楊媛 溫賢秀 謝彩霞 馬靜

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610000）

卵巢自體移植主要包括新鮮、冷凍卵巢組織的原位或異位移植，我國已有關(guān)于卵巢組織冷凍后再移植，妊娠活產(chǎn)的報道[1]。對于新鮮卵巢組織直接移植，也有成功的病例報道[2]。按卵巢移植部位的不同分為原位移植和異位移植。原位移植即卵巢組織選擇在輸卵管傘端附近的腹膜、或者卵巢原位，該部位移植成功率高[3-4]。異位移植多用于需要進(jìn)行盆腔放療的患者，在放療前將卵巢移植至盆腔以外的部位。對于放療的宮頸癌患者行卵巢異位移植取得一定療效[5]，但移植部位尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，移植部位常選擇乳房皮下、前臂、腹股溝、腋窩、腹腔內(nèi)、腹壁區(qū)等[6]。2021年3月，我院收治1例29歲宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者，要求保留生育及內(nèi)分泌功能。在我院倫理委員會討論通過并確定患者卵巢無腫瘤細(xì)胞累及的情況下進(jìn)行了一側(cè)卵巢腋下移植及一側(cè)卵巢冷凍術(shù)。經(jīng)過精心的治療和護理，患者移植卵巢恢復(fù)血運，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后4個月隨訪，預(yù)后良好。

1 病例簡介

患者，女，29歲。因“宮頸癌第2次輔助化療后，要求手術(shù)”入院?；颊?個月前因“宮頸病變”行宮頸活檢術(shù)，病理檢查提示低分化鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)前已完成2次輔助化療，要求行保留生育手術(shù)治療。患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證。入院后第4日行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管切除+雙側(cè)髂總淋巴結(jié)清掃+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃+盆腔粘連松解術(shù)+腸粘連松解術(shù)+右側(cè)卵巢冷凍+左側(cè)卵巢自體移植術(shù)。將左側(cè)卵巢移植至左側(cè)腋下，手術(shù)順利。術(shù)后第3日及術(shù)后第6日，左側(cè)腋下彩超顯示移植卵巢可見血流信號，可見少許卵泡回聲，未探及明顯異常腫大淋巴結(jié)。

2 治療方法

針對患者保留生育功能的需求，術(shù)前主管醫(yī)師組織婦科、器官移植中心、生殖中心、乳腺外科、腫瘤科、手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護室和病區(qū)的相關(guān)醫(yī)師和護理人員進(jìn)行了多學(xué)科討論，最終確定手術(shù)方案。首先行腹腔鏡手術(shù)，檢查雙側(cè)卵巢情況并做快速冰凍切片病理檢查確診無卵巢轉(zhuǎn)移后,決定實施卵巢移植手術(shù)；術(shù)中切下右側(cè)卵巢交由生殖中心醫(yī)師行冷凍處理；左側(cè)卵巢切除后予以器官移植液灌注行移植前處理，處理后交由器官移植中心醫(yī)師行卵巢移植；移植前乳腺外科醫(yī)師行左側(cè)腋前部暴露并游離出擬移植血管；移植卵巢動靜脈吻合成功后，觀察卵巢顏色變化，恢復(fù)血供后逐層關(guān)閉腋窩切口。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①專科護理：為避免逆行感染，術(shù)前每日2次碘伏陰道擦洗，擦洗時動作輕柔，觀察宮頸及陰道情況，避免宮頸出血；術(shù)前1日行腹部、會陰及移植側(cè)腋窩皮膚準(zhǔn)備，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15 g導(dǎo)泄，導(dǎo)泄后予無渣流質(zhì)飲食，行全腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食8小時，禁飲6小時。②功能鍛煉：術(shù)前指導(dǎo)患者行下肢踝泵運動及股四頭肌鍛煉，穿戴彈力襪，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸、咳嗽訓(xùn)練、吹氣球等呼吸功能訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后肺部感染。③完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完善盆腔、乳腺及腋下彩超，血生化、血常規(guī)、感染性疾病、凝血及腫瘤標(biāo)志物、心肺功能等術(shù)前檢查。

