周玥

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350）

腦血管支架植入術(shù)是針對腦血管狹窄等腦血管病變的微創(chuàng)手術(shù)，通過植入支架迅速有效地解除腦血管狹窄，恢復(fù)腦部組織血液供應(yīng)[1]。頸動脈分叉和弓上動脈(頸總動脈和頭臂干)多處狹窄的患者，單一血管內(nèi)治療或顯微外科手術(shù)難以達(dá)到理想的治療效果。復(fù)合手術(shù)將開顱手術(shù)及血管內(nèi)治療技術(shù)相結(jié)合，從而達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。我院神經(jīng)外科曾收治1例左側(cè)頸總動脈開口處重度狹窄伴弓上動脈嚴(yán)重彎曲的患者，經(jīng)復(fù)合手術(shù)左側(cè)頸總動脈起始部支架植入術(shù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者，男，69歲。主因頭暈2個月，頭頸部CTA示左頸動脈開口重度狹窄、左頸外動脈起始部狹窄、左椎動脈起始部閉塞、基底動脈起始部局部重度狹窄、左測鎖骨下動脈近段輕度管腔狹窄，于2021年7月20日收入我科?；颊呒韧懈哐獕菏?年，腦梗死病史1年，糖尿病病史3年。患者入院時神志清醒，言語流暢，雙側(cè)瞳孔直徑2 mm，光反應(yīng)（+），眼動自如，未及眼震，鼻唇溝對稱，口角不偏，伸舌居中，四肢肌力V級，肌張力正常，飲水無嗆咳，生理反射存在，病理征未引出。諾頓評分19分，跌倒墜床評分3分，Barthel評分100分。完善各項血液學(xué)及影像學(xué)檢查，查血化驗回報肌酐46.2μmol/L，心電圖顯示竇性心動過緩，ST-T改變。經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生會診明確無手術(shù)禁忌，可以進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前患者口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg抗血小板凝集治療。于入院后第8天，行全腦血管造影術(shù)，主動脈弓造影示三型弓，弓上動脈過度彎曲，左側(cè)頸總動脈重度狹窄，無法正向手術(shù)，需行復(fù)合手術(shù)左側(cè)頸總動脈起始部支架植入術(shù)。頸部切開皮膚、皮下、頸闊肌，切開頸動脈鞘，顯露頸總動脈，穿刺置8F鞘，從中導(dǎo)入Express LD支架8 mm×27 mm,逆行導(dǎo)入至頸總動脈起始部，造影顯示頸總動脈起始部狹窄完全解除。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU，繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。術(shù)后6 h，患者血壓降低，予以血管活性藥物升高血壓。術(shù)后12 h患者傷口敷料有血液滲出，通知醫(yī)生更換敷料，加壓包扎后繼續(xù)觀察，未見傷口滲血。術(shù)后患者繼續(xù)服用阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg抗凝治療，術(shù)后8天出院。

2 對患者進(jìn)行評估，確定護(hù)理難點

2.1 術(shù)前護(hù)理難點 術(shù)前詳細(xì)了解患者年齡，既往史，自理能力及心理狀況，根據(jù)患者不同情況給予針對性護(hù)理?；颊呷朐旱箟嫶苍u分為3分，根據(jù)患者跌倒危險因素，加強(qiáng)安全管理?；颊唛L期服用抗凝藥物，對抗凝藥物的服用方法、不良反應(yīng)了解較少，需進(jìn)行相應(yīng)的用藥指導(dǎo)。

2.2 術(shù)后護(hù)理難點 ①患者弓上動脈過度彎曲，需行復(fù)合手術(shù)，將左側(cè)頸部切開，左側(cè)頸動脈穿刺，患者因術(shù)前、術(shù)后長期應(yīng)用抗凝藥物，傷口近期或遠(yuǎn)期可能會出現(xiàn)頸部軟組織出血，出血后不易止血。由于頸部解剖的特殊性，手術(shù)易損傷顱神經(jīng)，導(dǎo)致吞咽困難、聲音嘶啞等并發(fā)癥，術(shù)后需嚴(yán)密觀察和提供相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)。②頸動脈支架術(shù)（Carotid Angioplasty and Stenting，CAS）術(shù)后，頸動脈狹窄解除，機(jī)體可再次通過腦血管自身調(diào)節(jié)機(jī)制使血壓下降，以維持腦血流量的相對穩(wěn)定。因此，CAS術(shù)后可出現(xiàn)血壓下降[2]。該患者術(shù)后出現(xiàn)低血壓，應(yīng)用血管活性藥物，患者術(shù)前心電圖顯示竇性心動過緩，術(shù)后需重點監(jiān)測血壓變化及藥物不良反應(yīng)。③該患者為造影后急性腎損傷（PC-AKI）高危人群，應(yīng)用造影劑后嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)PC-AKI，給予預(yù)見性的護(hù)理。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前患者迫切需要了解關(guān)于疾病的相關(guān)知識。通過觀看微視頻，介紹手術(shù)的治療方法，減輕患者焦慮情緒，增加手術(shù)的耐受性。

