于穩(wěn) 馬寧 滕艷華

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津300060）

縱隔腫物是源于縱隔內(nèi)除氣管、食管及心臟大血管以外的組織結(jié)構(gòu)病變，包括原發(fā)性病變和繼發(fā)性病變[1]。由于縱隔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，早期病變常無明顯臨床癥狀，晚期病變會壓迫和侵犯縱隔內(nèi)的重要臟器危害患者的生命。因此，早期對其正確的診斷對患者后期疾病的治療具有重要臨床指導意義。超聲內(nèi)鏡活檢術(shù)也稱內(nèi)鏡超聲引導下細針穿刺術(shù)（Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration，EUS-FNA)，是在內(nèi)鏡超聲引導下對胃腸道或周圍組織器官進行穿刺、活檢的技術(shù)。EUS-FNA最早主要是用于消化系統(tǒng)腫物的定位診斷，近年來隨著超聲內(nèi)鏡的不斷完善和發(fā)展，開始用于縱隔腫物的診斷，能更準確的發(fā)現(xiàn)早期縱隔的病變[2]。但EUS-FNA是一種新型檢查方法，對EUS操作者的經(jīng)驗和技術(shù)有更高的要求，故做好EUS-FNA的配合及護理，能有效提高縱隔腫物穿刺成功率，避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。我院自2019年1月至2020年4月共有64例患者接受超聲內(nèi)鏡引導下縱隔腫物穿刺活檢術(shù)，效果較好?，F(xiàn)將超聲內(nèi)鏡引導下縱隔腫物穿刺活檢術(shù)患者的護理總結(jié)如下。

1 臨床資料

64例患者均由X線、CT、MRI等檢查提示為縱隔占位，男36例，女28例，年齡13～84歲，平均（45.8±6.59）歲。其中，合并高血壓者38例，糖尿病者14例?；颊吲R床表現(xiàn)多以胸痛、咳嗽、咳痰為主，少數(shù)出現(xiàn)頭頸部或胸部水腫。其中胸腺瘤18例，畸胎瘤7例，神經(jīng)源性腫瘤5例，惡性淋巴瘤9例，甲狀腺癌5例，縱隔型肺癌18例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌2例。所有患者均符合診斷標準及手術(shù)適應(yīng)證。其中61例患者在局麻下進行手術(shù)，3例患者選擇在全麻下進行手術(shù)，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2例并發(fā)出血，1例發(fā)生氣胸，3例出現(xiàn)胸痛，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)康復(fù)。

2 術(shù)前準備

2.1 術(shù)前評估 由于縱隔腫瘤位置鄰近心臟及氣管、食管、雙肺等重要器官，病變會嚴重危害患者生命安全，所以術(shù)前應(yīng)全面細致地了解患者的身體情況及病史，包括既往史、用藥史等。

2.1.1 評估患者的血液檢查情況及術(shù)前是否口服抗凝血藥物 遵醫(yī)囑完成相關(guān)術(shù)前檢查，特別是血常規(guī)、凝血4項、肺功能、心電圖，重點評估患者是否存在凝血功能異常，血小板計數(shù)≥80×109/L，凝血酶原時間(INR)＜1.5為宜。長期服用抗凝藥物如阿司匹林、氯吡格雷者至少停用藥物1周；替格瑞洛、華法林至少停藥5天；低分子肝素、達比加群、利伐沙班至少在穿刺前1天停藥[3]，以減少穿刺過程中可能引起的出血。本組1例患者為肺癌化療后1周，血常規(guī)結(jié)果顯示：血小板計數(shù)65×109/L，白細胞計數(shù)5.5×109/L。遵醫(yī)囑給予重組人血小板生成素1 500 U皮下注射，每日1次，并指導患者多食有助于升高血小板的食物，如紅棗、帶紅衣花生、紅豆、黑米、枸杞、動物肝臟等。2天后復(fù)查血常規(guī)，血小板計數(shù)上升為90×109/L，此后連續(xù)3天檢測血常規(guī)均顯示血小板計數(shù)≥90×109/L，2天后該患者順利進行了手術(shù)。本組另1例患者因高脂血癥服用阿司匹林腸溶片2月余，遵醫(yī)囑于術(shù)前停藥1周后復(fù)查血常規(guī)、凝血4項，結(jié)果回報凝血指標符合穿刺適應(yīng)證，遂行手術(shù)，術(shù)后2例患者均恢復(fù)良好順利出院。