3.1.2 心理護理 患者29歲，為育齡期女性，擔(dān)心切除子宮和卵巢，喪失女性特有的生理結(jié)構(gòu)和生理功能，有強烈的生育需求，反復(fù)與醫(yī)生溝通手術(shù)方案，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒；卵巢移植是一種保留生育功能的新技術(shù)，患者及家屬對手術(shù)預(yù)后擔(dān)憂；患者術(shù)前曾行2次新輔助化療，脫發(fā)明顯，自我形象紊亂，存在自卑心理。入院后，護士行入院宣教及病室環(huán)境介紹，讓患者盡快熟悉病區(qū)的環(huán)境及制度，減輕陌生環(huán)境引起的緊張、焦慮；責(zé)任護士積極與患者溝通，了解患者對宮頸癌、卵巢移植及手術(shù)過程的知曉程度，鼓勵患者說出對疾病和手術(shù)的顧慮，患者逐漸敞開心扉，并表示愿意積極配合手術(shù)；指導(dǎo)患者與家屬建立良好的社會支持系統(tǒng)，由于疫情期間只能有1位固定家屬陪伴，建議其他家屬與患者通過網(wǎng)絡(luò)聊天，鼓勵患者向家屬表達(dá)最真實的情感和想法；向患者及家屬講解宮頸癌患者行卵巢自體移植成功案例及卵巢移植的進(jìn)展[7-8]，增加患者及家屬對手術(shù)的信心。住院期間，患者情緒平穩(wěn)、無抑郁表現(xiàn)，積極配合治療，出院后定期來院進(jìn)行放、化療，并按時來院復(fù)查。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 卵巢移植護理 經(jīng)婦科、器官移植中心、乳腺外科、重癥監(jiān)護室的醫(yī)生及高年資護士多學(xué)科討論，綜合器官移植中心關(guān)于移植卵巢的觀察及護理措施和乳腺外科給予的腋下術(shù)后移植側(cè)肢體的活動指導(dǎo)及并發(fā)癥觀察的建議。由于該手術(shù)患者為我院第1例，為保障患者安全，患者術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室嚴(yán)密觀察，術(shù)后1日，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回病房。重癥監(jiān)護室及病房護士嚴(yán)格按照術(shù)前討論建議執(zhí)行，如有異常及時通知相應(yīng)科室會診。①移植卵巢傷口護理：卵巢腋下移植，手術(shù)難度大、風(fēng)險高,一旦吻合口血栓形成,整個卵巢功能就會全部喪失[9]。為使腋下移植處皮瓣緊貼胸壁，皮瓣下放置引流管并持續(xù)負(fù)壓吸引，以便及時、有效地吸出殘腔內(nèi)積液及積血，利于皮瓣愈合。密切觀察傷口敷料有無滲血、滲液，協(xié)助醫(yī)生換藥，及時觀察腋窩移植處皮瓣顏色、溫度及創(chuàng)面愈合情況。正常皮瓣顏色紅潤，溫度較健側(cè)略低；若皮瓣顏色暗紅，提示血液循環(huán)欠佳，有壞死可能；當(dāng)皮下引流管每日引流量＜10 mL，考慮拔除引流管。本例患者術(shù)后第3日及術(shù)后第6日，復(fù)查左側(cè)腋下彩超示移植卵巢恢復(fù)血供，可見少許卵泡回聲。術(shù)后7日，患者腋下引流量為2 mL，拔除腋下引流管。②移植側(cè)上肢活動指導(dǎo)：為促進(jìn)移植部位血液循環(huán)，避免移植側(cè)上肢腫脹及功能殘疾，術(shù)后左側(cè)上肢（卵巢移植側(cè)）外展90°，下方墊枕抬高10°～15°，制動48小時，指導(dǎo)患者做手指和腕部伸直、握拳、屈腕等鍛煉[10]?；颊呷∑脚P位、右側(cè)臥位及半臥位，避免壓迫腋下傷口，影響血液循環(huán)。左上肢禁止輸液、測血壓、取血等操作。嚴(yán)密觀察左上肢皮溫、顏色、有無腫脹，并注意上肢保暖?；颊咝g(shù)后3日下床活動，術(shù)后6日，左側(cè)上肢能屈伸、外展、進(jìn)食。③移植卵巢功能監(jiān)測：臨床通過內(nèi)分泌、影像學(xué)、自我監(jiān)測等方法來觀察移植卵巢功能恢復(fù)情況，一般在移植后3.5～6.5個月卵巢組織功能恢復(fù)，絕經(jīng)期相關(guān)癥狀明顯緩解或消失[11]。激素水平監(jiān)測包括卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）等。超聲監(jiān)測卵巢血供及卵泡發(fā)育情況。責(zé)任護士教會患者每日測量并記錄基礎(chǔ)體溫的方法。將每天基礎(chǔ)體溫數(shù)值連成曲線，備注可能引起體溫升高的事件，如劇烈活動、失眠、性生活、感冒、服藥等[12]，查看體溫波動情況。卵巢功能恢復(fù)，可緩解患者絕經(jīng)期癥狀。該患者隨訪至術(shù)后4個月，左側(cè)上肢無腫脹，皮溫、顏色正常，能自由活動。腋下彩超提示移植卵巢可見1級血流信號，有少許卵泡樣回聲，最大直徑約8mm；查血雌二醇43.4 pmol/L，孕酮0.3 nmol/L，促卵泡生成素50.99 mIU/mL，促黃體生成素26.56 mIU/mL；基礎(chǔ)體溫基本正常。

