朱鈺 何朝凱 張擎擎 彭玉娜

（1.天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）

腦卒中后存活患者中的70%留有不同程度的殘疾，給社會(huì)和家庭造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究表明，周?chē)窠?jīng)損傷修復(fù)的療效與腦功能重組結(jié)果密切相關(guān)，大腦有相當(dāng)大的潛力通過(guò)功能重建以提供有效代償。C7神經(jīng)包含17 000～40 000根神經(jīng)纖維，通過(guò)健側(cè)C7神經(jīng)根移位術(shù)，將健側(cè)和患側(cè)的C7神經(jīng)橋接后，健側(cè)C7神經(jīng)根由患肢同側(cè)皮層支配刺激患側(cè)手，實(shí)現(xiàn)對(duì)側(cè)皮層對(duì)患肢發(fā)生“再支配”[1]達(dá)到康復(fù)治療的目的。2021年3月20日我院成功完成了1例健側(cè)C7神經(jīng)交叉移位術(shù)，患者于術(shù)后5日順利出院，出院后自感右側(cè)上肢肌張力下降，語(yǔ)言及肌力較前改善。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)治療后，患者最終能夠完成自行穿衣、系鞋帶、擰毛巾、打電話等基本生活技能，提高了生活質(zhì)量。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，34歲，身高185 cm，體質(zhì)量115 kg。2015年10月，因突發(fā)頭痛伴意識(shí)不清3小時(shí)余入院。入院查體：頭顱CT顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，量約50 mL。急診全麻下行顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)癲癇。2016年10月，因顱骨部分缺損1年門(mén)診入院。查體：神清，言語(yǔ)略有不利，查體合作，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，于全麻下行顱骨修補(bǔ)術(shù)。后行中醫(yī)康復(fù)治療1年半，仍存在右側(cè)肢體偏癱、肌張力高。為求右上肢功能改善于2021年3月16日入院，擬行健側(cè)C7神經(jīng)交叉移位術(shù)。

2 手術(shù)步驟

①健側(cè)：沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣及鎖骨上一橫指行“L”切口，分離暴露健側(cè)臂叢神經(jīng)，電生理輔助下識(shí)別C5～T1神經(jīng)根，阻滯C7神經(jīng)前后股遠(yuǎn)端后切斷備用，并測(cè)量其至C7神經(jīng)椎間孔處長(zhǎng)度。②創(chuàng)建通道：切開(kāi)部分頸長(zhǎng)肌，鈍性分離椎體與食管之間隙，用彎鉗探查與健側(cè)C7神經(jīng)根椎間孔處創(chuàng)建通道。③患側(cè)：沿胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間行長(zhǎng)約5 cm縱形直切口，逐層分離，分離顯露患側(cè)臂叢神經(jīng)，電生理輔助下識(shí)別C5～T1神經(jīng)根，阻滯C7神經(jīng)椎間孔處后切斷備用，并打通之前建立的椎體前食管后隧道；用直徑約5 mm的輸液管將健側(cè)頸7神經(jīng)引入隧道，并將其引至患側(cè)切口內(nèi)。④神經(jīng)吻合：顯微鏡下聚丙烯8-0血管縫線進(jìn)行雙側(cè)頸7神經(jīng)外膜、束膜端-端吻合。⑤關(guān)閉傷口：沖洗傷口，明膠海綿椎間孔處止血，兩側(cè)傷口各留置引流管1根，均留置負(fù)壓球，頸闊肌嚴(yán)密縫合。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 心理護(hù)理 頸部手術(shù)是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，會(huì)使患者產(chǎn)生較明顯的心理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)緊張、恐懼等心理，引起生命體征和情緒的變化，甚至影響麻醉和手術(shù)的正常進(jìn)行。因此，除了常規(guī)的術(shù)前訪視外需進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。術(shù)前成立由醫(yī)生、護(hù)士及心理咨詢師組成的跨學(xué)科心理咨詢小組，給予患者心理支持，向患者及家屬詳細(xì)交待病情，介紹手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士情況、相關(guān)的頸部解剖知識(shí)、手術(shù)過(guò)程等。使患者充分認(rèn)識(shí)手術(shù)的必要性和可行性，尤其對(duì)手術(shù)的安全性作出充分說(shuō)明，使患者獲得安全感，從而積極主動(dòng)配合治療。

