張 嬈，褚慶霞，錢葉紅，陳 映

(江蘇省人民醫(yī)院浦口分院/南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院，江蘇 南京 211800)

2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)暴發(fā)流行，世界衛(wèi)生組織將其命名為COVID-19。2020年1月20日中國國務(wù)院批準(zhǔn)將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》乙類傳染病，并按照甲類傳染病進(jìn)行管理[1]。新冠肺炎主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，接觸病毒污染的物品也可造成感染[2-3]。人群對(duì)該病毒均無免疫性。本院為綜合醫(yī)院，也作為新冠肺炎病例收治定點(diǎn)醫(yī)院，在疫情防控工作中總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于目前疫情常態(tài)化管理也進(jìn)行了思考，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 成立新冠肺炎防控領(lǐng)導(dǎo)小組及救治專家組

新冠肺炎疫情發(fā)生后，醫(yī)院迅速成立防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，同時(shí)成立新冠肺炎疫情指揮部。負(fù)責(zé)全面應(yīng)對(duì)、處置、組織、協(xié)調(diào)各項(xiàng)防控工作。根據(jù)疫情發(fā)展變化，定期或不定期召開會(huì)議，及時(shí)解決防控工作中面臨的問題，包括防控方案及制度的落實(shí)、防護(hù)用品采購、醫(yī)療物資調(diào)配、突發(fā)情況處理等。此外，醫(yī)院成立新冠肺炎防治專家組，一旦有疑似病例，立即召集專家組成員進(jìn)行討論分析，及時(shí)、有效地做好患者篩查、救治、轉(zhuǎn)運(yùn)工作。

2 建立健全防控方案及制度、制定應(yīng)急預(yù)案

醫(yī)院第一時(shí)間根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行)》《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》等指南及指引制定本院的新冠肺炎防控方案及制度[4-6]。同時(shí)制定《新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急預(yù)案》并進(jìn)行演練，做好應(yīng)對(duì)突發(fā)事件準(zhǔn)備，快速做出應(yīng)急響應(yīng)。

3 分批次做好感染防控培訓(xùn)

新冠肺炎是一種新發(fā)傳染病，對(duì)其認(rèn)知處在不斷變化中，因此，根據(jù)最新的防控方案和指南等相關(guān)文件及時(shí)對(duì)醫(yī)院工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，在保障醫(yī)院有效開展疫情防控工作中起著十分重要的作用。新冠肺炎疫情發(fā)生以來，本院在防控培訓(xùn)方面做到了以下幾點(diǎn)：(1)培訓(xùn)頻次高，根據(jù)各級(jí)衛(wèi)生健康委員會(huì)(衛(wèi)健委)下發(fā)的指南及通知要求進(jìn)行傳達(dá)和培訓(xùn)，做到實(shí)時(shí)更新，組織培訓(xùn)多達(dá)幾十次，并邀請(qǐng)國家級(jí)專家進(jìn)行現(xiàn)場講座。(2)培訓(xùn)覆蓋面廣，本院參加培訓(xùn)人員不僅有醫(yī)務(wù)人員，還有醫(yī)院物業(yè)、保潔、保安等，實(shí)現(xiàn)全員覆蓋，不留死角，全面提升醫(yī)院每一個(gè)部門、每一個(gè)環(huán)節(jié)的疫情防控專業(yè)水平。(3)培訓(xùn)內(nèi)容全面，包括新冠病毒病原學(xué)特征、流行病學(xué)特點(diǎn)、防控要點(diǎn)、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)人群防護(hù)、醫(yī)用防護(hù)用品使用及注意事項(xiàng)等方面。(4)培訓(xùn)形式多樣，包括現(xiàn)場PPT講解、遠(yuǎn)程視頻、現(xiàn)場演示及指導(dǎo)等多種形式開展培訓(xùn)，以保證培訓(xùn)效果。針對(duì)本院援助武漢、新疆、北京等地醫(yī)務(wù)人員、發(fā)熱門診及隔離病房入駐人員進(jìn)行多批次、有針對(duì)性的培訓(xùn)。培訓(xùn)后，進(jìn)行試卷考核及操作演練，確保其掌握相關(guān)知識(shí)及正確穿脫防護(hù)用品，做到無一名醫(yī)務(wù)人員感染。