2.1.2 術(shù)前評估患者營養(yǎng)狀況 腫瘤患者由于疾病原因易發(fā)生營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良患者行穿刺手術(shù)會加大術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風險，因此術(shù)前評估營養(yǎng)狀況尤為重要。采用營養(yǎng)風險篩查工具NRS-2002評估表進行評分。總評分≥3分，表明患者有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險，應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療；總評分≤3分，為無營養(yǎng)風險。本組1例患者較瘦弱，皮下脂肪較少，食欲差。采用NRS-2002評估表進行評分，得分為5分，提示營養(yǎng)不良。術(shù)前2周持續(xù)給予營養(yǎng)支持治療，遵醫(yī)囑給予外周靜脈輸入脂肪乳、氨基酸、維生素及微量元素等營養(yǎng)液治療，并指導患者進食高蛋白、高維生素飲食。2周后再次采用NRS-2002評估表進行評分，得分為2分，行超聲內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好并順利出院。

2.1.3 術(shù)前評估既往病史并遵醫(yī)囑指導用藥 有高血壓及心臟疾病的患者，可在術(shù)前2～3天監(jiān)測血壓情況及復(fù)查心電圖，要求血壓控制在收縮壓90～139 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓60～89 mmHg，待血壓穩(wěn)定后可行超聲內(nèi)鏡手術(shù)。心臟疾病者遵醫(yī)囑口服藥物后，心率維持在60～100次/分，節(jié)律正常，方可行超聲內(nèi)鏡手術(shù)。本組1例患者術(shù)前心率＞100次/分，行24小時動態(tài)心電圖檢查，結(jié)果回報為竇性心動過速，節(jié)律正常，遵醫(yī)囑給予美托洛爾12.5 mg舌下含服，心率降至60～100次/分后行手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好順利出院。若為嚴重心律失常者暫停超聲內(nèi)鏡手術(shù)。糖尿病患者術(shù)前持續(xù)監(jiān)測血糖情況，由于超聲內(nèi)鏡手術(shù)屬于一、二級中小型手術(shù)，對血糖要求較低，要求空腹血糖＜10 mmol/L，餐后血糖＜13 mmol/L。有慢性咳嗽癥狀的患者應(yīng)在術(shù)前遵醫(yī)囑服用止咳藥等[4]，如可待因、阿桔片等。

2.2 術(shù)前消化道準備 指導患者術(shù)前嚴格禁食、禁飲8小時。建立靜脈通道，為患者留置淺靜脈留置針，遵醫(yī)囑做好術(shù)前用藥及術(shù)中帶藥的準備。

