。定期隨訪1年，患者病情平穩(wěn)。

按：患者老年男性，慢性腎炎多年，年老體衰，脾腎不足，水液運化失衡，故發(fā)水腫。腎司二便，腰為腎之府，故腎虛則夜尿頻多、腰部酸痛；脾虛無力運濕，濕阻中焦，則見乏力、納差、脘腹脹悶、大便黏；濕熱蘊結(jié)于內(nèi)，故小便色黃、苔黃膩；瘀血阻絡(luò)，故舌下絡(luò)脈迂曲、脈澀。綜上所述，辨為脾腎虧虛、濕熱瘀阻證。故用生地黃、酒萸肉、山藥補益腎脾，墨旱蓮滋腎陰，牡丹皮清瀉相火，因脘悶納差，熟地黃改用生地黃，防其滋膩。重用黃芪，補氣利水行血。藥理研究[9]發(fā)現(xiàn)，黃芪能抑制血小板聚集、防止血栓形成，改善血液流變學(xué)，具有活血的作用。茯苓、炒白術(shù)、炒薏苡仁健脾利水；土茯苓、萹蓄、綿萆薢、防己利濕濁；石菖蒲化濕去濁、安神啟胃氣；生大黃給邪以出路；川芎、益母草、澤蘭、丹參、水蛭活血化瘀；淡竹葉除煩利尿。二診患者心煩除，故去淡竹葉；仍寐差，加酸棗仁安神；增加炒薏苡仁用量加強健脾利水。三診時患者余癥緩解，唯有腰痛，則加桑寄生、鹽杜仲補肝腎，強腰膝?？v觀全方補攻兼?zhèn)?，辨證準(zhǔn)確，方證對應(yīng)，故取效甚捷。

4 小結(jié)

腎臟疾病的發(fā)生率逐年增高，腎性水腫是腎臟疾病中最常見的病癥之一。馬鴻杰教授認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實，治本以補益脾腎為主，治標(biāo)要祛除風(fēng)邪、水飲、濕濁、瘀血等病邪。同時，要靈活把握不同時期邪正虛實的轉(zhuǎn)化。法隨病機，方藥應(yīng)法，治病旨在以藥物之偏性糾陰陽之失衡，扶正利祛邪，祛邪為護(hù)正，最終幫助人體達(dá)至“陰平陽秘”狀態(tài)。