李 冉，白 嵐，李樹(shù)祝

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 醫(yī)教部，上海 200433；2.山東省軍區(qū)門(mén)診部，濟(jì)南 250099)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA),又稱(chēng)為膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)病等，是一種膝關(guān)節(jié)退行性改變，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，骨贅形成。屬于中醫(yī)“痹癥”或“骨痹”范疇，發(fā)病原因?yàn)楦文I虧損、長(zhǎng)期勞累、外感風(fēng)寒濕所致[1]。目前臨床主要基于患者病情采取西醫(yī)綜合療法、中醫(yī)綜合療法及中西醫(yī)結(jié)合的現(xiàn)代治療方法，現(xiàn)就中醫(yī)治療方法作一綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

中醫(yī)認(rèn)為，KOA屬于“痹證”“骨痹”“鶴膝風(fēng)”“痿證”等范疇，以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等為主要臨床表現(xiàn)的病證。分析其病因病機(jī)，應(yīng)本著中醫(yī)“整體觀(guān)念”和“辨證論治”的原則，客觀(guān)辨證地分析。不管從“痿”或從“痹”論，其發(fā)展都不外乎內(nèi)外因和標(biāo)本虛實(shí)。肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)是該病的病理基礎(chǔ)，而氣機(jī)阻滯、濕瘀內(nèi)積、經(jīng)絡(luò)不通是腫痛的關(guān)鍵[1]。徐傳毅等[2]認(rèn)為KOA的發(fā)病機(jī)理在于原發(fā)的腎虛和繼發(fā)的血瘀,腎虛是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的根本,而瘀血阻絡(luò)是發(fā)病的關(guān)鍵因素。季衛(wèi)鋒等[3]根據(jù)實(shí)驗(yàn)推斷晚期KOA是一個(gè)以腎虛為本，血瘀為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)的證型，而血瘀則是貫穿在KOA的整個(gè)發(fā)病過(guò)程中，是其發(fā)生發(fā)展的一個(gè)主要因素。

2 基礎(chǔ)研究

實(shí)驗(yàn)表明,人參皂甙Rg1有促進(jìn)體外軟骨細(xì)胞增殖及其表型表達(dá)的作用；刺五加注射液有改善實(shí)驗(yàn)動(dòng)物骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)功能的作用；紅花能理氣活血，可降低關(guān)節(jié)滑液中白細(xì)胞介素-8和前列腺素E2含量[4]。梔子可通過(guò)降低骨關(guān)節(jié)液與血清炎癥因子IL-1β的表達(dá)發(fā)揮保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用,從而延緩骨關(guān)節(jié)炎病程的進(jìn)展[5]。黃芪甲苷可延緩膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的退變，促進(jìn)軟骨細(xì)胞細(xì)胞中Ⅱ型膠原、蛋白多糖基因的mRNA表達(dá)[6]。伍捷進(jìn)等[7]研究發(fā)現(xiàn)健骨顆粒沖劑能降低膝骨關(guān)節(jié)炎大鼠血清及關(guān)節(jié)液中TNF-α及MMP-3的含量，從而減輕其對(duì)關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的損害，直接或間接改善軟骨基質(zhì)代謝,促進(jìn)軟骨修復(fù)。鄭春松等[8]利用計(jì)算機(jī)模擬方法研究海桐皮湯對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的作用發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)海桐皮湯方中不同中藥所命中的靶不一樣，體現(xiàn)了“方有合群之妙用，藥有個(gè)性之特長(zhǎng)”的方劑配伍特點(diǎn)。

3 中醫(yī)療法

3.1 內(nèi)服方藥 盧敏等[9]用藤黃健骨片3～6片/次， 2次/d，與對(duì)照組西樂(lè)葆膠囊200 mg/次，1次/d，均為4周為1療程。結(jié)果顯示，藤黃健骨片治療KOA可與西樂(lè)葆同程度緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，且能顯著減少關(guān)節(jié)僵硬程度和改善膝關(guān)節(jié)生理功能,降低患者膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。任彬等[10]用自擬“補(bǔ)腎壯骨湯”治療KOA 180例，有效率83.9%，優(yōu)于單純口服美洛昔康。季衛(wèi)鋒等[3]根據(jù)補(bǔ)腎法與活血法對(duì)SD大鼠KOA滑膜的影響在不同時(shí)期具有不同的作用，早期時(shí)活血法作用較補(bǔ)腎法顯著，且預(yù)防性給予活血藥治療效果更佳；晚期補(bǔ)腎法較活血法顯著，同時(shí)補(bǔ)腎活血法治療效果最為明顯。并推測(cè)在早期骨性關(guān)節(jié)炎中存在血瘀癥狀，活血化瘀效果明顯。