2.3 心理護理 EUS-FNA是一種新型檢查方法，因缺乏了解加上疾病的不確定感，患者及家屬往往存在悲觀、焦慮甚至恐懼等心理。如擔心術(shù)中會出現(xiàn)不適及不良反應(yīng)，擔心術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥及無法進食導致營養(yǎng)不良等。因此，術(shù)前與患者進行充分溝通，向患者及其家屬介紹疾病及超聲內(nèi)鏡引導下縱隔腫物穿刺的相關(guān)知識，告知手術(shù)過程中可能會出現(xiàn)的不適和并發(fā)癥，以及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的治療措施及方法。護士隨時了解患者及家屬的心理變化，傾聽其主訴，及時做好患者及家屬的健康教育與疏導，消除患者術(shù)前焦慮、恐懼的心理。通過上述干預(yù)，解除了患者及家屬的緊張和恐懼情緒，達到了積極配合治療的目的。本組1例患者因恐懼、焦慮而拒絕接受穿刺治療，責任護士為該患者進行了針對性的心理護理：①向患者及家屬介紹超聲內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的成熟及手術(shù)方法；②介紹超聲內(nèi)鏡手術(shù)成功的案例，并應(yīng)用手術(shù)視頻及圖片進行說明；③將超聲內(nèi)鏡術(shù)后恢復(fù)患者請到床邊與患者及家屬進行溝通，使之增加安全感及信心，解除了焦慮。經(jīng)責任護士的心理疏導與健康宣教，該患者順利完成穿刺手術(shù)。

3 術(shù)中配合

3.1 術(shù)中監(jiān)護 局麻下行手術(shù)的患者于術(shù)前10分鐘口服達克羅寧膠漿10 mL，待15分鐘后行手術(shù)，手術(shù)過程順利，監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，無不良反應(yīng)發(fā)生。全麻患者需靜脈緩慢推注丙泊酚注射液，因丙泊酚具有心肌抑制和外周血管的擴張作用，可能引起心率減慢和血壓下降，術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護，觀察患者的面色和生命體征等有無變化，及時清除口腔分泌物。操作過程中如出現(xiàn)心率≤55次/次或收縮壓≤80 mmHg，應(yīng)及時告知并提醒操作醫(yī)師處理。若患者的血氧飽和度低于90%，可加大氧流量，一般可恢復(fù)。如血氧飽和度繼續(xù)下降≤85%，應(yīng)提醒醫(yī)生停止操作并使用面罩加壓給氧，必要時使用簡易呼吸器輔助呼吸或給予無創(chuàng)正壓通氣。本組1例患者術(shù)中出現(xiàn)心率減慢。患者術(shù)前身體健康，無慢性病史，心電圖及一般檢查無異常。開放靜脈通路后，予以丙泊酚1.5 mg/kg，待睫毛反射消失后，行縱隔病變處取活檢時，心率由65～68次/分下降到45次/分，立即停止操作，遵醫(yī)囑予以阿托品0.5 mg靜脈給藥，心率上升至70次/分后，手術(shù)順利完成。

3.2 術(shù)中取樣 指導患者取仰臥位，術(shù)者將內(nèi)鏡插至咽喉部時，助手協(xié)助將患者下頦輕輕往上抬，增加咽喉腔空隙，充分暴露食管入口，弧度減小，利于內(nèi)鏡插入食管；超聲檢查見病灶并定位后，操作者將超聲內(nèi)鏡活檢帽取下，助手遞給穿刺針，協(xié)助將穿刺針送入活檢孔道并將手柄上的接頭旋緊；助手將針芯帽后退1 cm左右，操作者在超聲引導下將穿刺針刺入目標病灶，觀察確定針尖在病灶內(nèi)，助手將針芯插回原來位置；接著助手將針芯全部拔出，接好負壓注射器，打開注射器的開關(guān)；操作者反復(fù)提插穿刺針，每針可進行10余次的穿刺，如果負壓吸引器內(nèi)吸引出血液時，立即關(guān)閉負壓吸引器，收回針尖，將手柄上的保險環(huán)、針鞘調(diào)節(jié)器全部歸零后，將旋鈕輕輕旋緊，松開手柄上的接頭后，助手將穿刺針從活檢孔道拔出。涂片配合：助手取下負壓注射器，將針尖對準玻片，針芯緩慢退出針道，將流出的液體取少許涂片，可床旁快速病理檢測，或?qū)⑼科腿氩±砜七M行檢測。

