馮 偉，孔祥茹

（1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000 ；2.河北省滄州市婦幼保健院，河北 滄州 061000）

腦卒中后80%～90%的患者存在肌張力障礙，肌張力的異常升高，影響肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，導(dǎo)致患者日常生活能力降低，影響患者生活質(zhì)量[1]。近年來(lái)，針刺治療腦卒中后肌張力增高有確切療效，探討針刺治療腦卒中后肌張力增高的理論依據(jù)有重要的臨床意義?！鹅`樞·終始》提到“手屈而不伸者，其病在筋；伸而不屈者，其病在骨；在骨守骨，在筋守筋”[2]。

腦卒中肌張力增高屬中醫(yī)“筋病”“痙病”“臂肘攣急”等范疇。《靈樞》曰：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡(luò)骨機(jī)關(guān)，不得屈伸，故拘攣也”，《針灸甲乙經(jīng)》提出“偏枯不仁，手瘛偏小筋急，大陵主之”，《針灸聚英》曰“中風(fēng)肘縮，治內(nèi)關(guān)”“更有手臂拘攣急，尺澤深刺去不仁”等，可見(jiàn)針灸對(duì)治療該病早有研究[3]。

1 如何理解“筋”

《說(shuō)文·筋部》謂：“筋，肉之力也，從力，從肉，從竹。竹，物之多筋者?！敝裥匀犴g，是我國(guó)古代生活中常用的材料，是富含纖維的物質(zhì)，肉是指肉體、身體，竹、肉、力合起來(lái)就是人體能產(chǎn)生力量的纖維組織，而人體產(chǎn)生力量靠神經(jīng)沖動(dòng)和肌肉收縮，從現(xiàn)代意義看，《內(nèi)經(jīng)》中所指的筋就是神經(jīng)和肌肉。古人最詳細(xì)的論述筋病，出自《靈樞·經(jīng)筋》，其中對(duì)十二經(jīng)筋的描述體現(xiàn)了經(jīng)筋系統(tǒng)作為連綴百骸、維系周身的分布[4]。中醫(yī)認(rèn)為“在筋守筋”更側(cè)重是一種“功能共同體”的概念，不能機(jī)械的將“筋”與單一現(xiàn)代解剖學(xué)名詞對(duì)應(yīng)起來(lái)。《素問(wèn)·五藏生成論》云：諸筋者，皆屬于節(jié)。即凡是附屬于骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的、維持穩(wěn)定、協(xié)助屈伸的軟組織皆可稱之為筋。

2 如何“在筋守筋”

陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為：肢體外側(cè)屬陽(yáng)，內(nèi)側(cè)屬陰。生理狀態(tài)下，陽(yáng)剛陰柔，剛?cè)嵯酀?jì)，內(nèi)外陰陽(yáng)平衡，故肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)自如。陳曉軍等采用平衡陰陽(yáng)法，治療痙攣期，上肢取陽(yáng)經(jīng)經(jīng)穴，下肢取陰經(jīng)經(jīng)穴；因中風(fēng)痙攣期上肢屬陰急陽(yáng)緩，陽(yáng)虛陰盛，應(yīng)重瀉陽(yáng)經(jīng)，輕補(bǔ)陰經(jīng)[5]?！峨y經(jīng)·二十九難》謂：“陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急，陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急。”如偏癱患者的肌痙攣模式表現(xiàn)為上肢屈肌痙攣，上肢諸關(guān)節(jié)屈曲，屬“陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急”；下肢為伸肌痙攣，下肢外旋，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，則屬“陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急”。究其病機(jī)，總不外乎陰陽(yáng)失衡所致。

