畢虹博，張國(guó)駿

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

筆者曾有幸拜讀張國(guó)駿教授的論文“《傷寒論》第309條之我見(jiàn)”,該文對(duì)少陰病吳茱萸湯的運(yùn)用有獨(dú)到的見(jiàn)解，張教授認(rèn)為此處吳茱萸湯的運(yùn)用只是權(quán)宜之計(jì)，治標(biāo)之法。受此啟發(fā)，筆者觀《傷寒論》原文，對(duì)于其中的第306條,“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之?！盵1]有了新的認(rèn)識(shí)，《傷寒論講義》將本條歸為少陰病本證中,筆者認(rèn)為稍欠妥當(dāng)。桃花湯不是治療少陰病，而是針對(duì)少陰寒化重癥并見(jiàn)下利便膿血之癥的一種治標(biāo)之法，遣桃花湯方，是治療少陰寒化重證的下利便膿血之主要癥狀，并非治本之法。對(duì)此筆者貿(mào)然提出以下認(rèn)識(shí)，望同道予以斧正。

1 諸家之論

對(duì)于本條原文，諸家大致有以下幾種認(rèn)識(shí)。成無(wú)己認(rèn)為：“陽(yáng)病下利便膿血者，協(xié)熱也；少陰病下利便膿血者，下焦不約而里寒也。與桃花湯，固下散寒?！盵2]成無(wú)己之說(shuō)回避了“少陰病”，僅解釋了陽(yáng)病及陰病便膿血之區(qū)別，恐難自圓。汪 庵說(shuō)：“竊謂便膿血者，固多屬熱，然豈無(wú)下焦虛寒，腸胃不固而亦便膿乎？……此證乃因虛以見(jiàn)寒，非大寒者，故不必用熱藥，惟用甘溫之劑以鎮(zhèn)固之耳。”[3]汪氏之說(shuō)也回避了“少陰病”的問(wèn)題，而只是闡述了虛寒性下利的治法。錢(qián)天來(lái)認(rèn)為：“桃花湯，非濕熱暴利，積多氣實(shí)之所宜，蓋所以治陰寒虛滑之劑也。仲景用桃花湯治療下利便膿血，取赤石脂之重澀，入下焦血分而固脫，干姜之辛溫，暖中焦氣分而補(bǔ)虛，粳米之甘溫，佐石脂干姜而潤(rùn)腸胃也?！盵4]錢(qián)氏之說(shuō)避重就輕，從桃花湯的藥物組成來(lái)闡述其為治療下利便膿血的有效方法?！秱撝v義》雖將306條歸于少陰病本證中,但絕口不提與“少陰病”證治的相關(guān)內(nèi)容，只言桃花湯治療下利便膿血之癥，至于本條是否屬于少陰病, 桃花湯能否治療少陰病，均未進(jìn)行闡述，致使后學(xué)在對(duì)條文的理解上產(chǎn)生困難。

2 原文辨析

2.1 少陰病寒化證的病因病機(jī) 少陰病是以外邪侵襲少陰，致心腎虛衰，出現(xiàn)以脈微細(xì)，但欲寐為基本脈證特點(diǎn)的病證。少陰病一般分為寒化證和熱化證。典型的少陰病寒化證，其主要證候?yàn)槊}微細(xì)，但欲寐，下利，甚或手足逆冷，基本病理特點(diǎn)為陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，常以四逆湯、白通湯、通脈四逆湯等重在驅(qū)寒回陽(yáng)的方劑進(jìn)行治療。

2.2 第306條之證為少陰病寒化重證 從原文的行文來(lái)看,用何病冠首，即論何病，病初不能確診為何病者，才會(huì)以“傷寒”冠首。從前后文來(lái)看,從第304條開(kāi)始至本條均論述的是少陰寒化證的不同證治，所以本條屬于少陰病無(wú)疑。但本條僅采用桃花湯治療，而不是用四逆湯、白通湯等回陽(yáng)之品進(jìn)行治療，觀桃花湯之證，病機(jī)當(dāng)為脾腎陽(yáng)虛，寒濕凝滯，滑脫不禁。從第294條來(lái)看,“少陰病，但厥無(wú)汗而強(qiáng)發(fā)之，必動(dòng)其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，雖名下厥上竭，為難治”。今但厥無(wú)汗，并無(wú)表證，而強(qiáng)發(fā)其汗，則元陽(yáng)大傷，陰寒益甚，虛陽(yáng)浮躁，激動(dòng)營(yíng)血，血隨虛陽(yáng)上溢。此時(shí)，所有孔竅都可以出血，故論中曰：“或從口鼻，或從目出，形成陰血上出的上竭危候”。尤在涇在《傷寒貫珠集》中論述：“少陰中寒，但厥無(wú)汗，邪方內(nèi)淫而氣不外達(dá)，非可得汗愈，而強(qiáng)發(fā)之，則汗必不出，而血反自動(dòng)。或口鼻，或目。隨其所攻之道而外出也?！惫P者大膽揣測(cè)桃花湯證之便膿血是否可為少陰病強(qiáng)用攻下法而致血從下出而形成。又如第286條所說(shuō):“少陰病，脈細(xì)，不可發(fā)汗，亡陽(yáng)故也。陽(yáng)已虛，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之?！鄙訇庪m為陰臟，而元陽(yáng)寓焉，故其病有亡陽(yáng)亡陰之異。脈微者為亡陽(yáng)，脈弱澀者為亡陰。發(fā)汗則傷陽(yáng)，故脈微者，不可發(fā)汗；下則傷陰，故陽(yáng)已虛而尺脈弱澀者，非特不可發(fā)汗，亦不可下之也?？芍一C可能為少陰病誤下后，致便膿血。而下利、四逆為少陰病寒化重證的常見(jiàn)癥，今見(jiàn)下利，便膿血，可知本為少陰病，誤用苦寒下法，損傷脾胃，脾氣虛弱，健運(yùn)失司，亦不能統(tǒng)攝血液而見(jiàn)上述癥狀，更知少陰為病，腎屬少陰，為人一身之根本，故其病在少陰，病情多沉重，少陰寒化之為病，腎陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)盛，反誤用苦寒下法，同時(shí)損傷脾胃，而致脾腎陽(yáng)虛，寒濕凝滯，滑脫不禁。故少陰病誤用下法之后，則如第294條所述,血隨其所攻之道而外出也，得出該證當(dāng)為難治之少陰病寒化重證。

