楊一天 葉 蔚

1 杭州市丁橋醫(yī)院 浙江 杭州 310044

2 杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

俞尚德，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，著名中醫(yī)脾胃病學(xué)家，行醫(yī)80余年，法古融新，倡導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合“審病-辨證-治病”的診療思維，形成俞氏脾胃學(xué)術(shù)思維體系，并自擬補(bǔ)中生肌方、和胃降逆方、清熱活血方等方劑，臨床療效頗佳。

1 潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性非特異性炎癥性疾病，表現(xiàn)為結(jié)直腸黏膜的持續(xù)性炎癥反應(yīng),病變呈連續(xù)性，累及直腸，并不同程度地累及結(jié)腸，臨床以反復(fù)發(fā)作、緩解交替為特點(diǎn)[1]。近年來(lái)不少研究提示，腸道菌群失調(diào)與該病有一定關(guān)系。上述因素在特定情況下可啟動(dòng)腸道異常免疫過(guò)程，促進(jìn)炎癥相關(guān)因子的釋放，加重腸道炎癥反應(yīng)，該反應(yīng)可持續(xù)數(shù)年，發(fā)作與緩解交替進(jìn)行，最終損壞腸黏膜屏障，導(dǎo)致炎癥、糜爛、潰瘍、腸壁增厚等病理學(xué)改變[2]。

2 潰瘍性結(jié)腸炎與“腸癰”

潰瘍性結(jié)腸炎于中醫(yī)無(wú)特定病名對(duì)應(yīng)，因其反復(fù)黏液膿血便的臨床表現(xiàn)目前的主流思想多將其歸于“便血”“腸澼”“痢疾”的范疇[3]，但俞尚德老先生認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎亦可從“腸癰”論治?！端貑?wèn)·厥論》最早提出了“腸癰”的概念：“少陽(yáng)厥逆，機(jī)關(guān)不利，機(jī)關(guān)不利者，腰不可以行，項(xiàng)不可以顧，發(fā)腸癰，不可治，驚者死”，該條文所描述的腰頸不能轉(zhuǎn)側(cè)的表現(xiàn)明顯與我們現(xiàn)在常認(rèn)為“腸癰”對(duì)應(yīng)的急性闌尾炎右下腹轉(zhuǎn)移痛的臨床表現(xiàn)不符合，反而類似炎癥性腸病的腸外表現(xiàn)，如強(qiáng)制性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等。而仲景之《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》言明：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛……其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血?！闭f(shuō)明腸癰具有腹痛，包塊，下膿血之表現(xiàn)，并提出膿未成可下，膿成不可下的治療思路。巢元方《諸病源候論·癰疽病諸候》中寫(xiě)道：“大便膿血，似赤白下，而寮非者，是腸癰也?！币蔡岢隽四c癰的主要表現(xiàn)理應(yīng)包含黏液膿血便，如果僅將腸癰對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的闌尾炎，不免過(guò)于狹隘。

3 從“腸癰”論治之病因病機(jī)分析

俞老認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎亦應(yīng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為急性發(fā)作期及緩解期，在急性發(fā)作期，患者主要表現(xiàn)為日解數(shù)次（大于10次/日）黏液膿血便，可伴有腹痛、發(fā)熱、畏寒、口舌生瘡，小便色黃，納寐一般，舌脈多見(jiàn)舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)；緩解期則可見(jiàn)患者黏液膿血便減少或綿延難愈，伴神疲乏力，大便次數(shù)增多，納呆，舌脈多見(jiàn)舌紅、苔薄白，脈濡。

