方媚媚 葉 人 蔡慎初

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 溫州 325000

胃癌是指原發(fā)于胃的上皮源性惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)。中晚期胃癌經(jīng)西醫(yī)綜合治療，可能出現(xiàn)骨髓抑制、感染、出血、肝腎損傷等副反應(yīng)。中藥湯劑聯(lián)合化療能顯著提高中晚期胃癌患者臨床療效，起到減毒增效的作用[1]。蔡慎初教授是第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，治療胃癌有豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師多年，獲益良多，現(xiàn)將蔡教授治療中晚期胃癌的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 撥云見日識(shí)病機(jī)

胃癌屬于中醫(yī)學(xué)“噎膈”“癥積”“胃脘痛”等范疇。蔡教授認(rèn)為人體外感邪毒或臟腑功能失調(diào)內(nèi)生癌毒。他把胃癌的病因病機(jī)歸為“癌毒、痰瘀、氣虛”3個(gè)方面，正氣虛弱是癌毒致病的病理基礎(chǔ)。內(nèi)外因?qū)е缕⑽腹δ苁С＃疂?、痰濁、瘀血?nèi)生，與毒邪搏結(jié)而成癥積。而癌毒致病，極耗正氣，因癌致虛，虛實(shí)夾雜。癌毒旁竄是胃癌轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵病機(jī)，氣血虛弱，癌毒留絡(luò)是胃癌化療后的常見病機(jī)。

蔡教授在辨病和辨證相結(jié)合的基礎(chǔ)上,豐富和充實(shí)了胃癌中醫(yī)治則，為中晚期胃癌治療提供最佳的中醫(yī)策略。中晚期胃癌患者多數(shù)存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為浮腫、腹水、低蛋白血癥，會(huì)增加感染和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。蔡教授分析病機(jī)為脾胃陽虛，不能運(yùn)化水濕，水飲停于腹腔則為腹水，溢于肌表則為水腫。治療上他主張大補(bǔ)元?dú)?，升陽利水。胃癌患者化療后，多有惡心嘔吐、痞滿、腹脹，舌苔多白膩，脈濡細(xì)。蔡教授認(rèn)為脾胃功能正常，才能轉(zhuǎn)輸精微以滋養(yǎng)五臟，才能將糟粕排出體外，維持五臟六腑正常的生理功能。以上病癥，究其病機(jī)都是脾虛，氣虛兼氣滯，當(dāng)健脾溫陽，理氣降逆。

胃癌患者經(jīng)多次化療或靶向治療，可出現(xiàn)手掌、足底肢端紅斑，感覺遲鈍，麻木疼痛，嚴(yán)重則皮膚破潰、皸裂、水泡等。手足綜合征是抗腫瘤藥物引起的皮膚毒性導(dǎo)致，達(dá)到三級(jí)嚴(yán)重皮損的患者不得不中斷治療或減藥。蔡教授認(rèn)為正虛是本，邪盛是標(biāo)，抗腫瘤藥物本身即“毒藥”，會(huì)損傷脾胃，導(dǎo)致氣血虛弱，四肢肌肉失去濡養(yǎng)，且抗癌藥物會(huì)直接損害人體四肢末節(jié)，使瘀毒凝滯筋脈，發(fā)為本病。蔡教授擅于用益氣活血、涼血解毒通絡(luò)之法。靶向藥物還會(huì)引起高血壓、血小板減少、蛋白尿、肌酐升高等副反應(yīng)。蔡教授綜合患者的全身情況，認(rèn)為靶向藥物作為攻邪之品，容易損傷正氣，脾腎兩虛，精微不固，故有蛋白尿；精血虧虛，肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)故血壓升高。因而確立補(bǔ)腎化濁之治法。