4 加強(qiáng)患者及家屬、工作人員管理

醫(yī)院入口處安排工作人員進(jìn)行體溫測量，把好醫(yī)院入口關(guān)。對(duì)所有患者及家屬要求佩戴無呼吸閥口罩就診，查看健康碼及行程碼信息。門診實(shí)行分時(shí)段錯(cuò)峰就醫(yī)，嚴(yán)格落實(shí)“一醫(yī)一患一診室”進(jìn)行就診。掛號(hào)排隊(duì)人員保持1 m以上安全距離，就診等候區(qū)錯(cuò)開就座。對(duì)患者及家屬做好宣教工作，包括正確戴口罩、咳嗽禮儀及手衛(wèi)生知識(shí)的宣傳。

加強(qiáng)病房管理，患者需要進(jìn)行核酸、胸部CT、血常規(guī)等檢查方可住院治療。針對(duì)急需住院患者收入過渡(緩沖)病房，單間設(shè)置，待排除新型冠狀病毒感染后轉(zhuǎn)入常規(guī)病房進(jìn)行進(jìn)一步救治。嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)、探視制度，原則上固定1人陪護(hù)，陪護(hù)人員需要進(jìn)行核酸檢測，禁止探視。為方便管理，為固定的陪護(hù)人員發(fā)放陪護(hù)證，所有進(jìn)入人員測量體溫，登記姓名、聯(lián)系方式、住址等，發(fā)熱人員禁止進(jìn)入病區(qū)，病房實(shí)行24 h門禁管理。

對(duì)于醫(yī)院工作人員，每天進(jìn)行體溫測量2次，以科室為單位每天上報(bào)科室人員體溫及健康碼、行程碼信息，若體溫異常，立即脫離工作環(huán)境，根據(jù)情況予以醫(yī)學(xué)干預(yù)。職工離開南京實(shí)施外出報(bào)備制度，同時(shí)關(guān)注職工行程路線。

5 加強(qiáng)預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、隔離留觀病房管理

5.1預(yù)檢分診 為高效檢出發(fā)熱患者，醫(yī)院配備紅外線溫度測試系統(tǒng)，在門診、急診入口處即能及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫異常者，與人工體溫測量互為補(bǔ)充。預(yù)檢分診是發(fā)現(xiàn)傳染病的第一關(guān)口，有效的預(yù)檢分診可以及早發(fā)現(xiàn)傳染源，及時(shí)做好患者隔離。預(yù)檢分診室設(shè)立在通風(fēng)良好，靠近門診及急診門口處；除了配備護(hù)理工作人員外，同時(shí)配備呼吸科或感染科高年資醫(yī)生，按照新冠肺炎診療方案標(biāo)準(zhǔn)，仔細(xì)詢問患者流行病學(xué)史及臨床表現(xiàn)，提高預(yù)檢質(zhì)量[7]，發(fā)熱及疑似患者由工作人員引導(dǎo)至發(fā)熱門診進(jìn)一步就診。

5.2發(fā)熱門診管理 發(fā)熱門診按照三區(qū)兩通道劃分設(shè)置，即清潔區(qū)、潛在污染區(qū)(緩沖區(qū))、污染區(qū)及醫(yī)務(wù)人員通道、患者通道。清潔區(qū)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員通道、醫(yī)務(wù)人員更衣休息室、衛(wèi)生間、淋浴間及清潔庫房。緩沖區(qū)設(shè)置A、B門，面向清潔區(qū)與污染區(qū)的門不能同時(shí)打開，避免空氣交叉?zhèn)鞑?。污染區(qū)設(shè)置患者通道、候診區(qū)、診室、污物間、留觀室；掛號(hào)、收費(fèi)、藥房、檢驗(yàn)也在此區(qū)域。特別要說明的是由于醫(yī)院發(fā)熱門診區(qū)域面積有限，無法在發(fā)熱門診設(shè)置CT診療室，若在放射科檢查存在交叉感染風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)院借鑒方艙醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)[8]，靠近發(fā)熱門診處新建方艙CT室，發(fā)熱門診患者統(tǒng)一至方艙CT室檢查，降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。