3.1.2 皮膚準(zhǔn)備 相關(guān)指南建議，若無(wú)禁忌證，術(shù)前應(yīng)使用2%葡萄糖洗必泰皮膚消毒液進(jìn)行沐浴?；颊咭赶聜淦r(shí)間離手術(shù)時(shí)間越近越好。有研究表明，術(shù)前術(shù)野剃毛并不能降低術(shù)后切口感染率，反而剃毛可造成肉眼看不見(jiàn)的表皮組織損傷，破壞皮膚屏障，導(dǎo)致術(shù)后切口感染率的增加。該患者于手術(shù)日晨起進(jìn)行皮膚徹底清潔后用電動(dòng)發(fā)剪剪去腋下毛發(fā)，不做常規(guī)的術(shù)野剃毛。此外術(shù)前3日由護(hù)士協(xié)助患者剪去指甲，進(jìn)行雙手指甲清潔，并每日溫水泡手2次，徹底清除皮紋內(nèi)污垢。

3.1.3 環(huán)境物品準(zhǔn)備 手術(shù)安排在百級(jí)層流凈化手術(shù)間，提前30分鐘開(kāi)啟層流凈化系統(tǒng)，設(shè)定溫度21～25°C，濕度30%～60%。按手術(shù)需求擺放麻醉機(jī)、電刀主機(jī)、電生理檢測(cè)等儀器設(shè)備的位置。依據(jù)電磁輻射的強(qiáng)度與距離成反比的原理，術(shù)中監(jiān)護(hù)儀盡量遠(yuǎn)離電刀。所有儀器設(shè)備開(kāi)啟安全報(bào)警裝置并處于正常待機(jī)狀態(tài)。準(zhǔn)備甲狀腺包、雙頭深闌尾拉鉤、顯微器械、無(wú)菌敷料包等。由于此手術(shù)難度高，解剖復(fù)雜，血管神經(jīng)豐富，除了常規(guī)器械外，還需準(zhǔn)備五彩血管吊帶，特制無(wú)菌塑料軟管、無(wú)菌記號(hào)筆、尺、普理靈8-0血管縫線、止血類(lèi)材料等，以備緊急填塞止血。連接負(fù)壓吸引裝置，提供良好的氣管插管輔助條件。

3.1.4 安放電動(dòng)止血帶，備取腓腸神經(jīng) 電動(dòng)氣壓止血帶采用電腦數(shù)字化控制，通過(guò)高效氣壓泵快速充氣于止血帶，從而壓迫肢體，暫時(shí)阻斷血液循環(huán)，使術(shù)野清晰，減少手術(shù)出血量。C7神經(jīng)長(zhǎng)度不夠時(shí)，需取腓腸神經(jīng)進(jìn)行嫁接移植。依患者肢體的周長(zhǎng)和形狀選擇合適型號(hào)的止血帶及保護(hù)襯墊。再將保護(hù)襯墊在下肢大腿中上1/3處平整纏繞1周，最后將止血帶松緊適宜地綁在襯墊上，綁扎松緊以容納一指為宜。根據(jù)患者血壓設(shè)置止血帶壓力參數(shù)值為300mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,時(shí)間＜90分鐘。