3.1.2 病情觀察及安全護(hù)理 患者基礎(chǔ)疾病較多、病情復(fù)雜，加強(qiáng)巡視及安全護(hù)理。注意觀察患者腦缺血癥狀變化，對精神狀態(tài)、肢體活動、肌力、言語、視力等神經(jīng)功能進(jìn)行全面評估，進(jìn)行詳細(xì)神經(jīng)系統(tǒng)查體并做好記錄，便于術(shù)后作參考對比評估?；颊呋加刑悄虿?，遵醫(yī)囑控制空腹血糖＜7.0 mmol/L，利于術(shù)后傷口的恢復(fù)。根據(jù)防跌倒、墜床評估表，了解患者跌倒、墜床的危險因素，加強(qiáng)患者入院后的安全管理。囑患者活動時由家屬陪同，教會患者正確的起床方法，預(yù)防跌倒、墜床等不良事件的發(fā)生?；颊咝g(shù)前病情穩(wěn)定，血糖控制良好，未出現(xiàn)跌倒、墜床。

3.1.3 雙抗藥物使用的注意事項 無論是阿司匹林，還是氯吡格雷，都會有一定的人群對其產(chǎn)生藥物抵抗。研究表明，聯(lián)合用藥方案能提高臨床治療有效率，減少用藥不良反應(yīng)發(fā)生[3]。該患者術(shù)后應(yīng)用阿司匹林腸溶片100 mg、氯吡格雷75 mg抗凝治療。阿司匹林腸溶片的腸溶包衣具有抗酸而不耐堿的特征，在十二指腸內(nèi)堿性環(huán)境下才分解。餐前服用，胃排空快，藥物在胃內(nèi)停留時間較短，可減低對胃黏膜局部的損傷。氯吡格雷若可以耐受，可以餐前或餐后服，但不應(yīng)隨意更換服藥時間。餐后15分鐘內(nèi)服用氯吡格雷，可以提高生物利用度。該患者術(shù)前、術(shù)后及出院后需長期服用阿司匹林與氯吡格雷抗血小板聚集治療，告知患者阿司匹林腸溶片餐前服用，服藥期間，觀察患者是否出現(xiàn)頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、聽力和視力減退等，觀察有無嘔血、黑便、皮下出血等癥狀，定時遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、凝血功能?；颊咝g(shù)前服用藥物未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 頸部傷口護(hù)理

3.2.1.1 頸部切口血腫或出血的觀察 由于頸部皮下組織過于松軟及頸部傷口位置的特殊性，且術(shù)前采取抗凝藥物等因素影響，容易導(dǎo)致手術(shù)后傷口出血。術(shù)后密切觀察患者手術(shù)切口局部是否出現(xiàn)滲血、血腫以及滲液，切口局部疼痛、腫脹以及吞咽困難、呼吸困難癥狀。持續(xù)低流量吸氧，觀察患者血氧飽和度變化，及時發(fā)現(xiàn)及糾正低氧血癥。該患者術(shù)后傷口有血液滲出，量少，色鮮紅，通知醫(yī)生。加強(qiáng)心理護(hù)理，使患者情緒穩(wěn)定。避免因頸部活動和（或）情緒激動而誘發(fā)出血加劇，避免打噴嚏、勿用力咳嗽。術(shù)后第3天行傷口換藥，傷口愈合良好，患者主訴無呼吸困難、傷口疼痛癥狀。