5.3隔離留觀病房管理 隔離留觀病房設(shè)立在發(fā)熱門診樓上，方便患者隔離治療；同時(shí)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員及患者專用通道；留觀病房均為單間，設(shè)立獨(dú)立衛(wèi)生間。留觀病房配備臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員，實(shí)行24 h值班制。

5.4患者轉(zhuǎn)運(yùn) 在新冠肺炎患者需要進(jìn)行轉(zhuǎn)診時(shí)，隨行醫(yī)務(wù)人員及司機(jī)做好職業(yè)防護(hù)，患者病情允許下應(yīng)佩戴外科口罩；轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車駕駛室與車廂嚴(yán)格密封隔離，車內(nèi)放置快速手消毒劑、消毒液、防護(hù)用品。轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后將救護(hù)車停在無人的通風(fēng)良好處，打開車門通風(fēng)，再對(duì)救護(hù)車物體表面、空氣、使用后醫(yī)療器材進(jìn)行消毒；產(chǎn)生的生活垃圾及醫(yī)療垃圾均作為感染性廢物處理，分層鵝頸式封口，雙層扎口。

6 分區(qū)域環(huán)境消毒與落實(shí)職業(yè)安全防護(hù)[9-11]

6.1低風(fēng)險(xiǎn)感染區(qū)域 低風(fēng)險(xiǎn)感染區(qū)域包括行政辦公區(qū)、值班室、會(huì)議室。保持室內(nèi)通風(fēng)，每天至少2次，地面每天用500 mg/L含氯消毒劑拖地2次，環(huán)境與物體表面用清水擦拭，必要時(shí)用500 mg/L含氯消毒劑擦拭，保持30 min后用清水再次擦拭。防護(hù)級(jí)別為一般防護(hù)：戴口罩、穿工作服，做好手衛(wèi)生與咳嗽禮儀，根據(jù)需要戴工作帽，如至診療區(qū)域，應(yīng)按照該區(qū)域的防護(hù)級(jí)別進(jìn)行防護(hù)。

6.2中風(fēng)險(xiǎn)感染區(qū)域 中風(fēng)險(xiǎn)感染區(qū)域包括普通門診、急診、病房等區(qū)域。地面每天用500 mg/L含氯消毒劑拖地3次，環(huán)境及物體表面用500 mg/L含氯消毒劑擦拭，保留30 min后用清水擦拭，每個(gè)床單元做到一床一巾一更換?；颊叱鲈汉髮?duì)整個(gè)床單元進(jìn)行終末消毒處理。此外，應(yīng)注意醫(yī)護(hù)辦公室、值班室及更衣室的通風(fēng)及消毒。中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域采用一般防護(hù)及一級(jí)防護(hù)：戴外科口罩、穿工作服，根據(jù)需要戴工作帽、乳膠手套、隔離衣、護(hù)目鏡或面屏，必要時(shí)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，在做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)其暴露途徑及風(fēng)險(xiǎn)，采取飛沫隔離和接觸隔離，必要時(shí)采取空氣隔離，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