中晚期胃癌患者血液凝血功能提示D-二聚體升高，呈高凝狀態(tài)，特別是長期臥床的患者容易繼發(fā)下肢深靜脈血栓。常規(guī)抗凝治療有引起消化道、皮膚黏膜出血風(fēng)險(xiǎn)。罔顧血栓，一旦脫落，則有肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)治療比較棘手，面對(duì)復(fù)雜的病機(jī)，蔡教授思維縝密，抽絲剝繭，認(rèn)為下肢浮腫，血栓形成，究其病理產(chǎn)物為“瘀毒”“濕毒”，兩者均可損及陽氣，導(dǎo)致疾病纏綿不愈或者出現(xiàn)變證。蔡教授認(rèn)為，唯有扶陽祛瘀才是出路，因而在益氣健脾、活血消癥基礎(chǔ)上加用溫陽藥物，如附子、干姜、高良姜、炮姜、烏藥、蓽茇、吳茱萸、丁香等藥物，溫中理氣，振奮脾陽，提升脾胃運(yùn)化功能，旨在改善水濕、痰濁、血瘀、癌毒互結(jié)的內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)機(jī)體脾胃功能的恢復(fù)。

2 遣方用藥有妙義

2.1 藥量大力專：蔡教授治胃癌用藥量大力專。如治療水腫、腹水，蔡教授善用大劑量生黃芪（60～120g），生白術(shù)（30～60g）補(bǔ)氣健脾利水，佐以桂枝、地骨皮、大腹皮、生姜皮、茯苓皮、豬苓等溫陽利水，每獲佳效。對(duì)于陽虛內(nèi)寒的病證，特別是化療后惡心嘔吐、納差的患者，蔡教授敢于將干姜、高良姜、炮姜三姜合用，藥性奇熱，干姜最大量達(dá)30g，乃其個(gè)人用藥特點(diǎn)。若需補(bǔ)氣健脾，方中黨參、黃芪常規(guī)量可取30g。若需散結(jié)逐瘀消癥，全蝎可用至12g，壁虎可用至2～4條。

2.2 擅于用對(duì)藥：蔡教授治療胃癌擅長用對(duì)藥。干姜與吳茱萸配伍，暖肝溫胃散寒；莪術(shù)配伍枳殼行氣止痛，調(diào)肝胃之氣；藤梨根配伍預(yù)知子，清利濕熱兼疏肝理氣、和胃消積；黃芪配伍黨參，補(bǔ)氣升陽，可治氣虛諸癥；蒼術(shù)配伍白術(shù)，燥濕健脾，促進(jìn)脾胃運(yùn)化；草豆蔻配伍檳榔，燥濕化濁而行氣滯；木香配伍砂仁，理脾胃氣滯；姜半夏配伍陳皮，燥濕化痰，和胃降逆；杜仲配伍菟絲子，溫腎陽以助脾陽；全蝎配伍蜈蚣，能攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛。

2.3 重視調(diào)氣血：蔡教授認(rèn)為足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，胃經(jīng)的病變?nèi)菀壮霈F(xiàn)氣虛、氣滯、氣陷、血虛、血瘀。他認(rèn)為脾胃位于中焦，為氣血生化之源，并起著氣機(jī)升降樞紐的作用?！捌⑽竷?nèi)傷，百病由生”，蔡教授十分推崇李東垣等醫(yī)家的補(bǔ)土觀點(diǎn)，他贊同《內(nèi)經(jīng)》“上下交損，當(dāng)治其中”，“非升降，則無以生長化收藏”的觀點(diǎn)，無論是胃癌表現(xiàn)的乏力、消瘦、貧血等全身癥狀，還是伴隨的淋巴結(jié)腫大、下肢浮腫、腹水等局部癥狀，都應(yīng)從脾胃論治。蔡教授重視調(diào)氣血，旨在恢復(fù)脾胃的氣機(jī)升降，擅長將健脾益氣、行氣、疏肝理氣、升陽法及養(yǎng)血活血法運(yùn)用到胃癌各階段的治療中。

2.4 擅用蟲類藥：蔡教授認(rèn)為微觀血瘀證貫穿于胃癌的各階段。他擅用蟲類藥，如全蝎、蜈蚣、壁虎、炒蜂房、干蟾皮、地龍、土鱉蟲、水蛭等。蟲類藥藥性峻猛，搜剔入絡(luò)，能逐瘀血、破堅(jiān)痞，通利血脈，起到很好的抗腫瘤作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[2]，蝎毒能調(diào)節(jié)癌基因表達(dá)，誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡，抑制癌細(xì)胞增殖。蜈蚣的提取物蜈蚣素，可誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能，改善機(jī)體免疫功能。地龍的成分蚓激酶和水蛭的有效成分水蛭素均能有效緩解深靜脈血栓患者的肢體水腫程度，降低血液黏度，延長凝血時(shí)間并減少血栓形成[3]。