2.3 其治法為救急治標(biāo)之法 任何疾病的發(fā)生和發(fā)展都處于動(dòng)態(tài)變化之中，臨床治療過(guò)程中需要針對(duì)某一相對(duì)靜止階段進(jìn)行辨證論治。即不可能在疾病變化中的任何階段均用某一特定方劑，也不能對(duì)不同病勢(shì)的病人采用同一常規(guī)方法治療。[5]而原文云:“赤石脂一斤(一半全用，一半篩末)，干姜一兩，粳米一升，上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫服七合，內(nèi)赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服?！狈街谐嗍?jié)堂?，干姜溫中散寒，粳米補(bǔ)脾益胃，全方共奏溫中澀腸之功。而本證為少陰病寒化證之重證，然方中并無(wú)回陽(yáng)溫陽(yáng)之附子，可知桃花湯治療少陰病只是權(quán)宜之法，治標(biāo)之法，僅僅是針對(duì)下利，便膿血這一主要癥狀。再觀本方用法，赤石脂一斤，一半全用，一半篩末。一半入煎劑，取其收澀固脫之意，一半為末沖服，取其直接黏附腸中，加強(qiáng)收斂澀腸之效?？梢?jiàn)該方的主要針對(duì)點(diǎn)當(dāng)為下利便膿血之癥。

通過(guò)上述分析，可知本證為少陰病寒化之重證，其本為少陰陽(yáng)衰，陰寒內(nèi)盛，其標(biāo)為脾腎陽(yáng)虛，寒濕凝滯，滑脫不禁。常規(guī)治法自當(dāng)回陽(yáng)救逆，以四逆湯、通脈四逆湯為主方。然“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為中醫(yī)治療之大法，本證以“下利，便膿血”冠首，言下利便膿血之嚴(yán)重性，少陰病誤下之后，血從所攻之道而出，脾腎陽(yáng)虛，寒濕凝滯，滑脫不禁。此時(shí)證之根本雖為陰盛而陽(yáng)衰，急當(dāng)回陽(yáng)，但是畢竟下利便膿血急迫，所以先遣桃花湯之方，溫澀固脫。利止后，仍當(dāng)采用四逆湯之類回陽(yáng)救逆，以緩陰盛陽(yáng)衰之病本。

3 小結(jié)

少陰病寒化證是以脈微細(xì)，但欲寐為基本特點(diǎn)，重者可出現(xiàn)下利，手足逆冷等癥狀，常規(guī)采用四逆湯、通脈四逆湯、白通湯等方進(jìn)行治療。但某些少陰病在證候表現(xiàn)，病機(jī)，病勢(shì)方面具有其特殊性，臨床上需要辨證論治。如第306條證屬少陰病之寒化重證,其本為陰寒內(nèi)盛、陽(yáng)氣虛衰，當(dāng)用四逆湯等回陽(yáng)救逆之方治之，然本證下利便膿血?jiǎng)×?，故遣桃花湯方溫澀固脫，先解其?biāo)。若四肢厥逆癥狀較重，則可酌加四逆湯之類合方，或交替使用，待下利便膿血停止后，當(dāng)酌情溫腎回陽(yáng)并佐以益陰之法。

[1]張仲景.傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:89.

[2]成無(wú)己.注解傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:2151.

[3]汪昂.醫(yī)方集解[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:330-331.

[4]錢(qián)天來(lái).傷寒溯源集[M].北京:學(xué)苑出版社,2009:343.

[5]張國(guó)駿,徐軍娟.《傷寒論》第309條之我見(jiàn)[J].天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,21(4):10-11.