3.2 中醫(yī)外治法[11]

3.2.1 針灸療法 高潔等[12]用電針與溫針灸治療腎虛髓虧型KOA發(fā)現(xiàn)，2種方法對(duì)治療KOA均有效，電針和溫針灸對(duì)腎虛髓虧型KOA的治療各有側(cè)重，電針偏向于鎮(zhèn)痛，溫針偏向于緩解關(guān)節(jié)僵硬，電針總體療效優(yōu)于溫針灸。聶斌等[13]用趙氏雷火灸治療KOA，對(duì)照組采用口服西藥芬必得，結(jié)果治療組與對(duì)照組的治愈率分別為27.59%和20.69%，總有效率分別為94.83%和86.21%，2組療效比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.2 熏洗療法 顧莉華等[14]用“石氏熏洗方”治療KOA 43例，顯示疼痛、功能改善高劑量治療組優(yōu)于低劑量對(duì)照組，提示加大藥物劑量可使熏蒸治療的止痛作用加強(qiáng)，且安全可靠，無(wú)不良反應(yīng)。仲躋申等[15]采用消瘀通膝湯熏蒸治療KOA,對(duì)照組口服美洛昔康對(duì)癥治療，結(jié)果熏蒸組較對(duì)照組治療后及隨訪(fǎng)時(shí)臨床癥狀評(píng)分均明顯改善，熏蒸組治療后、隨訪(fǎng)時(shí)總有效率均優(yōu)于對(duì)照組，且遠(yuǎn)期療效優(yōu)勢(shì)明顯。

3.2.3 離子導(dǎo)入 張志剛等[16]采用中藥生麻黃、桂枝、制川烏頭、制草烏頭等經(jīng)離子導(dǎo)入法治療KOA 68例，效果明顯。認(rèn)為該療法具有以下優(yōu)點(diǎn)：療效高、顯效快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。盛太平等[17]對(duì)75例KOA患者采用自制舒筋止疼液中頻離子導(dǎo)入治療，并于治療前和治療后第24周進(jìn)行影像學(xué)檢查，治療后關(guān)節(jié)滑膜腫脹減輕，關(guān)節(jié)腔積液量明顯減少，軟骨形態(tài)較規(guī)則，軟骨下骨質(zhì)水腫明顯減輕。

3.2.4 手法治療 劉毅斌等[18]通過(guò)手法調(diào)整膝關(guān)節(jié)肌力平衡治療KOA，主要通過(guò)放松肌肉，彈筋點(diǎn)穴，整復(fù)關(guān)節(jié)，滑利關(guān)節(jié)，有效率為92.31%，手法調(diào)整膝關(guān)節(jié)肌力平衡療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著,適應(yīng)證廣,且毒副作用少。汪利合等[19]采用六指六穴點(diǎn)壓及旋轉(zhuǎn)屈伸手法治療KOA 216例，主要通過(guò)手法使膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織放松，再用雙手拇、食、中指六指同時(shí)點(diǎn)壓血海、梁丘、內(nèi)側(cè)膝窩、外側(cè)膝窩、內(nèi)膝眼、外膝眼等6個(gè)腧穴,結(jié)果顯示，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)推拿手法組。

3.2.5 穴位敷貼療法 林松青等[20]中醫(yī)辨證分型治療寒濕痹阻型、氣滯血瘀型及濕熱阻痹型KOA患者75例，分別予以通痹散、消瘀散、解毒散外敷治療，結(jié)果顯示,療效顯著，總有效率為93.3%。嚴(yán)偉等[21]用中藥發(fā)酵溫灸貼于患側(cè)內(nèi)膝眼、外膝眼、陽(yáng)陵泉、阿是穴治療KOA有較好的臨床療效，能有效改善KOA患者的膝關(guān)節(jié)功能，與常規(guī)針刺法療效相當(dāng)。佟帥等[22]用穴位貼敷千山活血膏治療KOA 30例，選取患肢鶴頂、內(nèi)膝眼、外膝眼為中心，每穴1貼，每次貼敷24 h，隔日治療1次，20 d為1個(gè)療程。采用LYSHOLM膝關(guān)節(jié)評(píng)分法對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，總有效率達(dá)90%。