4 并發(fā)癥的觀察及術(shù)后護理

4.1 監(jiān)測生命體征 術(shù)后囑患者臥床休息，平靜呼吸，避免劇烈活動或咳嗽，給予低流量吸氧2 L/min。嚴密觀察患者生命體征，注意患者血氧飽和度、血壓、心率、體溫及口唇顏色等的變化。告知患者術(shù)后少言，若出現(xiàn)聲音嘶啞、咽喉部不適伴疼痛、少量痰中帶血絲屬正?，F(xiàn)象，其原因是活檢時黏膜損傷，一般不需特殊處理，1～3天可自行愈合[5]。術(shù)后若無并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生不限制體位及活動，避免劇烈活動并保持心情舒暢。本組3例患者穿刺結(jié)束后出現(xiàn)血壓升高，血壓波動于170～200/105～120 mmHg，3例患者均否認高血壓病史，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油注射液5 mg+5%葡萄糖250 mL靜脈緩慢滴注，15分鐘監(jiān)測1次血壓情況，30分鐘后2例患者血壓緩慢下降至140～152/85～98 mmHg,1例患者血壓降至160/98 mmHg,遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察血壓變化，1小時后3例患者血壓均降至125～134/78～85 mmHg，繼續(xù)用藥2小時后，監(jiān)測血壓平穩(wěn)遵醫(yī)囑停藥。1例患者出現(xiàn)竇性心動過速，波形正常，主訴胸悶，心慌，心率120～155次/分,遵醫(yī)囑給予美托洛爾12.5 mg舌下含服，30分鐘后心率緩慢下降至115～133次/分，1小時后心率60～100次/分，患者主訴癥狀好轉(zhuǎn)，無不適。

4.2 出血的護理 出血是縱隔腫物穿刺活檢術(shù)最常見的并發(fā)癥，一般表現(xiàn)為痰中帶血或少量咯血。出血與穿刺深度、穿刺部位、病灶血供豐富及凝血項異常等因素有關(guān)[6]?？沙霈F(xiàn)在穿刺過程中或穿刺后。在穿刺過程中出現(xiàn)痰中帶血或咯血量較小，不影響穿刺，待咳嗽癥狀緩解后再行穿刺；若咯血量較大，或患者對咯血極度恐懼，應(yīng)暫停穿刺。本組1例患者出現(xiàn)約60 mL的咯血，考慮為病灶較深，穿刺路徑選擇不佳所致。該患者較恐懼，配合不佳，暫停穿刺。返回病房后，遵醫(yī)囑給予垂體后葉素10 U+5%葡萄糖500 mL靜脈滴注，同時監(jiān)測生命體征，根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)輸液滴速。指導患者臥床休息，減少活動，避免劇烈咳嗽、咳痰，繼續(xù)觀察咯血量、顏色及咯血次數(shù)，保持呼吸道通暢，定時給予口腔護理，囑患者保持口腔清潔，預(yù)防感染。鼓勵安慰患者，傾聽患者主訴，講解術(shù)后出血的原因，緩解患者和家屬的恐懼和緊張情緒。持續(xù)輸入止血藥24小時后，觀察患者無痰中帶血情況后，遵醫(yī)囑停止輸入垂體后葉素。該患者給予止血治療后好轉(zhuǎn)，數(shù)日后再次穿刺成功。本組出現(xiàn)痰中帶血及小量咯血1例，持續(xù)觀察咯血量、顏色及咯血次數(shù)，遵醫(yī)囑給予蛇毒血凝酶靜脈推注、氨甲苯酸靜脈滴注等止血對癥治療，指導患者使用抗菌漱口液漱口，保持口腔清潔。于3天后患者癥狀完全消失。