3.2.2 疼痛管理 疼痛可增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，影響其術(shù)后早期活動和康復(fù)。我科根據(jù)圍術(shù)期疼痛管理專家共識建議[13]，為減輕患者術(shù)后疼痛不適，教會患者及家屬使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，同時每日遵醫(yī)囑靜脈推注帕瑞昔布40 mg。責(zé)任護士使用簡明疼痛評估量表（BPI）進(jìn)行疼痛評估，采用0～10數(shù)字表示患者目前疼痛的程度，該患者術(shù)后2日內(nèi)，用藥前疼痛評分均為3～4分，用藥后疼痛評分均為1～2分。2日后疼痛評分1～2分，無惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭暈等不良反應(yīng)。

3.2.3 并發(fā)癥的預(yù)防和護理 術(shù)后并發(fā)癥主要為出血、靜脈血栓形成、感染等。①出血：術(shù)后遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護及吸氧，嚴(yán)密觀察患者生命體征變化。由于該患者右上肢留置經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），左右上肢均不能測血壓，術(shù)后該患者血壓均測量下肢腘動脈血壓。觀察傷口處敷料、引流管、腋窩移植處皮瓣及創(chuàng)面愈合情況。②靜脈血栓形成：術(shù)后長期臥床易發(fā)生下肢深靜脈血栓。采用外科患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險評估量表（Caprini評分表）對患者進(jìn)行下肢深靜脈血栓風(fēng)險評估，結(jié)果為血栓栓塞風(fēng)險高危患者。指導(dǎo)患者穿戴彈力襪，每日3次踝泵運動及股四頭肌鍛煉，每次10分鐘；雙下肢間歇充氣壓力泵按摩每日2次，每次30分鐘，物理預(yù)防下肢深靜脈血栓；遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉抗凝治療。③感染：遵醫(yī)囑給予預(yù)防性抗生素靜脈滴注。每日2次霧化吸入，指導(dǎo)有效咳嗽，拍背排痰，教會患者練習(xí)吹氣球，增加肺活量，預(yù)防肺部感染。保留尿管期間，每日2次外陰擦洗?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn)，復(fù)查血常規(guī)及凝血功能正常，未出現(xiàn)出血、靜脈血栓形成及感染等并發(fā)癥。

4 小結(jié)

本例患者系育齡期女性，有強烈的生育需求，要求保留生育功能。相關(guān)指南指出盆腔放療是宮頸癌最重要的治療方法之一，為減少放射線對卵巢的損傷，臨床醫(yī)生常采用卵巢移位法，但由于放療影響及移位卵巢的血供減少，效果有限。因此，對于需行盆腔放療的宮頸癌患者，考慮卵巢移位術(shù)的同時應(yīng)進(jìn)行卵巢組織凍存等更有效的生育力保護方法[14]。宮頸癌患者行一側(cè)卵巢冷凍及一側(cè)卵巢移植手術(shù)，在國內(nèi)尚處于探索階段。在醫(yī)院倫理委員會討論通過并確定卵巢無腫瘤細(xì)胞累及的情況下，保留子宮及卵巢分泌功能，滿足了患者的生育需求有利于提高患者治療后的生命質(zhì)量。該患者經(jīng)過多學(xué)科治療和護理，隨訪至術(shù)后4個月預(yù)后良好。