3.2.6 其他 包力等[23]采用溫痹散場(chǎng)效應(yīng)熱敷治療，療效優(yōu)于傳統(tǒng)中藥熱敷方法。姜波等[24]用復(fù)方苦參注射液關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)對(duì)早期KOA，近期隨訪(fǎng)4～6月，療效優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)，可較好地改善KOA 的癥狀體征，對(duì)風(fēng)濕熱痹證者尤為適宜，且可減少關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥。

3.3 中醫(yī)綜合療法 王秀義等[25]采用中醫(yī)微創(chuàng)療法結(jié)合解鎖推拿治療KOA，對(duì)照組采用針灸結(jié)合解鎖推拿法，結(jié)果兩組的安全性無(wú)明顯差異，治療后中醫(yī)微創(chuàng)組各項(xiàng)觀(guān)察指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，可明顯提高患者生活質(zhì)量，明顯縮短治療周期，且遠(yuǎn)期療效確切。王寶玉等[26]用中藥熱敷結(jié)合艾灸治療KOA 30例，對(duì)照組給予針灸、理療，治療組在此基礎(chǔ)上結(jié)合自擬中藥熱敷、穴位艾灸，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。時(shí)國(guó)建等[27]中藥熏蒸儀加入自制中藥液熏蒸加手法推拿治療KOA臨床療效治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，半年后隨訪(fǎng)2 組，治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。白嵐等[28]研究認(rèn)為中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合手法治療KOA短期療效確切，并提出在進(jìn)行中藥離子導(dǎo)入時(shí),應(yīng)盡量減少中藥復(fù)方的藥味數(shù)，避免藥物過(guò)多而產(chǎn)生藥物之間的相互作用。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合方法 研究[29]認(rèn)為在透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)內(nèi)注射基礎(chǔ)上用中藥熏洗使總有效率增加約9%，患者休息痛、運(yùn)動(dòng)痛、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力等癥狀均有更大程度改善。胡洪波等[30]采用Meta分析的方法對(duì)中藥內(nèi)服/熏蒸/熱敷聯(lián)合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射的有效性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，中醫(yī)聯(lián)合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射可提高KOA患者的治療效果和有效率。玻璃酸鈉通過(guò)修復(fù)、再生、提高免疫力來(lái)阻止病情發(fā)展，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。中藥則通過(guò)健脾、補(bǔ)腎、活血達(dá)到全身的調(diào)理，中醫(yī)聯(lián)合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射則可使KOA 從整體上達(dá)到治療目的，優(yōu)于單純玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射。

4 結(jié)語(yǔ)

由于KOA的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不太清楚，其治療仍難以達(dá)到理想的效果,因此，各種治療手段的有機(jī)配合才能達(dá)到理想的結(jié)果。中醫(yī)綜合療法間如何具體協(xié)同應(yīng)用，才能發(fā)揮最大的效力，是目前一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。應(yīng)注重科研與臨床的結(jié)合，規(guī)范試驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)施及報(bào)告流程，提高研究質(zhì)量，統(tǒng)一KOA療效評(píng)價(jià)方法，形成規(guī)范、科學(xué)、完備的KOA中醫(yī)預(yù)防、診療體系。

[1]曾化,白書(shū)臣.中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2008,19(5):1262-1263.

[2]徐傳毅,樊粵光,寧顯明.腎虛血瘀與膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)系初探[J].新中醫(yī),2002,34(3):7-9.

[3]季衛(wèi)鋒,童培建,袁小鳳,等.補(bǔ)腎法與活血法對(duì)SD大鼠膝骨性關(guān)節(jié)炎滑膜IL-1β,TNF-α及軟骨MMP-13,ADAMTS-5的影響[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2012,20(2):1-5.

[4]張漢慶,肖 ,劉勇.單味中藥治療骨性關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2012,20(1):65-67.

[5]吳劍,鮑同柱,肖長(zhǎng)義,等.梔子對(duì)兔膝骨關(guān)節(jié)炎模型關(guān)節(jié)軟骨病理改變及IL-1β表達(dá)的影響[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,30(3):329-331.