4.3 氣胸的護理 氣胸是縱隔腫物穿刺活檢術(shù)的并發(fā)癥之一，多出現(xiàn)在術(shù)后1小時內(nèi)，也有報道發(fā)生在術(shù)后12～24小時[7]。若出現(xiàn)病灶較小、穿刺路徑較長、穿刺次數(shù)增多、穿刺針直徑較粗的情況以及患者患有慢性阻塞性肺氣腫時，要密切觀察患者有無胸悶、氣促、呼吸困難等表現(xiàn)，若有上述癥狀，可胸部聽診，了解穿刺側(cè)呼吸音有無降低或消失，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。本組1例患者出現(xiàn)少量氣胸，胸悶癥狀不明顯，該患者穿刺完畢返回病房后，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護，給予低流量吸氧2 L/min，心電監(jiān)護示SpO294%，患者主訴稍有胸悶癥狀，聯(lián)系床旁胸部X線檢查，結(jié)果回報：肺萎陷＜30%（少量氣胸）。囑患者少言，臥床休息，減少活動，避免劇烈咳嗽，平靜呼吸，傾聽患者主訴，告知患者少量氣胸會自行吸收不會影響術(shù)后生活質(zhì)量，讓其傾聽柔和寧靜的音樂，保持良好的心情，消除患者緊張情緒。持續(xù)低流量吸氧，囑患者禁止隨意調(diào)節(jié)氧流量。患者于術(shù)后3～5天氣胸自行吸收好轉(zhuǎn)，術(shù)后恢復(fù)良好，無胸悶、氣短等癥狀出現(xiàn)，順利出院。

4.4 疼痛的護理 縱隔腫物穿刺活檢后部分患者可出現(xiàn)穿刺側(cè)胸部的疼痛不適，主要因穿刺創(chuàng)傷所致，多有隱痛或鈍痛，深呼吸時加重，一般在1～2天后緩解[8]。告知患者胸痛為穿刺后常見不良反應(yīng)，緩解患者的擔心和焦慮。本組中出現(xiàn)胸痛癥狀3例，應(yīng)用數(shù)字疼痛分級量表評分法對患者進行疼痛評估，2例患者主訴睡眠質(zhì)量較差，不能安靜入睡，評估疼痛級別為II～III級，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑口服后疼痛緩解可安靜入睡。1例患者主訴疼痛難忍，難以入眠，評估疼痛級別為V～VI級，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯50 mg靜脈輸入，1小時后患者主訴疼痛有所緩解，評分為I～II級，可安靜入睡。若患者出現(xiàn)疼痛持續(xù)、進行性加重、口服鎮(zhèn)痛劑無明顯緩解及合并嚴重胸悶不適，應(yīng)警惕血氣胸發(fā)生的可能，及時通知醫(yī)生。本組疼痛患者均于2～3天好轉(zhuǎn)，評估疼痛等級為0～I級。

4.5 靜脈營養(yǎng)支持及飲食護理 由于超聲內(nèi)鏡引導下穿刺活檢手術(shù)對于食道具有創(chuàng)傷性，要求患者術(shù)后48小時內(nèi)禁食禁飲，以預(yù)防感染及出血等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)物質(zhì)，如葡萄糖氯化鈉注射液、結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液、混合糖電解質(zhì)注射液、氨基酸等。囑患者于48小時后先少量飲溫水50～100 mL，無不適后進食清淡易消化半流質(zhì)食物。指導患者從流食向固體食物過渡的飲食原則，逐漸過渡到正常飲食，避免進食辛辣及刺激性食物，保證高蛋白類和粗纖維類以及富含維生素類食物的攝入，保證大便的通暢。

5 小結(jié)

EUS-FNA是一項安全有效的縱隔腫物檢查的新技術(shù)。全面而完善的術(shù)前準備與患者評估、有效的術(shù)前心理護理、術(shù)中密切的觀察，是操作順利完成的前提與保障。術(shù)中護士與操作醫(yī)生之間嫻熟的配合是確保穿刺成功并降低并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。此外，術(shù)后生命體征監(jiān)測及并發(fā)癥的觀察與處理，術(shù)后靜脈營養(yǎng)支持及飲食護理也尤為重要。