3.2 手術(shù)配合

3.2.1 巡回護(hù)士配合 ①體位擺放護(hù)理：患者取平臥位，依患者體型在健側(cè)肩胛下及頸部墊適宜高度的體位墊，抬高患者肩頸部時(shí)，注意保護(hù)麻醉通路及頸椎；患者頭后仰且不懸空；患者手臂掌心向體側(cè)平放于身體兩側(cè)用中單固定；雙腿用約束帶固定膝關(guān)節(jié)上5 cm處，約束帶與身體接觸面之間墊治療巾保護(hù)，松緊以容納一指為宜。全程注意保暖，防止低體溫導(dǎo)致寒戰(zhàn)或麻醉蘇醒延遲。由于人體有頸、胸、腰、骶4個(gè)生理彎曲，在仰臥位時(shí)主要受力點(diǎn)在枕部、雙側(cè)肩胛部、骶尾部、雙側(cè)肘部和足跟部，其中骶尾部是最主要的受力點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)表明，在沒(méi)有保護(hù)措施，不變化體位的情況下，人體組織可承受4.67 kPa的壓強(qiáng)約4小時(shí)。而如果這個(gè)壓強(qiáng)增加到9.33 kPa,安全時(shí)間將會(huì)減少到2小時(shí)[2]。本例患者體質(zhì)量115 kg，骶尾部位承受的壓力更大，為9.46 kPa。因此，術(shù)中巡回護(hù)士在不影響手術(shù)的情況下每2小時(shí)按摩受壓部位1次，改善局部血液循環(huán)。②麻醉氣管插管護(hù)理：機(jī)械通氣是全麻氣管插管手術(shù)患者維持有效通氣的重要手段。頭頸部手術(shù)患者采用軟質(zhì)氣管插管，偏于口角一側(cè)。術(shù)中由于多層無(wú)菌單覆蓋，重量增加，壓迫管路使管路下垂，造成氣管插管固定部位變形塌陷，影響患者通氣；下垂?fàn)顟B(tài)的管道也會(huì)壓迫到患者的頜面、鼻腔、下頜等處皮膚，還會(huì)形成反作用力進(jìn)而壓迫到氣管后壁，造成損傷。同時(shí)，頭頸部手術(shù)中操作區(qū)域的摩擦力、牽拉力也會(huì)造成氣管導(dǎo)管扭曲、移位、脫落的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本例患者手術(shù)中采用多功能管路固定裝置，將其固定在距離容易移位的氣管插管附近，管路不會(huì)扭曲、打折，有效保證了呼吸管路的暢通。同時(shí)，多功能管路固定裝置固定支撐在氣管導(dǎo)管與過(guò)濾器連接部下方的承重處，抬高呼吸管路的高度，可防止呼吸管路及其上厚重切口巾直壓頜面部皮膚。保證患者的安全，便于醫(yī)生站位手術(shù)操作。③配合中注意事項(xiàng)：全麻誘導(dǎo)以后，患者將在30～60秒內(nèi)喪失意識(shí)。因此，在全麻誘導(dǎo)之前完成對(duì)患者的固定，做到完全制動(dòng)，保障患者安全。進(jìn)行C7神經(jīng)交匯吻合時(shí)，需要將頭部最大限度扭轉(zhuǎn)至患側(cè)。變換頭位時(shí)，需監(jiān)測(cè)患者生命體征、血氧飽和度及氣管套囊壓力，觀察患者有無(wú)嗆咳、管路有無(wú)彎折，保證氣管插管氣囊壓力維持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。全麻術(shù)中患者無(wú)法通過(guò)開(kāi)閉眼瞼來(lái)保護(hù)角膜，睫毛反射、瞬目反射等保護(hù)性反射作用減弱或消失，術(shù)中使用醫(yī)用水凝膠眼療貼保護(hù)眼睛，以免引起術(shù)后眼部刺痛、畏光、視力模糊等不適癥狀[3]。

