周文菊 蔡德芳 金智梅 唐建陽 蔡嬋

（玉溪市人民醫(yī)院，云南 昆明 650000）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS)是臨床上常見的一種無明顯器質性病變、表現(xiàn)為反復發(fā)作的腹痛腹脹、便秘、腹瀉等排便習慣改變的胃腸道功能紊亂性疾病[1-2]。國內(nèi)外患病率均較高，我國發(fā)病率約占胃腸道疾病的30%～50%[3]。由于IBS患者通常伴有不同程度的焦慮、抑郁等精神心理障礙，也是最常見合并的病理狀態(tài)，并且成為加重病情的一大誘因和危險因素，對患者身心健康及生活質量均造成較大影響[4]?，F(xiàn)臨床多重視治療和緩解此類患者的軀體癥狀，而忽視其伴隨的精神心理問題，導致病情反復，無法根除，長此以往形成惡性循環(huán)。IBS的發(fā)生、發(fā)展及預后與心理因素密切相關，而心理療法作為提升患者生活質量和減壓的重要手段，被精神心理障礙患者廣泛接受，并且在緩解IBS癥狀方面比常規(guī)療法更有效[5-6]。臨床護理也在逐漸提高護理工作中對心理護理的關注與重視[7]。將治療重點從腸道癥狀治療逐漸轉向心理認知行為的腦-腸軸穩(wěn)定綜合治療。本文就心理療法的發(fā)展與分類及其在腸易激綜合征患者中的應用現(xiàn)狀進行綜述，旨在為臨床工作者幫助IBS患者選擇和制訂適宜的心理治療方案，為改善心理健康提供參考。

1 精神心理因素對IBS的影響

胃腸運動由腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）、椎前神經(jīng)節(jié)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）共同作用完成。腦-腸軸機制更是連接胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的橋梁，其中結腸黏膜內(nèi)5-HT含量與腸道運動及感覺息息相關[3]。有學者的研究中也發(fā)現(xiàn)日常交流中多使用富含感情色彩的詞匯，在表現(xiàn)極端情緒時精神心理應激可改變結腸與小腸運動的敏感性，胃腸運動及壓力會發(fā)生明顯變化[8-9]。

精神心理和社會變量已被認為是IBS易感性和發(fā)展演變的重要因素。大部分軀體癥狀較明顯的患者都有著顯著的精神心理障礙，其原因是IBS作為一個病程長且遷延不愈的腸道疾病，患者通常因情緒壓力、失眠、焦慮及生活質量下降而更易表現(xiàn)出悲觀和無助感，過度關注病程中出現(xiàn)的癥狀，甚至會不自覺降低自尊及自我價值感，最終喪失控制疾病的信心，導致治療效果不佳，影響患者的生活質量[10-13]。研究顯示壓力大、焦慮和抑郁的群體更容易患IBS[14]。學者PELLISSIER等[15]系統(tǒng)地闡述了壓力和情緒對IBS患者的影響，學者O’MAHONY等[16]的研究也指出焦慮和抑郁等應激相關疾病通常導致腸易激綜合征的發(fā)展。IBS作為一種胃腸道身心疾病，其發(fā)生發(fā)展與精神心理因素相互作用，在一定程度上互為因果。但目前臨床尚無系統(tǒng)的精神心理因素機制闡釋，臨床應用轉化尚缺，亟待解決[17]。

克氏綜合征又稱曲細精管發(fā)育不全癥，其基本臨床特征為：不同程度男性性成熟障礙、小睪丸、無精子癥、青春期明顯乳房發(fā)育、高促性腺激素水平[3]。生殖細胞減數(shù)分裂過程中染色體不分離導致性染色體二體生殖子產(chǎn)生，是本病的遺傳病理機制[4]。此病在嬰幼兒期不易發(fā)現(xiàn)異常，青春發(fā)育期睪丸小才被發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)某些女性體征才會引起注意，但大部分患者因婚后不育到醫(yī)院就診才能確診。絕大多數(shù)的患者射出的外周精液中是沒有精子的，但極個別報道精液中偶見精子[5]。本例患者不但精液中有精子，而且妻子自然受孕生育1胎，實為罕見。其原因可能是其中一條X染色體處于失活狀態(tài)，但具體機制有待進一步研究。