6.3高風(fēng)險(xiǎn)感染區(qū)域 高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域包括發(fā)熱門診、隔離留觀病房及核酸采集點(diǎn)。保持有效通風(fēng)每天3次以上，每次30 min。地面每天用1 000 mg/L含氯消毒劑拖地3次，環(huán)境及物體表面用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭，保留30 min后用清水擦拭。可復(fù)用的護(hù)目鏡、防護(hù)面屏使用1 000 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min以上，清水沖洗后干燥 。該區(qū)域產(chǎn)生的可復(fù)用的醫(yī)用織物應(yīng)密閉轉(zhuǎn)運(yùn)至洗衣房，按照先消毒后洗滌方式進(jìn)行。高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域采用二級(jí)防護(hù)：戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、一次性工作帽、穿防滲隔離衣或防護(hù)服、一次性乳膠手套或丁腈手套、鞋套等。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。在緩沖區(qū)域粘貼防護(hù)用品穿脫流程、配備穿衣鏡，攝像裝置，由督導(dǎo)員監(jiān)督工作人員穿戴是否合乎規(guī)范，有效避免二次污染風(fēng)險(xiǎn)。

7 醫(yī)療廢物管理

發(fā)熱門診、隔離留觀病房、核酸采集點(diǎn)產(chǎn)生的廢棄物，包括醫(yī)療廢物及生活垃圾均按照醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集。醫(yī)療廢物收集桶選用腳踏式并帶蓋，醫(yī)療廢物達(dá)容積3/4時(shí)應(yīng)采用鵝頸式封口。在離開污染區(qū)時(shí)加套一層醫(yī)療廢物包裝袋，分層封扎。對(duì)運(yùn)送工具進(jìn)行清潔與消毒，含氯消毒液濃度為1 000 mg/L。

8 疫情常態(tài)化管理防控思考

近1年來，國內(nèi)多地相繼發(fā)生聚集性疫情，國外疫情尚且嚴(yán)重，應(yīng)始終堅(jiān)持“外防輸入，內(nèi)防擴(kuò)散”的防控策略。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將“內(nèi)外同防”“人、物同防”“醫(yī)、患同防”落實(shí)到位[6]。作者關(guān)于醫(yī)院機(jī)構(gòu)如何落實(shí)常態(tài)化疫情防控工作有如下思考。

8.1重視環(huán)境消毒工作 新冠肺炎疫情防控過程中，環(huán)境消毒工作對(duì)于切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群起到重要作用[12]。應(yīng)加強(qiáng)各區(qū)域的通風(fēng)清潔與消毒工作，對(duì)于重點(diǎn)部門高頻率接觸的物體表面要增加消毒次數(shù)[13]，如門把手、自動(dòng)報(bào)告機(jī)、ATM機(jī)等高頻接觸的物體表面，每天消毒頻次至少應(yīng)大于3次。電梯是相對(duì)密閉的場所，人流量較大，針對(duì)新型冠狀病毒可在密閉環(huán)境通過氣溶膠傳播的特點(diǎn)，電梯的清潔與消毒不容忽視。

8.2加強(qiáng)核酸檢測 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是新冠肺炎疫情防控的重要場所，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員核酸檢測及環(huán)境病毒學(xué)監(jiān)測，對(duì)深入開展疫情防控工作意義重大。

環(huán)境病毒學(xué)監(jiān)測主要對(duì)發(fā)熱門診、隔離留觀病室、預(yù)檢分診點(diǎn)、咽拭子采集點(diǎn)、急診、呼吸科、感染科等區(qū)域的地面、墻面、儀器表面進(jìn)行采樣，低風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)情況采樣頻次大于或等于1次/月；注意對(duì)公共區(qū)域中人群密集環(huán)境、如自助機(jī)、電梯按鈕、門把手、衛(wèi)生間水龍頭或便器等表面進(jìn)行采樣；此外，注意外來物品環(huán)境表面采集(特別是進(jìn)口冷鏈物品)，如食堂冷藏柜的食品包裝袋表面。

人員檢測主要包括對(duì)發(fā)熱門診、住院患者、陪護(hù)人員的檢測，做到應(yīng)檢盡檢，醫(yī)院職工定期進(jìn)行核酸采集，根據(jù)所在區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及職工崗位調(diào)整采集頻次。需要注意的是，應(yīng)根據(jù)不同采集對(duì)象設(shè)置不同采集區(qū)域，避免交叉感染。

