李 夢

金華市金東區(qū)第二人民醫(yī)院 浙江 金華 321035

補陽還五湯出自清代名醫(yī)王清任的《醫(yī)林改錯》，功效益氣活血、逐瘀通絡(luò)，是治療中風(fēng)之名方。筆者以此方加減治療缺血性腦血管病，取效較好，擇案介紹如下。

1 眩暈、郁證案

施某，男，69歲。2019年12月9日初診。主訴：墜落傷后頭暈3年，情緒低落、失眠1年。病史：患者3年前不慎高處墜落，頭暈作脹，起坐時明顯。1年前出現(xiàn)情緒低落、神疲乏力、自汗少寐。久服甲磺酸倍他司汀片、氟西汀片，效果不顯。刻下：面白不華，舌胖大、色淡暗、舌下絡(luò)脈黯紫、苔薄白，脈緩無力。動脈造影（CTA）提示：左側(cè)椎動脈起始部閉塞。西醫(yī)診斷：左側(cè)椎動脈閉塞；頸椎骨折。中醫(yī)診斷：眩暈；郁證。處方：補陽還五湯加味：黃芪、煅牡蠣各30g，當(dāng)歸、石菖蒲各12g，赤芍10g，地龍、桃仁、川芎、紅花各6g，水蛭3g。7劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。二診：患者頭暈、自汗減輕，胃納略振，舌淡黯、苔薄白、舌下絡(luò)脈淡紫，脈細弱。守前方，黃芪改為60g，加白術(shù)、熟地各15g，柴胡、香附、枳殼各12g。14劑。三診，患者起坐無虞，頭暈好轉(zhuǎn)，精神日振，寐安，納欠佳。舌淡紅、苔薄白，脈細弱。前方去水蛭、煅牡蠣，加廣木香12g。繼服14劑。其后藥不斷,以隔7日服1劑，繼服6個月。

按：該患者高齡氣衰，兼之傷久，氣虛無力鼓動血運，血行不暢成瘀，氣血上升受阻，清竅被蒙，形成氣虛血瘀型眩暈。郁證，病位在腦，涉及肝脾。一診，以補陽還五湯加味，虛實并治。配伍地龍、水蛭善行專攻，引藥入絡(luò)；石菖蒲祛痰開竅、安神定志；煅牡蠣收斂止汗。二診，服藥后有效而不顯，遂將黃芪加量至60g，峻補氣分，使機體陽氣行盡全身經(jīng)脈，使瘀去而新血生。方中活血通絡(luò)之藥用量小，寓“不在逐瘀以活血，重在補氣以活血”之意。增白術(shù)健脾止汗，熟地養(yǎng)血，柴胡、香附、枳殼疏肝行氣解郁。三診：瘀消汗止，故去水蛭、煅牡蠣；因熟地粘膩礙胃，予木香理氣醒脾，補而不滯。

2 眩暈、呆病案

王某，男，77歲。2017年7月20日初診。主訴：頭暈伴健忘2年，加重伴嗜睡1月。病史：患者2年前無明顯誘因下頭暈、健忘，1月前癥狀加重，伴嗜睡乏力、遲鈍懶言。既往有胃潰瘍、胃間質(zhì)瘤病史。服用阿托伐他汀鈣片、拜阿司匹林腸溶片、鹽酸多奈哌齊片3周，無顯效，遂未診?？滔拢好嫔?白無華，舌淡胖、舌邊有瘀點、苔薄白，脈沉細澀。磁共振血管造影（MRA）提示：右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄大于80%。西醫(yī)診斷：頸內(nèi)動脈狹窄；血管性癡呆；胃潰瘍；胃間質(zhì)瘤。予補陽還五湯加味：黃芪60g，白術(shù)、茯苓各15g，當(dāng)歸12g，赤芍10g，桃仁、地龍、紅花、川芎各6g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。二診：患者頭暈減，面潤澤，納振。舌瘀點淡，脈細。前方增石菖蒲、人參片(另燉)各9g。14劑。三診：頭暈偶發(fā)、健忘減，乏力嗜睡好轉(zhuǎn)。舌淡，脈細。前方增酸棗仁12g，遠志10g。繼服14劑。后繼服三診方藥，隔7日服1劑，繼服6個月。

按：近年研究表明，胃腸道菌群紊亂可導(dǎo)致大動脈粥樣硬化發(fā)生率增高，從而在血管性癡呆發(fā)生中發(fā)揮重要作用[1]。該患者胃潰瘍10余年，素體脾虛，脾失健運，加之高齡氣衰，氣血生化乏源，氣虛成瘀，血瘀腦絡(luò)致清竅閉塞、元神失聰。補陽還五湯主要治療腦血管類疾病，且有改善認知行為功能。一診，以補陽還五湯為主方，加白術(shù)、茯苓益氣健脾，使補氣不致壅滯，祛瘀不傷正氣。南宋醫(yī)家陳言所著《三因極一病證方論》指出“脾主意與思”，治療健忘，增強記憶，心竅宜開，脾土宜靜，調(diào)理脾土是重要環(huán)節(jié)[2]。二診，增人參補心氣，石菖蒲開心竅，兩相協(xié)同，收強記之效。三診：加遠志溫養(yǎng)心氣、酸棗仁養(yǎng)血安神，增益智之效。

值得一提的是，予補陽還五湯加減治療該案兩例缺血性腦血管病，治愈后隨訪2～4年，均無病情反復(fù)?？紤]與沿用補陽還五湯的獨特服用方法相關(guān)，《醫(yī)林改錯》強調(diào)：“若服此方,愈后藥不可斷,或隔三五日吃一付,或七八日吃一付,不吃恐將來得氣厥癥。”