例如，在學習“函數(shù)單調性”問題時，先要對函數(shù)的概念進行導入，然后使用信息技術將學生所在城市某個季節(jié)的溫度變化情況進行統(tǒng)計，并將數(shù)據(jù)內(nèi)容轉換為圖表展示出來，最后提出與學生生活經(jīng)驗相關的真實問題。讓學生通過圖形變化，對知識有新的認知，使用數(shù)學進行溫度圖形呈現(xiàn)，能清晰了解到該季節(jié)城市的溫度變化情況，讓學生對知識產(chǎn)生熟悉感和親切感，進而能降低學生對知識學習的厭惡感，這能在一定程度上保障高中課堂教學的有效性。

3.1 認知行為療法 認知行為療法（Cognitivebehavioral therapy，CBT）源于心理學家貝克的三部分情感模型，是一種短期的、以技能為中心的治療方法。該模型目的在于改變患者的觀念、行為以及不適應的情緒反應[23]，用更積極的認知和行為取代適應不良的應對策略[24]。目前已經(jīng)廣泛應用于教育學、心理學、神經(jīng)病學等領域，是年齡大、基礎疾病多、用藥依從性差、藥物不良反應多的患者的心理治療方法[25]。

2 心理療法的定義、分類與發(fā)展

心理療法（psychotherapy）是運用心理學的理論和方法的一種精神治療，重點研究和關注患者心理狀態(tài)，改善其情緒、認知和行為，最終以適當?shù)姆绞教幚硇睦韱栴}及適應生活。目前常用的心理治療主要包括認知行為療法(CBT)、正念療法、催眠療法和暗示療法等[18]。 在緩解癥狀方面著重運用心理療法比運用常規(guī)療法更有效[19-20]。其中暗示療法發(fā)揮效用的關鍵在于充分運用了人的自我精神活動。該療法在國外多用于治療神經(jīng)癥、疼痛或性冷淡，應用在IBS焦慮、抑郁中的研究還較少[21-22]。心理療法在國外發(fā)展較迅速，廣泛應用在精神心理治療和心理保健咨詢等領域，是醫(yī)院及心理咨詢機構普遍使用的治療方法。而中國是個健康需求大國，隨著服務隊伍規(guī)模擴大，初步趨向職業(yè)化，正處于快速探索發(fā)展階段。

3 心理療法在IBS患者焦慮、抑郁中的應用

王府井周邊盡是星級酒店。蒙古烤肉店裝修得太豪華我們也不敢進。最后我們哥幾個只好坐地鐵返回到離廠子近些的大望路，到斜街的“傻老帽”去?！吧道厦薄笔菛|北人開的一家小酒館，夫妻店，白天在屋里做大骨頭燉菜，晚上就把桌子拉出來烤羊肉串。我們哥幾個是飯店的常客，老板娘不用問就知道我們吃什么。羊肉串烤出來，啤酒開了瓶，我們手拿把攥著啤酒瓶，把腿叉在凳子上，仰著脖子，嘴對嘴地吹。啤酒喝到半箱時，我先接到哥們兒朝洛蒙發(fā)來的信息。接著又打來了電話。