3.2.2 器械護(hù)士配合 ①手術(shù)消毒：消毒前確認(rèn)皮膚準(zhǔn)備情況，尤其是腋下皮膚。確認(rèn)是否清潔，有無(wú)癤腫及皮膚損傷。消毒范圍上至下頜，下至雙乳頭上緣，兩側(cè)過(guò)腋中線，包括患者頸部、胸部、肩膀、肩胛骨、雙上肢和腋窩。因消毒面積大、范圍廣，器械護(hù)士需準(zhǔn)備兩套消毒用具及消毒液。②消毒方法：由3名手術(shù)醫(yī)生共同完成。消毒手指時(shí)，需1名醫(yī)生抬高一側(cè)上肢肢體。第2名醫(yī)生先使用4條無(wú)菌繃帶分別進(jìn)行手指指縫、指蹼間消毒；再將方形小紗布對(duì)折再對(duì)折成等腰三角形，消毒鉗夾持三角形頂點(diǎn)，用三角形底邊進(jìn)行手和手腕的消毒；消毒完畢后，第3名醫(yī)生戴無(wú)菌手套替換第1名醫(yī)生，抓住患者涂抹了消毒劑的手指，協(xié)助完成手臂和其余部位的消毒直至鋪單完畢。相同方法進(jìn)行另外一側(cè)肢體消毒，最后消毒腋窩。消毒時(shí)，注意患者隱私和非手術(shù)區(qū)域肢體的遮蓋保護(hù)。③手術(shù)鋪巾：因需要保持全麻狀態(tài)下患者雙上肢的無(wú)菌狀態(tài)，鋪單時(shí)，注意鋪單醫(yī)生與抓扶患者雙上肢醫(yī)生之間的無(wú)菌操作距離和范圍，器械護(hù)士快速嚴(yán)謹(jǐn)傳遞無(wú)菌單，保證鋪單順利完成。因手術(shù)切口涉及頸部、雙側(cè)鎖骨及雙上肢，因此開(kāi)口大單的切口規(guī)格特制為長(zhǎng)35 cm，寬48 cm。充分顯露手術(shù)切口的同時(shí)建立最大無(wú)菌屏障。④術(shù)中配合：健側(cè)識(shí)別神經(jīng)時(shí)器械護(hù)士將紅、白、藍(lán)彩色血管吊帶分別標(biāo)記為上、中、下干并用小彎鉗夾持依次傳遞給手術(shù)醫(yī)生，黃色皮片標(biāo)記C7前后股，4-0針帶線縫合C7外膜標(biāo)記。行神經(jīng)阻滯前器械護(hù)士使用5 mL空針另配1 mL針頭備好利多卡因，創(chuàng)建通道前器械護(hù)士準(zhǔn)備小水碗備醫(yī)生蘸濕食指后進(jìn)行鈍性分離。顯微外科精細(xì)縫合時(shí)，器械護(hù)士將縫線盒一同遞給手術(shù)醫(yī)生，由手術(shù)醫(yī)生自行夾持，器械護(hù)士協(xié)助理順縫線并拖住下垂的線?？p針使用過(guò)程中及使用后多次清點(diǎn)，用畢將針存放回縫針盒卡槽中或吸針盒內(nèi)集中處理。⑤術(shù)中體位管理：保護(hù)性約束是保障患者生命安全以及治療、護(hù)理順利進(jìn)行的重要措施。目前，本類(lèi)手術(shù)術(shù)中均采用無(wú)菌紗布將患者手腕纏繞后，再用彎鉗夾住紗布懸吊固定于手術(shù)單。然而，患者需要全麻并處于被動(dòng)體位，加之手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，此種約束方式常造成上肢血液循環(huán)不良，出現(xiàn)水腫、瘀血或皮膚破潰等[4]。因此，本例患者手術(shù)術(shù)中采用了新的約束方法，器械護(hù)士將患者的上肢消毒后套入肘關(guān)節(jié)約束帶本體和固定網(wǎng)層之間，約束帶本體的內(nèi)表面與肘關(guān)節(jié)相貼合，固定網(wǎng)層將肘關(guān)節(jié)初步固定在約束帶本體上，根據(jù)患者肘關(guān)節(jié)的粗細(xì)調(diào)節(jié)松緊并粘合粘貼帶，最后將固定綁帶相互系緊。約束松緊度以容納1指為宜。同法輔助腕部約束。⑥配合中注意事項(xiàng)：與顱腦手術(shù)相比脊椎手術(shù)需要處理更多的肌肉。皮下脂肪及肌肉止血時(shí)電刀的輸出功率以20～30 W最佳，避免出現(xiàn)脂肪液化、壞死導(dǎo)致術(shù)后傷口延遲愈合或傷口裂開(kāi)。同時(shí)需根據(jù)組織的阻抗進(jìn)行實(shí)時(shí)功率調(diào)整，采用短時(shí)多次通電，每次電凝時(shí)間0.3～0.6秒，斷電0.2～0.5秒，以改善切割止血效果。手術(shù)過(guò)程中，使用生理鹽水持續(xù)濕潤(rùn)局部，防止形成血凝塊導(dǎo)致鑷尖與組織粘連。此外，還需保證吸引器的通暢，負(fù)壓維持在100～200 mmHg。規(guī)范手術(shù)物品清點(diǎn)管理，加強(qiáng)螺絲、小帽等細(xì)小物件管理，彩帶應(yīng)用小彎夾持傳遞，避免丟失，裁剪物品使用后必須核對(duì)其完整性。