3.2.1.2 神經(jīng)損傷觀察及護(hù)理 由于頸部解剖的特殊性，頸動脈周圍神經(jīng)分布尤為豐富，特別是面神經(jīng)頸支、舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)等關(guān)系極其密切，因此術(shù)中極易損傷顱神經(jīng)[4]。鼓勵患者做伸舌、鼓腮等動作，觀察同側(cè)鼻唇溝有無變淺，與患者交談時觀察有無聲音嘶啞及進(jìn)食嗆咳等。及時了解患者有無顱內(nèi)神經(jīng)損傷癥狀，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)干預(yù)，減輕損傷。該患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，吞咽困難，給予患者相應(yīng)的飲食指導(dǎo)及心理護(hù)理。肩背墊高、低頭吞咽，選擇半流質(zhì)或糊狀的黏稠飲食，如果泥、稠粥、米糊等。進(jìn)食時每口量控制在5～20 mL，進(jìn)食速度宜慢。教會患者咽部滯留食物的去除方法，如空吞咽、交互吞咽、點頭樣吞咽等。囑患者將食物放置在口腔內(nèi)能感覺到食物的位置，有利于食物的吞咽，防止出現(xiàn)誤吸，預(yù)防肺感染的發(fā)生?；颊哒莆樟诉M(jìn)食方法，未出現(xiàn)誤吸和因誤吸而造成肺部感染，營養(yǎng)狀況良好。

3.2.1.3 預(yù)防傷口感染 保持患者術(shù)后頸部傷口敷料干燥清潔，頸部下墊無菌巾，每日更換。觀察患者手術(shù)部位有無污染，如有污染及時通知醫(yī)生，給予傷口換藥。協(xié)助患者在傷口另一側(cè)進(jìn)食，防止出現(xiàn)傷口污染。保持病房內(nèi)溫度26℃左右，防止因為室溫過高，汗液過多造成傷口感染?；颊咝g(shù)后傷口未發(fā)生感染。

3.2.2 血壓監(jiān)控與血管活性藥物應(yīng)用觀察 血流動力學(xué)抑制是CAS圍手術(shù)期較為常見的不良反應(yīng)之一，主要表現(xiàn)為心動過緩（心率＜60次/分）和（或）低血壓[收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）][5-6]。頸總動脈起始部支架置入后，持續(xù)監(jiān)測血壓變化，予以多參數(shù)監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者生命體征。患者術(shù)后6 h血壓降至89/50 mmHg，心率為47次/分，觀察患者無面色蒼白、心慌、大汗、頭暈等癥狀，詢問患者無不適反應(yīng)。通知醫(yī)生后繼續(xù)觀察患者血壓，調(diào)節(jié)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀5分鐘測量血壓1次，觀察患者血壓持續(xù)性降低，通知醫(yī)生后遵醫(yī)囑給予血管活性藥物多巴胺對癥治療，起始速度4 mg/h持續(xù)靜脈輸入。

3.2.2.1 多巴胺應(yīng)用方法 血管活性藥物性質(zhì)較為特殊，具有非線性藥代動力學(xué)，劑量微小變化，常導(dǎo)致患者血壓產(chǎn)生巨大變化?；颊哽o脈輸入多巴胺時，適當(dāng)控制輸入速度，4～16 mg/h,加強(qiáng)用藥濃度檢測及血壓的床頭監(jiān)測，按照動脈血壓監(jiān)測情況對多巴胺用量進(jìn)行調(diào)整，將收縮壓控制在100～120 mmHg左右。

3.2.2.2 多巴胺不良反應(yīng)觀察 大劑量多巴胺可以對心臟β1受體產(chǎn)生激動，具有較強(qiáng)的增強(qiáng)心肌收縮力的作用。在相同的增加心肌收縮力情況下，致心律失常和增加心肌耗氧的作用較弱，增加心排血量及周圍血管阻力，升高收縮壓和舒張壓。然而靜脈輸注速度過快或者用藥劑量過大時，可出現(xiàn)心絞痛、頭痛以及心率失常。觀察患者心率變化，遵醫(yī)囑定時復(fù)查心電圖，詢問患者主訴，有無心慌、胸悶、心前區(qū)疼痛等不良反應(yīng)。輸注速度起始宜慢，根據(jù)血壓逐步調(diào)節(jié)，患者血壓穩(wěn)定后，逐漸降低給藥速度，直至停藥。患者術(shù)后使用多巴胺至血壓穩(wěn)定停藥，均未出現(xiàn)心慌、胸悶、心前區(qū)不適的用藥相關(guān)不良反應(yīng)。

多巴胺是具有生物活性的兒茶酚胺,對周圍血管有收縮作用。毛細(xì)血管收縮,使局部組織缺血、缺氧,細(xì)胞水腫,導(dǎo)致患者皮膚發(fā)紅、發(fā)白甚至壞死。應(yīng)用多巴胺升高血壓時，密切觀察留置針穿刺點及周圍皮膚，有無紅腫、疼痛、皮膚發(fā)白，如果出現(xiàn)上述癥狀，即使回血良好,也拔除留置針，更換血管,重新建立靜脈通路。穿刺點上方沿血管走向，給予康惠爾水膠體敷料保護(hù)。盡量減少留置針使用時間，不得超過5天?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)液體滲出及靜脈炎。