3.2 正念療法 目前較為成熟的正念療法有正念減壓療法、正念認知療法、辨證行為療法和接納與承諾療法[32]。盡管在演變發(fā)展的過程中，形式發(fā)生了較大變化，但聚焦當下與不對目前提出的任何想法進行評判[33]2個核心始終不變。VAGO等[34]認為正念的作用機制是認識動機、情緒調節(jié)、記憶消逝與重組、親社會性與無執(zhí)以及去中心化。KRAEMER等[35]將正念療法應用在因哮喘而產(chǎn)生焦慮、抑郁的患者中，研究發(fā)現(xiàn)對哮喘以及高度焦慮、抑郁的患者，用非判斷性描述和非反應性專注技能進行正念練習，可以幫助抑郁患者脫離本原，以更靈活的方式思考，從而對抑郁癥及負面情緒起到較好的防護和治療作用。國外學者HENRICH等[36]和中國學者林燕妹等[37]在基于正念療法對IBS女性患者的一項臨床隨機研究中發(fā)現(xiàn)，在隨訪結局中觀察組與對照組相比IBS癥狀顯著減少，生活質量得到改善；治療后內(nèi)臟焦慮敏感性和疼痛災難性的變化、內(nèi)隱關聯(lián)測試評分的降低以及非判斷意識的增加，介導了IBS癥狀的減少。MOHAMADI等[38]對比研究了正念療法和積極心理療法對IBS患者壓力感知和生活質量的影響，發(fā)現(xiàn)正念干預組的壓力感知水平顯著降低，也進一步驗證了正念療法對IBS患者的焦慮、抑郁情緒有積極效應。

正念療法是近年國外研究較多的心理療法之一，在臨床上多用于緩解各種急慢性疼痛、抑郁癥、社交恐懼障礙及睡眠障礙等各種負性情緒，具有無痛、接受度高等優(yōu)點[37-39]，不論是其理論機制，還是臨床隨機研究，均在一定程度上發(fā)揮了改善此類患者焦慮、抑郁情緒的作用。但正念療法見效慢、治療周期長，且在干預過程中易出現(xiàn)與疾病結合不夠具體等不足。近年來研究者也在對其進行不斷優(yōu)化改良，并將短期的正念療法逐漸應用在臨床研究和治療中。但臨床能提供的依據(jù)還較少，也是今后研究者中需更關注的方向。

認知行為療法早期干預形式側重于改變認知，如識別并檢查自動思維的證據(jù)和反對自動思維、挑戰(zhàn)和改變不適應的想法[26]。RESICK等[27]在對現(xiàn)役軍人創(chuàng)傷后應激障礙（Posttraumatic stress disorder，PTSD）的研究中利用團體認知行為療法假設患者創(chuàng)傷事件的原因和后果等錯誤信念，阻止患者處理創(chuàng)傷記憶周圍的情緒以及識別“關鍵點”，通過緩解PTSD癥狀或轉移注意力來改善患者抑郁狀態(tài)。HOFMANN等[28]在18～65歲符合焦慮癥標準的成年患者中進行隨機安慰劑對照試驗，連續(xù)測量影響焦慮程度的指標，結果顯示認知行為療法對成人焦慮干預有效。LACKNER等[29]根據(jù)Rome III標準，對436例IBS患者進行了基于家庭CBT的前瞻性研究，向患者提供有關IBS的支持和信息，如壓力、飲食和運動相關的指導和建議。結果顯示，基于家庭的CBT為IBS患者帶來了顯著和持續(xù)的胃腸道癥狀和心理狀態(tài)改善。SUGAYA等[30]總結了近年來CBT在IBS患者中的研究發(fā)現(xiàn)，CBT與暴露相結合可增加其治療效果。

以上研究顯示，積極的行為療法無論是在理論還是臨床實踐研究上可一定程度減輕患者的焦慮、抑郁狀況，通過間接阻斷精神因素與腸道應激的惡性循環(huán)，減少腸易激綜合征的復發(fā)?，F(xiàn)提倡臨床研究與互聯(lián)網(wǎng)+、居家護理等相結合更能充分發(fā)揮該療法在IBS患者中的應用價值，不僅在改善腹痛、生活質量和心理癥狀方面有效，而且在降低醫(yī)療保健成本方面也有重要意義，并且有望在未來變得更加普遍。但該療法受眾不廣、沒有被常規(guī)應用于IBS患者，易受認知能力、文化程度等因素影響。該療法雖具有較完善的理論基礎，但應用在IBS的研究仍許繼續(xù)優(yōu)化和完善[31]。實施過程中干預者需接受專門培訓、具備扎實的專業(yè)知識基礎和良好的溝通能力，并將患者依從性和門診治療、家庭支持相結合，因人而異的制定治療方案。