俞老認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎屬本虛標(biāo)實(shí)，發(fā)病者多有脾胃虛弱之本又有腸中熱毒、瘀滯攻沖之標(biāo)，其病因不外乎外感風(fēng)冷、熱毒，飲食不節(jié)，勞倦失宜，久病失治等，病位則在肺、脾、大腸。急性發(fā)作期之潰瘍性結(jié)腸炎多屬濕熱瘀阻之證型，《靈樞·癰疽》提出：“熱盛則肉腐，肉腐則成膿?！薄短绞セ莘健酚衷疲骸帮L(fēng)冷熱毒，搏于大腸，大腸既虛，時(shí)時(shí)下血”。可見(jiàn)一般急性發(fā)作期其病機(jī)為風(fēng)冷與熱毒（濕熱蘊(yùn)結(jié)），內(nèi)滯大腸，大腸虛薄，熱入營(yíng)中，血絡(luò)受損，故見(jiàn)便下鮮血。同時(shí)因肺與大腸相表里，肺熱下移大腸亦可出現(xiàn)黏液膿血便。而緩解期則多屬脾腎兩虛型，多因久病脾氣不足，中氣虛弱，不能斡旋，繼而出現(xiàn)乏力納差，便下增多，而脾虛不能攝血，又使下血遷延不絕，久病及腎，腎為封藏之本，關(guān)門不固，則見(jiàn)腹瀉不愈。

4 潰瘍性結(jié)腸炎之立方論治

唐容川在《血證論》中談及便血云：“必先治腸，后治各臟?！惫视崂险J(rèn)為急性發(fā)作期應(yīng)先清大腸熱毒以止血，兼調(diào)脾肺氣機(jī)以顧本，緩解期則應(yīng)調(diào)治肺、脾、腎三臟，兼顧清熱涼血，標(biāo)本同治，各有側(cè)重。故俞老自擬兩個(gè)基本方劑：①俞氏潰結(jié)湯；②清熱灌腸方。

俞氏潰結(jié)湯中方含：生黃芪、荊芥炭、紅藤、葛根（或桔梗10g）各15g，蒼術(shù)、白及、甘草各10g，炒白芍15～30g，肉桂3～5g，生地榆10～30g，乳香3～5g，敗醬草20～30g，三七粉3g。用法：濃煎內(nèi)服。若排黏液量多，可加秦皮、苦參等；若排便次數(shù)增多，可添訶子炭。該方主要治以清熱解毒，利濕排膿，活血祛瘀，斂瘡生肌，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及腸鏡表現(xiàn)可調(diào)整藥物劑量，故可應(yīng)用于急性發(fā)作及緩解期。

此外，在急性發(fā)作期間俞老提倡保留灌腸聯(lián)合治療，故又創(chuàng)制清熱灌腸方，通過(guò)腸壁直接接觸吸收繼而達(dá)到清熱涼血、斂瘡生肌之效，該方僅適用于急性發(fā)作期，方含：蒲公英、黃芩、敗醬草、紅藤、丹參各30g，半邊蓮、半枝蓮、薏苡仁各20g，濃煎保留灌腸。方中蒲公英清熱解毒，利尿散結(jié)；敗醬草清熱解毒，消癰排膿；半枝蓮清熱利濕，消腫散瘀；半邊蓮清熱解毒，利尿消腫。上述四味藥物均有清熱解毒之功，再配以紅藤、丹參通經(jīng)活血，散瘀止痛，《日華子本草》中對(duì)丹參描述為：“養(yǎng)神定志，通利關(guān)脈。治冷熱勞，骨節(jié)疼痛，四肢不遂；排膿止痛，生肌長(zhǎng)肉；破宿血，補(bǔ)新生血；安生胎，落死胎；止血崩帶下，調(diào)婦人經(jīng)脈不勻，血邪心煩?！庇钟悬S芩清熱燥濕，薏苡仁健脾祛濕，全方緊扣病機(jī)，使大腸濕熱得以祛除，瘀滯得以散通。