[6]孟祥奇,黃桂成,惠秖華,等.黃芪甲苷對(duì)人膝骨關(guān)節(jié)炎退變軟骨細(xì)胞Ⅱ型膠原和蛋白多糖mRNA表達(dá)的影響[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,14(6):35-37.

[7]伍捷進(jìn),吳啟富,接紅宇,等.健骨顆粒沖劑對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎大鼠血清和關(guān)節(jié)液中腫瘤壞死因子-α及基質(zhì)金屬蛋白酶-3的影響[J].中醫(yī)正骨,2012,24(5):20-22.

[8]鄭春松,徐筱杰,葉蕻芝,等.基于計(jì)算機(jī)模擬探討海桐皮湯治療骨性關(guān)節(jié)炎的多向藥理學(xué)行為[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,8(3):240-242.

[9]盧敏,張波,鄒震,等.藤黃健骨片治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎腎虛血瘀證的多中心臨床觀(guān)察[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2012,20(7):14-16.

[10]任彬,楊敏.“補(bǔ)腎壯骨湯”治療膝骨關(guān)節(jié)炎180例臨床觀(guān)察[J].江蘇中醫(yī)藥,2012,44(5):40.

[11]韓江,王培民.中醫(yī)外治膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,29(2):244-246.

[12]高潔,歐陽(yáng)八四,張音,等.電針與溫針灸治療腎虛髓虧型膝骨關(guān)節(jié)炎療效比較[J].中國(guó)針灸,2012,32(5):395-398.

[13]聶斌,張麗,徐凱,等.趙氏雷火灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀(guān)察[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29(4):313-314.

[14]顧莉華,郭曉霞,程鑫,等.石氏熏洗方熏蒸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2011,19(12):24-25.

[15]仲躋申,張棟梁.消瘀通膝湯熏蒸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎血瘀證療效觀(guān)察[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(11):1124-1125.

[16]張志剛,邊文貴.中藥離子導(dǎo)入治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎68例臨床觀(guān)察[J].河北中醫(yī),2012,34(3):362-363.

[17]盛太平,馮俊奇,武玉明.中藥離子導(dǎo)入治療膝骨關(guān)節(jié)炎的影像觀(guān)察[J].中醫(yī)正骨,2010,22(10):3-5.

[18]劉毅斌,程紅亮,吳勁松.手法調(diào)整膝關(guān)節(jié)肌力平衡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2009,21(6):560-562.

[19]汪利合,李慧英,趙鵬飛,等.六指六穴點(diǎn)壓及旋轉(zhuǎn)屈伸手法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的多中心臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2012,27(6):772-774.

[20]林松青,羅勇杰,彭力平,等.中藥辨證外敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀(guān)察[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2012,20(6):19-22.

[21]嚴(yán)偉,殷建權(quán),李東,等.穴位貼敷治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎50例臨床研究[J].江蘇中醫(yī)藥,2010,42(6):50-51.

[22]佟帥,呂海波,劉建橋.千山活血膏治療膝骨關(guān)節(jié)病30例療效觀(guān)察[J].中醫(yī)藥信息,2013,30(1):87-88.

[23]包力,徐新玉,卓鷹.溫痹散場(chǎng)效應(yīng)熱敷療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎47例[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2012,20(1):49.

[24]姜波,倪康裕,吳旭東,等.復(fù)方苦參注射液關(guān)節(jié)腔灌洗對(duì)不同證型早期膝骨關(guān)節(jié)炎的療效分析[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技,2013,20(2):190-191.

[25]王秀義,胡乃武,王文強(qiáng),等.中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床對(duì)比研究[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,28(4):755.

[26]王寶玉,韓金生.中藥熱敷結(jié)合艾灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎30例療效觀(guān)察[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技,2012,19(2):175-176.

[27]時(shí)國(guó)建,常孝新.中藥熏蒸加推拿治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀(guān)察[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2012,24(7):632-633.

[28]白嵐,李冉,王勝,等.中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合手法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀(guān)察[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2013,20(2):69-70.

[29]敖日格勒.中西醫(yī)結(jié)合治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀(guān)察[J].中醫(yī)藥信息,2013,30(1):85-86.

[30]胡洪波,張?zhí)K斌,張龍龍,等.中醫(yī)聯(lián)合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的Meta分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(7):707-709.