《素問(wèn)·痿論》曰：“宗筋束骨而利機(jī)關(guān)也?！苯?jīng)筋的作用是約束骨骼，活動(dòng)關(guān)節(jié)，保持人體正常的運(yùn)動(dòng)功能，維持人體正常的體位姿勢(shì)。經(jīng)筋在循行過(guò)程中有結(jié)、聚的特點(diǎn)，即每遇關(guān)節(jié)及筋肉豐厚之處則聯(lián)結(jié)、聚合，如腕、肘、肩、踝、膝、股等處，這些結(jié)聚之處即為經(jīng)筋結(jié)合點(diǎn)，經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)不僅是經(jīng)筋的聚攏之處，也是經(jīng)筋密布或散布之處，可以是肌腱所在，亦可以是肌束所在。中風(fēng)后痙攣性癱瘓表現(xiàn)為筋肉拘急，關(guān)節(jié)屈伸不利，所以病位在筋。

“王氏夾脊穴”是近代全國(guó)名老中醫(yī)王樂(lè)亭先生治療中風(fēng)的一組重要針灸處方，臨床應(yīng)用于中風(fēng)及截癱后痙攣療效顯效。王樂(lè)亭先生在“華佗夾脊穴”的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)患雙方體驗(yàn)到的針感敏感區(qū)域而改進(jìn)，將原來(lái)的夾脊線向脊突聯(lián)線內(nèi)移二分，也就是各椎棘突下旁開(kāi)三分，更加安全。另外，精簡(jiǎn)穴位，從第二胸椎下緣起，隔一椎取一穴，直至第4腰椎，一側(cè)取八穴，共計(jì)十六穴，取其穴少力專之效[6]。因其介于督脈與膀胱經(jīng)之間，五臟六腑之精氣均由此處輸轉(zhuǎn)，所以具有調(diào)督脈之陽(yáng)，助膀胱之氣，調(diào)理臟腑氣血，疏通經(jīng)絡(luò)脈道，調(diào)理諸經(jīng)的治療作用。

《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”《靈樞·經(jīng)筋》：“寒則反折筋急?！闭f(shuō)明陽(yáng)氣具有溫陽(yáng)筋脈的作用，若陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)盛；或陽(yáng)氣被遏，不能正常宣發(fā)，可使筋脈失其溫煦濡養(yǎng)而導(dǎo)致拘急攣縮。有醫(yī)家認(rèn)為，中風(fēng)痙攣性癱瘓由氣血瘀阻，陽(yáng)氣被遏；或陽(yáng)氣虛損，陰寒內(nèi)盛，以致肢體筋脈失其失其溫養(yǎng)所致。而督脈總督一身之陽(yáng)，為陽(yáng)脈之海，故通陽(yáng)之法以調(diào)督為先。治療當(dāng)以溫通陽(yáng)氣，柔養(yǎng)筋脈為法，若督脈經(jīng)氣通暢，陽(yáng)氣宣發(fā)正常，則肢體筋脈得以溫煦濡養(yǎng)，拘急攣縮可緩。

3 針刺治療卒中后肌痙攣如何“在筋守筋”

中風(fēng)后痙攣以上肢內(nèi)側(cè)屈肌占優(yōu)勢(shì)，呈攣縮屈曲狀，下肢以外側(cè)伸肌占優(yōu)勢(shì)，呈外旋過(guò)伸狀?，F(xiàn)代生理學(xué)認(rèn)為此為主動(dòng)肌與拮抗肌在癱瘓后功能恢復(fù)時(shí)間窗不一致，神經(jīng)支配受損所致。針刺治療卒中后痙攣有以下幾種理論觀點(diǎn)，并在臨床應(yīng)用中獲效：

多年臨床試驗(yàn)證明，“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”對(duì)弛緩性癱瘓有較好的療效，但對(duì)痙攣性癱瘓則有明顯的局限性，許多醫(yī)家認(rèn)為痙攣性癱瘓的針灸中應(yīng)重視陰經(jīng)穴的作用，石學(xué)敏院士創(chuàng)立的治療腦卒中的“醒腦開(kāi)竅針刺法”即以陰經(jīng)為主，有較好的解痙作用。經(jīng)絡(luò)解剖學(xué)認(rèn)為，足陽(yáng)明胃經(jīng)循行于下肢伸?。▋?yōu)勢(shì)肌群）上，如果拘泥古訓(xùn)，長(zhǎng)時(shí)間“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，勢(shì)必誘發(fā)下肢伸肌張力，加劇痙攣狀態(tài)，顯然不利于治療。有學(xué)者不主張?jiān)谥酗L(fēng)痙攣期運(yùn)用足陽(yáng)明胃經(jīng)在下肢的腧穴，如果運(yùn)用，建議采用具有抑制作用的“瀉法”。有人提出中風(fēng)痙攣期取上肢陽(yáng)經(jīng)腧穴，下肢陰經(jīng)腧穴，以達(dá)到興奮拮抗肌，抑制痙攣肌群的目的。

