張愛綺，伍紅宇 綜述，龔建平 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶 400010)

肝門部膽管癌(pCCA)，又稱Klatskin腫瘤，是起源于膽管上皮細(xì)胞且惡性程度較高的腫瘤。累及膽總管和左右肝管分叉,是膽管惡性腫瘤的主要類型，占病例總數(shù)的50%～60%。pCCA在西方國家的發(fā)病率相對較低，但在亞洲國家更為常見，男性發(fā)病率高達(dá)113/10萬，女性為50/10萬[1]。pCCA的病因至今尚不清楚。雖然手術(shù)是目前大多數(shù)pCCA的首選治療方案，但其術(shù)后較易復(fù)發(fā)且轉(zhuǎn)移率較高，這也是pCCA采取綜合治療的主要驅(qū)動力。對于晚期疾病患者，1級證據(jù)支持使用順鉑和吉西他濱聯(lián)合全身化療作為一線治療方案[2]。在不可切除的pCCA中，除了最好的支持治療外，通過經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)或經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)支架置入，充分和持續(xù)的膽管引流并結(jié)合其他治療手段是姑息治療的主要內(nèi)容。

Bismuth-Corlette分型將pCCA按其主要分支的定位分為4種不同的類型：Ⅰ型腫瘤局限于離匯合處2 cm以上的膽總管，Ⅱ型腫瘤涉及匯合處。Ⅲ型腫瘤可累及右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb)，而Ⅳ型腫瘤可累及雙肝管或多灶性[1]。pCCA的病因至今尚不清楚。然而，許多危險(xiǎn)因素與pCCA的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，包括高齡、男性、肝硬化、慢性胰腺炎和炎癥性腸病。原發(fā)性硬化性膽管炎和先天性膽道囊性疾病已被確定為患病的高危因素。鏡下切緣陰性的根治性切除是治療pCCA的唯一可能的治療方法[3]。然而，由于膽道系統(tǒng)的解剖位置，pCCA早期是無癥狀的，大多數(shù)因黃疸而就診的患者被診斷為晚期pCCA[4]，已喪失手術(shù)機(jī)會或因?yàn)榛颊呋A(chǔ)情況過差使得手術(shù)難以進(jìn)行。更不幸的是，即使在治療性切除后，5年的總生存率(OS)僅為20%～40%[3,5-6]。

1 光動力治療(PDT)效果評價(jià)及進(jìn)展

PDT治療膽管癌主要是通過殺傷腫瘤細(xì)胞，其主要機(jī)制為[7]：(1)直接殺傷細(xì)胞。光敏劑優(yōu)先積累在腫瘤組織中，并可在適當(dāng)?shù)募ぐl(fā)波長激發(fā)時(shí)，通過活性氧(ROS)誘導(dǎo)的毒性直接破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致DNA損傷的同時(shí)抑制DNA修復(fù)機(jī)制，破壞線粒體活動，破壞溶酶體和細(xì)胞核。(2)抗血管效應(yīng)、血供受損。破壞腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)細(xì)胞活性物質(zhì)釋放，致使腫瘤細(xì)胞缺血、缺氧及營養(yǎng)物質(zhì)缺乏而死亡，從而延緩腫瘤生長。(3)免疫反應(yīng)[8]。腫瘤組織產(chǎn)生嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，促使炎癥及免疫介質(zhì)釋放增加，增強(qiáng)機(jī)體的免疫反應(yīng)，從而殺傷腫瘤細(xì)胞；腔內(nèi)引流結(jié)合腔內(nèi)PDT治療是最好的姑息治療方案，平均生存期可以從6個(gè)月延長至約14個(gè)月，NCCN已將PDT治療推薦為不可切除的pCCA的一種姑息性治療選擇[7]。雖然PDT在pCCA的臨床實(shí)踐中是一種相當(dāng)普遍被接受的治療方法，但尚未通過定量評估來充分探索。目前，治療pCCA的PDT方法主要有ERCP和PTC 2種，各有優(yōu)缺點(diǎn)。ERCP是首選的方法，但需要X射線透視才能在腫瘤部位顯示光纖標(biāo)記物。另外，PTC主要適用于術(shù)后復(fù)發(fā)、ERCP手術(shù)困難的患者。PTC的主要優(yōu)點(diǎn)是可以直接觀察腫瘤，以便更準(zhǔn)確地定位和評估治療反應(yīng)，缺點(diǎn)是經(jīng)皮肝穿刺創(chuàng)傷較大。LEE等[9]比較了13例ERCP定向PDT和24例PTC定向PDT治療晚期pCCA的療效，發(fā)現(xiàn)中位生存時(shí)間(11.6個(gè)月vs.9.5個(gè)月)和中位支架通暢時(shí)間(7.2個(gè)月vs.6.2個(gè)月)沒有顯著差異；有回顧性研究表明，PDT聯(lián)合以吉西他濱為基礎(chǔ)(吉西他濱單獨(dú)或聯(lián)合順鉑、奧沙利鉑、卡培他濱、伊立替康或5-氟尿嘧啶)的聯(lián)合治療，可為不可切除的pCCA患者提供顯著的生存效益[10]。理想的光敏劑是保證PDT療效和控制PDT治療中不良反應(yīng)的關(guān)鍵[11]。目前，常用的光敏劑為多血卟啉及其衍生物，傳統(tǒng)光敏劑由于缺乏特異性，也會在正常組織中積累，不可避免地產(chǎn)生有害的不良反應(yīng)。此外，由于它們的疏水性和剛性平面結(jié)構(gòu)，它們在水溶液中容易通過π-π堆積而聚集，從而導(dǎo)致熒光猝滅和ROS生成的急劇減少，納米運(yùn)載技術(shù)(NPs)是解決光敏劑缺乏特異性的好方法，各種功能化的NPs被用于提高腫瘤的特異性，并取得了顯著進(jìn)展。有研究表明，具有聚集誘導(dǎo)排放特性(AIEgens)的熒光素不易發(fā)生熒光猝滅、聚集態(tài)下ROS生成減少。隨著各種新型半導(dǎo)體激光器的不斷研制成功及各種新型光敏劑的出現(xiàn)，PDT技術(shù)會更廣泛地運(yùn)用于pCCA的治療。