3 診治疾病重舌脈

蔡教授熟讀經(jīng)典，重視脈證合一，善于通過望舌切脈，探測病機(jī)病位，判斷病勢預(yù)后，指導(dǎo)臨床用藥。他重點(diǎn)觀察舌苔和舌質(zhì)的動(dòng)態(tài)變化，通過觀察“舌”“苔”正常與否，以推測機(jī)體臟腑盛衰，邪正虛實(shí)，病勢進(jìn)退，津液存亡，給辨證論治提供依據(jù)。如“舌上如苔”,即舌上見白滑潤澤的苔，并有痞滿，口渴不欲飲，以此推斷病位在中焦，病性為寒。如見“積粉苔”，為中焦?jié)駸岬谋憩F(xiàn)；如見光剝苔多為胃陰不足；如見舌黯紅，苔白濁，舌邊瘀點(diǎn)瘀斑，或舌下絡(luò)脈迂曲多為痰瘀內(nèi)阻；如見舌光紅，少津，舌體痿軟短小，多為陰虧，預(yù)后不良。蔡教授善于憑舌脈辨證，但不拘泥于舌脈，他認(rèn)為舌受飲食染苔，利尿劑或其他藥物的使用會(huì)導(dǎo)致舌質(zhì)舌色的變化，因此碰到舌脈不符，常常舍證從脈，或脈證同參，細(xì)心辨析，以資作出診斷。

4 自創(chuàng)扶正消癥湯

正是認(rèn)識(shí)到“瘀、毒、虛”三因素在中晚期胃癌發(fā)病中的主導(dǎo)作用，蔡教授逐漸摸索出健脾益氣、活血消癥法治療胃癌，并取得顯著的療效。他創(chuàng)立的扶正消癥湯在臨床廣泛使用，根據(jù)正虛或邪實(shí)的不同，靈活調(diào)整扶正、祛邪藥物的比例。實(shí)驗(yàn)室研究亦證實(shí)了蔡氏扶正消癥湯能有效抑制腫瘤細(xì)胞血管生成及細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，抑制內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移，從而抑制腫瘤生長及轉(zhuǎn)移[4]。蔡氏扶正消癥湯由黨參、黃芪、薏苡仁各30g，莪術(shù)、八月札、白茅根、藤梨根各15g，徐長卿、露蜂房各10g，全蝎12g，壁虎2條組成。

5 病案舉隅

陳某，男，71歲。2019年4月11日初診。主訴：胃惡性腫瘤術(shù)后4月。術(shù)后病理：胃竇中分化部分黏液腺癌，累及漿膜層，淋巴結(jié)2/20。XELOX方案化療3次?？滔略\見：半流飲食，胃納一般，進(jìn)食后有胃脘飽脹，乏力，腰酸，足跟痛，尿頻，尿無力，不寐，舌淡黯、邊有瘀點(diǎn)、苔白、舌下絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)，遲脈弱。診斷：癥積（脾腎兩虛型）。予健脾補(bǔ)腎、活血消癥之法，方用蔡氏扶正消癥湯加減。處方：黨參、黃芪、紅景天、茯苓各30g，炒白術(shù)、炒枳殼、熟地黃、鹽杜仲各20g，六神曲、當(dāng)歸、菟絲子、八月札各15g，干姜、木香、莪術(shù)、炒蜂房各10g，紅豆杉、砂仁、炙甘草各6g，制吳茱萸、水蛭各5g，壁虎2條。14劑。每日1劑。4月26日二診：患者訴腰酸、足跟痛減輕，胃納增，乏力減輕，睡眠時(shí)間短，舌淡黯、苔白，脈細(xì)。上方去杜仲、八月札，加合歡皮、夜交藤各20g。14劑。5月13日三診：患者乏力減輕，睡眠改善，守方繼服2月。

按：患者脾腎兩虛，蔡教授從脾腎同治出發(fā)，安先后天之本，補(bǔ)腎填精，恢復(fù)先天之本，精血化生有源，肝能藏血，則夜間安眠，筋骨強(qiáng)壯。培補(bǔ)后天之本，則氣血充盛，源泉不竭。方中配伍壁虎、水蛭祛瘀通絡(luò)散結(jié)，炒蜂房、紅豆杉、莪術(shù)能抗癌，抑制腫瘤生長。