8.3空調(diào)的使用 空調(diào)系統(tǒng)有凈化空氣的作用，可以稀釋灰塵、細(xì)菌。新冠肺炎流行期間，大眾對(duì)空調(diào)使用有一定疑慮。對(duì)于空調(diào)系統(tǒng)不應(yīng)盲目選擇關(guān)閉，但要注意避免因空調(diào)系統(tǒng)使用不當(dāng)而造成的交叉感染?？照{(diào)系統(tǒng)在開啟前需檢查設(shè)備是否正常，對(duì)冷卻塔等進(jìn)行清洗，保持新風(fēng)口的清潔，定期對(duì)送風(fēng)口等設(shè)備及部件進(jìn)行清洗、消毒或更換。可使用250～500 mg/L含氯(溴)或二氧化氯消毒液進(jìn)行噴灑、浸泡或擦拭，作用時(shí)間為10～30 min。集中空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行過程中，應(yīng)增大新風(fēng)量，盡量減少回風(fēng)量[14]。

8.4防護(hù)用品的選擇 如果防護(hù)用品的使用佩戴沒有達(dá)到需要的防護(hù)級(jí)別可能會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員及其他工作人員造成傷害；防護(hù)用品使用過度也是一種醫(yī)療資源浪費(fèi)。防護(hù)用品的使用應(yīng)根據(jù)所處地區(qū)新冠病毒流行程度，對(duì)診療區(qū)域及相關(guān)操作進(jìn)行調(diào)整。例如，在新冠病毒流行期間，預(yù)檢分診工作人員戴醫(yī)用外科口罩、一次性工作帽、工作服、一次性乳膠手套、隔離衣；在處于低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)后穿工作服、戴醫(yī)用外科口罩、手套，其他防護(hù)用品根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行備選[15]。

8.5科技助力防控 國家衛(wèi)健委在文件中指出，適時(shí)利用好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療資源，做好預(yù)約分診、線上問診、遠(yuǎn)程會(huì)診等服務(wù)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療已走入公眾視野[16-17]。人工智能、機(jī)器人、區(qū)塊鏈等科技被國內(nèi)外應(yīng)用在疫情防控工作中。護(hù)理機(jī)器人、清潔消毒機(jī)器人、測溫巡查機(jī)器人等應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可減輕部分工作負(fù)擔(dān)及降低感染風(fēng)險(xiǎn)[18]。本院為避免患者集中就醫(yī)實(shí)施預(yù)約診療措施，可以通過電話、微信公眾號(hào)、網(wǎng)站預(yù)約，充分利用互聯(lián)網(wǎng)資源，減少門診壓力，避免人員聚集；為提高預(yù)檢分診能力，醫(yī)院啟用疫情防控智能閘機(jī)，可對(duì)通行人員進(jìn)行體溫測量、健康碼查驗(yàn)、人員身份識(shí)別等多環(huán)節(jié)智能同步核驗(yàn)工作，大大提高了預(yù)檢效率，同時(shí)避免了漏檢。

9 小 結(jié)

新冠肺炎疫情發(fā)生后，醫(yī)院對(duì)發(fā)熱病例有效排查，及時(shí)將收治的新冠肺炎患者進(jìn)行隔離治療，合理處置就診的“家庭聚集”患者。醫(yī)院未發(fā)生新型冠狀病毒院內(nèi)感染，同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員及其他工作人員“零感染”。這些得益于醫(yī)院的快速響應(yīng)、組織實(shí)施、制度與預(yù)案的建立、有效多次的培訓(xùn)、人員的管理、分區(qū)域管控及職業(yè)防護(hù)措施的落實(shí)等多方面工作的努力。在疫情常態(tài)化管理工作中，要提高感控意識(shí)，不能麻痹大意，應(yīng)始終將標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防貫穿于診療活動(dòng)中，嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度，加強(qiáng)核酸檢測，利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段助力疫情防控工作。