2 導(dǎo)管內(nèi)射頻消融術(shù)(ID-RFA)及效果評價(jià)

ID-RFA是通過ERCP或PTC通路，通過電流產(chǎn)生熱量導(dǎo)致局部組織凝固性壞死，目前已有諸多文獻(xiàn)報(bào)道了ID-RFA作為姑息性方法治療不可切除的pCCA。已有一部分的隨機(jī)對照試驗(yàn)證明局部消融治療可維持導(dǎo)管通暢，延長支架開放時(shí)間，從而提高不能切除pCCA患者的生存和生活質(zhì)量。STEEL等[12]于2011首次報(bào)道了在內(nèi)鏡下實(shí)施ID-RFA治療不可切除的惡性膽道梗阻。在這項(xiàng)開放標(biāo)簽的初步研究中，22例患者(16例胰腺癌和6例膽管癌)接受了ID-RFA治療并放置金屬支架；21例患者接受了ID-RFA治療，除一例外，其余均成功進(jìn)行膽道減壓并持續(xù)30 d;16例患者維持膽道通暢90 d。2016年，ZHENG等[13]對9項(xiàng)研究的263例患者進(jìn)行meta分析，這些患者因繼發(fā)于膽管癌的惡性膽道梗阻(65.8%)、胰腺癌(29.3%)、轉(zhuǎn)移癌(1.5%)或其他類型的癌癥(4.9%)而接受內(nèi)鏡下ID-RFA治療。結(jié)果顯示，RFA使狹窄部位膽管直徑明顯改善，由術(shù)前的1.189 mm增加到術(shù)后的4.635 mm，平均增加3.446 mm。行射頻消融術(shù)(RFA)后支架通暢的中位持續(xù)時(shí)間為7.6個(gè)月。該研究還顯示，30、90 d和2年死亡率分別為2%、21%和48%。YANG等[14]報(bào)道了2018年的一項(xiàng)重要試驗(yàn)，該試驗(yàn)招募了65例不可切除的膽管癌患者(不包括Ⅲ、Ⅳ型患者)，并將他們隨機(jī)分為兩組：ID-RFA聯(lián)合支架置入組與單獨(dú)支架置入組。他們發(fā)現(xiàn)RFA聯(lián)合支架置入術(shù)與單獨(dú)支架置入術(shù)相比，OS顯著提高[(13.2±0.6)個(gè)月vs.(8.3±0.5)個(gè)月，P<0.001]和平均支架開放時(shí)間顯著延長(6.8個(gè)月vs. 3.4個(gè)月，P=0.02)，沒有任何顯著性術(shù)后不良事件發(fā)生率增加(6.3%vs.9.1%)。Cox回歸分析顯示，RFA是OS的顯著保護(hù)因素；SOFI等[15]在2018年對RFA聯(lián)合支架和單獨(dú)支架進(jìn)行了最新的薈萃分析。該研究納入505例惡性膽道梗阻患者，其中239例行內(nèi)鏡或經(jīng)皮ID-RFA。RFA組支架開放時(shí)間顯著增加，加權(quán)平均差(WMD)為50.6 d。然而，他們在膽管癌繼發(fā)膽道梗阻患者的亞組分析研究中發(fā)現(xiàn)支架開放程度的差異不再顯著(WMD為42.7 d)。以上研究表明，與單獨(dú)支架置入術(shù)比較[248 d,95%置信區(qū)間(95%CI) 188～272 d]，接受ID-RFA聯(lián)合支架治療的患者有顯著的生存益處[285 d，95%CI270～309 d，P<0.001]。對于ID-RFA與PDT的比較相關(guān)研究目前較少。2014年STRAND等[16]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，比較了PDT (n=532例)和RFA (n=516例)對膽管癌致惡性膽道梗阻患者OS的影響。在本研究中，2種治療方式的生存率無顯著差異[(7.5個(gè)月，95%CI4.3～16.0個(gè)月)vs.(9.6個(gè)月，95%CI5.1～11.7個(gè)月)]。更多驗(yàn)證ID-RFA治療pCCA的療效和安全性的試驗(yàn)正在進(jìn)行中。RFA目前已報(bào)道的最常見不良反應(yīng)為腹痛，其他不良事件有膽管炎、膽道出血等[12-15]。