3.2.2.3 多巴胺用藥效果觀察 患者術(shù)后第6天血壓穩(wěn)定，遵醫(yī)囑逐步降低多巴胺的輸入速度至停止輸入。多巴胺停止輸入后，繼續(xù)密切觀察患者血壓、心率變化，患者血壓及心率均在正常范圍波動。

3.2.3 造影劑腎病的預(yù)防 該患者既往有糖尿病、高血壓病史，術(shù)前7天查血化驗回報肌酐46.2μmol/L，屬于PC-AKI的高危人群。術(shù)前嚴(yán)密監(jiān)測血糖、血壓水平，控制其在正常范圍，減少對腎功能的損害。及時留取血、尿標(biāo)本，以監(jiān)測腎臟功能。術(shù)后采取水化療法預(yù)防PC-AKI發(fā)生，術(shù)后6～8 h鼓勵并督促患者飲水，以保證充足的尿量，促進(jìn)造影劑及時排出，觀察尿袋內(nèi)尿量、尿色及患者排尿時的反應(yīng)。遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)液，補(bǔ)液總量根據(jù)患者心功能狀況與術(shù)中造影劑用量而定。補(bǔ)液過程中為防止患者發(fā)生心力衰竭及腎衰竭，觀察患者是否出現(xiàn)水腫、尿少、乏力等非少尿型急性腎衰竭癥狀。準(zhǔn)確記錄24 h出入量。觀察患者術(shù)后的血壓，該患者術(shù)后血壓低，予以血管活性藥物控制血壓，將收縮壓控制在100～120 mmHg左右。嚴(yán)格臥床休息，減少腎臟負(fù)擔(dān)?；颊唢嬍持凶⒁饪刂茢z入食物的熱量，維持血糖平穩(wěn)，進(jìn)食低蛋白、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食?；颊咝g(shù)后尿量正常，化驗室回報腎臟相關(guān)數(shù)據(jù)正常，未出現(xiàn)PC-AKI。

3.3 出院指導(dǎo) 患者術(shù)后每日口服阿司匹林腸溶片100 mg、氯吡格雷75 mg。指導(dǎo)患者按醫(yī)囑長期服用阿司匹林、氯吡格雷及定期復(fù)查的必要性，提高患者服藥的依從性，并定時復(fù)查凝血功能以便調(diào)整藥物劑量。教會患者注意觀察皮膚出血點或瘀斑，牙齦出血、血便和血尿等不良反應(yīng)的發(fā)生。指導(dǎo)降壓藥、降糖藥使用方法和服用時間，定時監(jiān)測血糖、血壓、血液黏稠度的情況。術(shù)后2～3個月復(fù)查頸部血管多普勒彩超?；颊吒哐獕阂?年，分析原因，不排除為繼發(fā)性高血壓，出院后定時測量血壓，關(guān)注血壓變化?；颊叱鲈汉笞⒁庑菹?，保持情緒穩(wěn)定，戒煙，低鹽低脂清淡飲食，逐漸增加頸部活動幅度，防止瘢痕攣縮。

4 小結(jié)

復(fù)合型手術(shù)室又稱為聯(lián)合或一站式雜交手術(shù)室，是一個可以同時進(jìn)行影像學(xué)檢查、血管介入治療和實施心血管外科手術(shù)的特殊手術(shù)室[7]。復(fù)合手術(shù)室為手術(shù)、血管內(nèi)介入以及影像學(xué)檢查的融合提供了平臺，使得高質(zhì)量影像引導(dǎo)的顯微外科手術(shù)成為了可能，并且可以在術(shù)中對手術(shù)的有效性進(jìn)行實時評估[8]。該患者主動脈弓造影示三型弓，弓上動脈過度彎曲，左側(cè)頸總動脈重度狹窄，無法正向手術(shù)，經(jīng)復(fù)合手術(shù)治療行左側(cè)頸總動脈起始部支架植入。針對該復(fù)合手術(shù)的特殊性，術(shù)前進(jìn)行健康宣教,密切觀察病情，做好用藥護(hù)理。術(shù)后觀察頸部切口血腫或出血，預(yù)防傷口感染、神經(jīng)損傷造成吞咽困難，做好用藥護(hù)理，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術(shù)成功。