根據(jù)經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)理論，上肢選取患側(cè)上肢取手陽(yáng)明經(jīng)循行所過(guò)的位于肩、肘、腕的經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)，即肩結(jié)點(diǎn)（肩髃后0.5寸，三角肌起點(diǎn)），肘上結(jié)點(diǎn)（肘尖上1寸，肱三頭肌止點(diǎn)），肘下結(jié)點(diǎn)（肱骨外上髁下1寸，指伸肌起點(diǎn)），腕結(jié)點(diǎn)（腕背橫紋上2寸，尺骨與橈骨之間），指結(jié)點(diǎn)（拇指結(jié)點(diǎn)：第一二掌骨間，當(dāng)?shù)诙乒侵悬c(diǎn)處。2～5指結(jié)點(diǎn)：在手背，第2～5指間，指蹼緣后方）。下肢取足陽(yáng)明經(jīng)，足少陽(yáng)，足厥陰，足少陰經(jīng)循行所過(guò)的位于股外側(cè)、膝外側(cè)、外踝的經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)，即髖結(jié)點(diǎn)（髀關(guān)內(nèi)0.5寸，縫匠肌起始處），膝上結(jié)點(diǎn)（髕骨內(nèi)上緣1.5寸，股四頭肌內(nèi)側(cè)頭的隆起處），膝下結(jié)點(diǎn)（腓骨小頭前下方，腓骨長(zhǎng)肌和腓骨短肌起點(diǎn)），足結(jié)點(diǎn)（昆侖上1寸，腓骨短肌）[7]。

王氏夾脊穴：夾脊穴分布有脊神經(jīng)后支，并涉及脊神經(jīng)前支與交感神經(jīng)干，每一后支與相鄰上下位1-2節(jié)段脊神經(jīng)后支有纖維聯(lián)接，夾脊穴區(qū)針刺有可能影響脊髓和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元相互作用，調(diào)整脊髓牽張反射及平衡運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能，從而調(diào)整肢體肌張力狀態(tài)。

調(diào)督通陽(yáng)針?lè)ǎ喝⌒?（雙）、胸9（雙）、腰2（雙）、腰4（雙）夾脊穴，及督脈前頂、百會(huì)、后頂、強(qiáng)間穴[8]。夾脊穴內(nèi)夾督脈，外鄰膀胱經(jīng)，又為督脈之別，由督脈別走太陽(yáng)，夾脊而行于督脈之間，故針刺夾脊穴可疏通督脈經(jīng)氣和督脈之別而發(fā)揮通陽(yáng)作用，百會(huì)、前頂、后頂、強(qiáng)間都為督脈經(jīng)穴，且位于頭頂部，針刺不僅可以疏通督脈經(jīng)氣，還可以通腦醒神，使神明之府的司肢體功能恢復(fù)。

4 小 結(jié)

目前針對(duì)腦卒中后肌痙攣的干預(yù)方法包括康復(fù)療法、藥物干預(yù)等，其具有一定的效果，但也存在一定的弊端。針刺治療該病具有費(fèi)用低廉、無(wú)毒副作用等藥物或手術(shù)療法無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)，且具有一定的臨床療效，但仍需大量、細(xì)致、深入的臨床及機(jī)理研究，基于中醫(yī)理論，“在筋守筋”的內(nèi)涵仍可以再挖掘及延伸，以使針灸更好的應(yīng)用于臨床。