3 納米刀消融治療及效果評價(jià)

納米刀消融是一種新型的非熱能腫瘤消融技術(shù)，其利用高壓脈沖電場，破壞腫瘤細(xì)胞膜表面的穩(wěn)定性，在細(xì)胞膜上產(chǎn)生不可逆的納米級通道，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)滲透壓上升，最終通過凋亡導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡，基本不影響血管彈性纖維、細(xì)胞基質(zhì)，可以有效地保護(hù)周圍的血管、膽管等重要組織，對侵犯血管、膽管等周圍重要組織而無法切除pCCA患者尤為適用。此外，納米刀消融與傳統(tǒng)消融(RFA、高強(qiáng)度聚焦超聲)相比，不存在熱沉降效應(yīng)，可以徹底消融腫瘤區(qū)，顯著提高消融效果，因此對侵犯周圍血管等重要組織結(jié)構(gòu)且無法根治切除的pCCA有特殊優(yōu)勢[17]。有研究顯示，納米刀消融通過對腫瘤細(xì)胞的滅活，可實(shí)現(xiàn)膽道再通，具有改善肝功能、提高生活質(zhì)量、延長生存率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢[18]。現(xiàn)已發(fā)表的納米刀消融治療pCCA的研究樣本量均較小，納米刀消融治療不可切除pCCA的確切療效研究尚需進(jìn)一步增加樣本量的臨床試驗(yàn)。

4 光化學(xué)治療及效果評價(jià)

光化學(xué)內(nèi)化(PCI)是一種應(yīng)用于臨床開發(fā)的光化學(xué)技術(shù)，通過光化學(xué)反應(yīng)提高藥物在細(xì)胞內(nèi)的可用性和促進(jìn)其達(dá)到靶細(xì)胞或組織的能力來增強(qiáng)藥物的作用。系統(tǒng)注射一種特異性光敏劑(TPCS2a,Fimaporfin)，首先定位于細(xì)胞膜外，然后通過內(nèi)吞作用轉(zhuǎn)移到內(nèi)體膜內(nèi)。通過激光照明(652 nm)后使光敏劑通過內(nèi)吞作用轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)小泡膜內(nèi)誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)小泡的光化學(xué)破壞，將其內(nèi)容物分散在細(xì)胞內(nèi)，并具有PDT樣效應(yīng)，PCI通過直接光毒性、PDT樣作用和促進(jìn)幾種細(xì)胞毒性藥物的細(xì)胞內(nèi)靶點(diǎn)到達(dá)，提供了雙重作用機(jī)制。已有3例病例報(bào)道提出不可切除的pCCA患者使用PCI治療可以提高患者OS及無進(jìn)展生存期[8,19]。病例1、2患者均采用單次PCI治療，隨后進(jìn)行8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化療周期，無進(jìn)展生存期分別為17個(gè)月和27個(gè)月(均大于單行系統(tǒng)化療的無進(jìn)展生存期)。在病例1中，從治療開始20個(gè)月起，第2次PCI治療膽道腫瘤進(jìn)展似乎誘導(dǎo)了額外的局部腫瘤穩(wěn)定期，從診斷起存活49個(gè)月。在病例3中，患者的導(dǎo)管內(nèi)膽道狹窄被治療完全消融；進(jìn)一步關(guān)于PCI治療pCCA的有效性及安全性的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)正在進(jìn)行[8]。