3.3 催眠療法 催眠療法主要分為自我催眠和他人催眠。臨床上主要是運用催眠療法來幫助IBS患者減輕心理壓力，矯正不良習慣，緩解焦慮、抑郁等情緒狀態(tài)，提高患者的總體心理健康水平[40]。HOEKMAN等[41]等將80例16～25歲的患者隨機分為催眠治療組和標準藥物治療組，在調查分析腸道催眠療法和標準護理在改善腸易激綜合征患者癥狀方面的有效性中發(fā)現(xiàn)，研究人群主要由女性組成，并觀察到高度的焦慮、抑郁，結果顯示催眠治療組不僅在一定程度上改善了IBS患者的軀體癥狀，還對改善患者的焦慮、抑郁情緒有著顯著的效果。學者SURDEA-BLAGA等[24]在IBS患者的心理干預研究結果中發(fā)現(xiàn)，在臨床治療后和短期隨訪中，以腸道為導向的催眠治療在改善IBS患者胃腸道癥狀和心理狀態(tài)方面具有短期效果，并在50%的患者中能維持效果至治療1年后。FLIK等[42]在荷蘭的11家醫(yī)院進行了多中心隨機對照研究，將494例轉診接受IBS治療的患者隨機分為教育支持治療、個體催眠治療和團體催眠治療3組，在方案和結果分析中顯示兩組催眠治療效果優(yōu)于教育支持治療，并且發(fā)現(xiàn)團體催眠療法與個體催眠治療效果相當。這不僅為催眠療法的開展提供了一種新思路，另一方面可以讓更多患者以相同的成本接受治療，降低患者經(jīng)濟負擔。

催眠療法利于良好咨詢關系的建立，走進患者的潛意識，了解患者內(nèi)心最真實的感受和需求。被催眠者被給予的暗示是積極的，作為一種新的認知結構成為被催眠者的內(nèi)在資源，在緩解IBS患者焦慮、抑郁狀態(tài)的同時起到積極持久的作用[43]，也更易于患者接受。但在國外學者[44]對此類患者的質性訪談研究中發(fā)現(xiàn)患者可能會缺乏催眠療法是如何治療她們的病情等相關知識，從而導致一些錯誤認知甚至延誤治療時機。另外，由于深度催眠狀態(tài)下被催眠者將失去自我控制能力，可能做出異于清醒時的行為，存在一定安全和倫理隱患。實施者需要接受專業(yè)的培訓和考核，嚴格掌控催眠的程度。

2.3.1 洗脫液濃度的選擇 隨著洗脫液乙醇濃度的增加，解吸液中總黃酮的量也逐漸增加，相應的大孔吸附樹脂的解吸率也隨之增加(圖4)。當乙醇溶液濃度達到80%時，大孔吸附樹脂解吸率達64.6%，當乙醇濃度達到90%時，大孔吸附樹脂的解吸率為64.7%，變化不大。從解吸率和經(jīng)濟效益兩方面考慮，確定濃度80%的乙醇溶液為合適洗脫液。

4 小結

腸易激綜合征屬于身心共治疾病，一般在藥物治療12個月后癥狀無改善時才考慮心理治療。不同的心理療法在緩解IBS患者的焦慮、抑郁狀態(tài)均有不同效用，后續(xù)研究中可根據(jù)患者特點選擇適宜的干預方法。其中認知行為療法和催眠療法可能是治療IBS整體癥狀及心理狀態(tài)的有效方法[45]，也逐漸成為臨床IBS患者治療的重要領域。但在各類心理療法實施過程中都需要干預者具備一定的心理專業(yè)知識和較良好的溝通能力才能更好地改善IBS患者的不良情緒。另外，各類心理療法的干預劑量、頻率、時間等沒有統(tǒng)一標準，評價指標易受患者主觀因素及依從性影響、缺乏客觀生理指標采集及最佳證據(jù)的探討，因此還應增加質性評價部分。研究中缺乏對以上不足的研究及描述，仍需不斷探討和完善各類心理療法，為臨床工作者有效緩解IBS患者心理精神癥狀，提升其生活質量提供參考。