3.3 術(shù)后護(hù)理 ①疼痛管理：健側(cè)C7神經(jīng)根移位術(shù)能降低腦卒中患者患側(cè)上肢及手的屈肌肌力，但術(shù)后健側(cè)上肢的疼痛和麻木嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、精神狀況以及日常活動(dòng)。因此，加快康復(fù)進(jìn)程、術(shù)后疼痛的管理是早期康復(fù)治療中主要的關(guān)注點(diǎn)之一。大面積熱敷具有擴(kuò)張血管，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)局部代謝，放松肌肉的效果?；颊咝g(shù)后應(yīng)用毛巾熱敷上臂后側(cè)和前臂，根據(jù)患者健側(cè)感覺(jué)調(diào)節(jié)溫度，熱敷過(guò)程中不斷更換毛巾以維持熱敷的溫度，每次熱敷20分鐘，每2小時(shí)重復(fù)1次?；颊咄ㄟ^(guò)熱敷干預(yù)后未報(bào)告明顯疼痛。②康復(fù)治療：患者術(shù)后頸托中立位固定4周，患側(cè)上肢制動(dòng)4周，活動(dòng)范圍不超過(guò)45°。術(shù)后立即啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作模式為患者擬定個(gè)性化的康復(fù)治療方案，包括神經(jīng)科醫(yī)生、護(hù)士、心理治療師、物理治療師，分別從患者的用藥管理、傷口處理、心理輔導(dǎo)以及物理治療等方面共同合作，加強(qiáng)患者情緒管理和教育，鼓勵(lì)患者積極配合治療，提高患者的康復(fù)治療效果。

4 小結(jié)

健側(cè)C7神經(jīng)移位手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理和手術(shù)配合至關(guān)重要，是手術(shù)成功的重要保障。手術(shù)室護(hù)士參與術(shù)前討論，做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備；器械護(hù)士熟悉醫(yī)生習(xí)慣和手術(shù)配合步驟，加強(qiáng)術(shù)中患者雙上肢皮膚情況的觀察并做好臺(tái)上各項(xiàng)物品的管理；巡回護(hù)士密切觀察手術(shù)進(jìn)程并管理好手術(shù)間，實(shí)時(shí)監(jiān)控臺(tái)上人員無(wú)菌操作細(xì)節(jié)，及時(shí)供給所需物品，做好術(shù)中液體管理、出血搶救等工作并做好記錄。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作為患者提供了合理的治療護(hù)理方案，提高了醫(yī)療效率和護(hù)理質(zhì)量[5]。健側(cè)C7神經(jīng)交叉移位術(shù)過(guò)程復(fù)雜、圍手術(shù)期護(hù)理難度大，需要手術(shù)室與病房各專業(yè)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展多學(xué)科合作、密切配合以改善患者預(yù)后、加速康復(fù)、提高護(hù)理質(zhì)量。