5 中西合璧，雙管齊下

俞老治病向來(lái)倡導(dǎo)“審病-辨證-治病”的診療思維，故在治療潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)亦不完全拋棄西醫(yī)診療而空談中醫(yī)，現(xiàn)代西醫(yī)之檢查結(jié)果亦可和中醫(yī)辨證相結(jié)合，幫助我們辨證論治。以潰瘍性結(jié)腸炎為例，腸鏡下我們可見(jiàn)急性發(fā)作之潰瘍性結(jié)腸炎黏膜粗糙變脆，多發(fā)淺潰瘍，附著膿血黏液，這與外科所見(jiàn)癰瘍類似，只是生長(zhǎng)位置不同，同時(shí)可根據(jù)潰瘍形態(tài)對(duì)其所處期進(jìn)行合理反推猜測(cè)，如潰瘍周圍黏膜充血水腫明顯，并見(jiàn)大量血性膿血物質(zhì)附著，觸之可見(jiàn)鮮血滲出，多屬于急性發(fā)作濕熱期；如見(jiàn)潰瘍疤痕形成，周圍黏膜充血不明顯，黏膜粗糙呈顆粒狀，則多屬于緩解脾腎兩虛期。俞老強(qiáng)調(diào)氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素、抗生素等藥物仍應(yīng)該根據(jù)患者本身臨床表現(xiàn)及病情嚴(yán)重程度合理運(yùn)用，切不可盲目妄用。

6 病案舉隅

李某，男，69歲。因“反復(fù)黏液膿血便3年余”于2021年7月26日入院，患者3年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)黏液膿血便，大便不成形，次數(shù)增多，多時(shí)達(dá)10次以上/日，便時(shí)偶有腹痛腹脹，余無(wú)不適，曾自服中藥、西藥（具體不詳），癥狀稍改善后即自行停藥，6天前于我院復(fù)查腸鏡，腸鏡見(jiàn)：距肛門30cm（乙狀結(jié)腸、直腸）起可見(jiàn)黏膜連續(xù)性水腫糜爛，散在白色黏液附著，考慮潰瘍性結(jié)腸炎，病理提示：黏膜慢性炎，炎性滲出累及個(gè)別隱窩上皮。門診擬“潰瘍性結(jié)腸炎待查”收治入院?；颊呖滔乱浴敖怩r血便”為主癥，伴膿液附著，腹痛腹脹，伴口干口苦明顯，小便色偏黃，量少，大便如上述，平素個(gè)性易怒，舌紅、苔黃膩，脈滑，四診合參，西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎，中醫(yī)診斷：便血（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）。患者目前處于潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期，俞氏認(rèn)為此時(shí)以濕熱下注腸道為主要矛盾，故處方以俞氏清熱灌腸方，處方如下：蒲公英、黃芩、敗醬草、紅藤、丹參各30g，半邊蓮、半枝蓮、薏苡仁各20g。7劑，日1劑，分兩次，濃煎100ml灌腸。方中黃芩清熱燥濕，敗醬草排膿解毒，半枝蓮、半邊蓮、蒲公英清熱解毒，紅藤、丹參活血祛瘀通絡(luò)，茯苓健脾滲濕，上方合用，共奏清熱解毒、利濕排膿之功效，同時(shí)聯(lián)合美沙拉嗪口服。2天后患者血便次數(shù)即減少至3次，大便成形，色暗紅，夾鮮血黏凍，余無(wú)不適。1周后患者訴大便已無(wú)黏液膿血表現(xiàn)，但次數(shù)仍有3～5次/日，不成形，時(shí)感口干口苦，小便色黃，納寐一般，無(wú)明顯發(fā)熱畏寒，惡心嘔吐，考慮此時(shí)濕熱已清大半，但因患者年老，脾胃虛弱，而素日又肝火較旺，仍存在肝郁脾虛、濕邪纏綿，遂予俞氏潰結(jié)湯加減：茯苓30g，敗醬草25g，半枝蓮、半邊蓮各20g，蒲公英、黃芪、炒白術(shù)、黨參各15g，黃芩、丹參、蓮子、焦山楂、益智仁各10g，木香6g。5劑，日1劑，分兩次，水煎服。于清熱祛濕、通絡(luò)止血中又添黃芪、黨參益氣健脾，益智仁補(bǔ)益肝腎，木香理氣活血，蓮子收斂溫脾止瀉，山楂消食和胃。后患者大便逐漸成形，色黃，日1次，出院后堅(jiān)持中藥聯(lián)合美沙拉嗪治療，3個(gè)月后復(fù)查腸鏡提示：原乙狀結(jié)腸、直腸黏液附著處可見(jiàn)散在糜爛及白色疤痕，較前明顯愈合，余各項(xiàng)指標(biāo)均較前好轉(zhuǎn)，目前患者仍堅(jiān)持口服中藥，控制尚可。