5 分子靶向治療研究進(jìn)展

吉西他濱聯(lián)合順鉑仍然是晚期膽管癌的標(biāo)準(zhǔn)一線全身治療方案[2,20]。在這種疾病中，還缺乏超過一線的標(biāo)準(zhǔn)方案，也缺乏靶向或免疫治療藥物被批準(zhǔn)。在這種異質(zhì)性和相對罕見的惡性腫瘤中，分子靶向治療的發(fā)展仍然是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域。膽管癌包括肝內(nèi)膽管癌(iCCA)、pCCA、遠(yuǎn)端膽管癌，三者基因改變及分子表型存在顯著差異[21]；一般來說，異檸檬酸脫氫酶(IDH)和成纖維細(xì)胞生長因子受體(FGFR)畸變傾向于聚集在iCCA中，而HER2(ERBB2)畸變在肝外膽管癌和膽囊癌中更常見。pCCA中最常見的突變基因?yàn)門P53、KRAS、ERBB2、SMAD4、FBXW7和CDKN2A；同時(shí)，膽管癌的基因組圖譜具有很強(qiáng)的病因相關(guān)性[21]，肝吸蟲相關(guān)膽管癌患者中P53、SMAD4、MLL3和GNAS突變發(fā)生率顯著較高，而非肝吸蟲相關(guān)膽管癌患者中IDH1/2和BAP1突變發(fā)生率較高。乙型肝炎相關(guān)膽管癌患者中p53突變發(fā)生率較高，乙型肝炎陰性患者中kras突變發(fā)生率較高。在“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的指導(dǎo)下，pCCA的靶向治療前應(yīng)均行基因檢測，ERCP引導(dǎo)的涂片診斷敏感性約為42%[22]。此外，還有引發(fā)胰腺炎等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。最新數(shù)據(jù)表明，由于腫瘤的高度異質(zhì)性，組織活檢的應(yīng)用可能有限，重復(fù)組織活檢來監(jiān)測基因分子改變對大多數(shù)患者來說是不可行的。最近的技術(shù)進(jìn)步如ctDNA分析，其可以在門診抽血獲得的外周血樣本中進(jìn)行，可以根據(jù)需要重復(fù)進(jìn)行[21]。有研究已表明了基于ctDNA測算分子圖譜的準(zhǔn)確度是較高的，此外，連續(xù)ctDNA分析可檢測靶向治療中出現(xiàn)的耐藥性相關(guān)基因分子改變，但基于ctDNA分析存在一些與技術(shù)本身及其適用性有關(guān)的限制，還需要可靠的前瞻性臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)來驗(yàn)證ctDNA在晚期膽管癌中的臨床應(yīng)用[23-24]；以ERBB2為靶點(diǎn)的藥物如厄洛替尼(一種可逆的EGFR抑制劑)在一些試驗(yàn)中只表明了有限的效用[25-27]，而不可逆EGFR抑制劑如奈拉替尼、阿法替尼、達(dá)科馬替尼等，可能有更好的治療效果[25，28]。最近NAKAMURA等[29]在pCCA病例中檢測到ATP1B-PRKACA和ATP1B-PRKACB融合。PRKACB、PRKACA均為PKA的催化產(chǎn)物，PRKAR1A下調(diào)可誘導(dǎo)膽管癌細(xì)胞的生長抑制和凋亡，在這項(xiàng)試驗(yàn)中，異喹啉H89(一種PKA的小分子抑制劑)，顯著抑制了膽管癌細(xì)胞的增殖[29]。對于pCCA的靶向治療，有更多可作為治療的靶點(diǎn)等待去進(jìn)一步發(fā)掘。最近有研究指出，45.2%的膽管癌病例免疫檢查點(diǎn)分子表達(dá)增加[25]。標(biāo)本腫瘤組織中PD-1和PD-L1的表達(dá)水平明顯高于相鄰組織，且兩者表達(dá)與膽管癌分期、惡性程度相關(guān)[30]。目前，以PD-1及PD-L1為基礎(chǔ)用于膽管癌的免疫治療的相關(guān)臨床試驗(yàn)也在進(jìn)行中，已有Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗(yàn)初步證明了PD-1及PD-L1抑制劑對于晚期膽管癌患者的治療效果及安全性[31]。

6 小 結(jié)

綜上所述，pCCA的治療方法隨著技術(shù)手段的創(chuàng)新與突破逐漸體現(xiàn)出個(gè)體化與選擇性。既有新興的技術(shù)手段，如納米刀消融、PCI等出現(xiàn)，也有PDT聯(lián)合支架置入及聯(lián)合化療等技術(shù)的進(jìn)一步完善，更有分子靶向治療的不斷探索；大部分的非傳統(tǒng)手術(shù)治療手段還未提出一致認(rèn)同標(biāo)準(zhǔn)的具體細(xì)節(jié)，仍需大量依據(jù)以進(jìn)一步研究。無論根治性手術(shù)或姑息性治療均是提高患者生活質(zhì)量、延長其生存期的有效方法，未來在pCCA的診治中，必然更加強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式與多學(xué)科合作、多種治療手段序貫、結(jié)合，在不同的情況下采取不同方法來達(dá)到最佳治療效果。