簡穎 黎廣榮 徐芬

二甲雙胍作為一種安全有效、價格低廉的口服降糖藥已被廣泛應(yīng)用于2 型糖尿病的臨床治療，是治療2 型糖尿病的一線藥物［1-2］。一直以來，較多的臨床研究提示長期使用二甲雙胍可導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)中維生素B12水平降低，甚至造成維生素B12缺乏［3-7］。維生素B12是一種必需維生素，不能由人體自行合成，需依靠外源攝入［8］。維生素B12缺乏可引發(fā)糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變、巨幼細(xì)胞性貧血以及加重其原有的心血管疾?。?］。另外，維生素B12缺乏引發(fā)的周圍神經(jīng)病變易被誤診為糖尿病神經(jīng)病變。因此，正確識別并防治二甲雙胍所致的維生素B12缺乏對于指導(dǎo)二甲雙胍的使用具有重要意義。目前，各項(xiàng)研究顯示二甲雙胍所致維生素B12水平降低的發(fā)生率差異較大，背后的原因未能完全闡明。本文將從“血清維生素B12水平降低與二甲雙胍的臨床研究”“維生素B12缺乏的實(shí)驗(yàn)室診斷”“二甲雙胍引起血清維生素B12水平降低的病理生理機(jī)制”三方面進(jìn)行闡述。

一、血清維生素B12 水平降低與二甲雙胍的臨床研究

自Berchtold 等在1969 年首次報道二甲雙胍會導(dǎo)致維生素B12吸收不良后，近十幾年來，越來越多的隨機(jī)對照試驗(yàn)和觀察性研究提供了兩者具有臨床關(guān)聯(lián)的證據(jù)［3-7］。Stehouwer 等（2010 年）對390 例接受胰島素治療的2 型糖尿病患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，二甲雙胍干預(yù)組的血清維生素B12水平降低19%（P ＜ 0.001），并發(fā)現(xiàn)其血清甲基丙二酸（MMA）水平也上升，這與神經(jīng)病變的惡化顯著相關(guān)。 Aroda等（2016年）對2155 例糖尿病前期患者進(jìn)行分析，該研究提示二甲雙胍組在用藥5 年后維生素B12缺乏的發(fā)生率明顯升高（P = 0.02），且貧血和周圍神經(jīng)病變的患病率也升高。巴基斯坦的一項(xiàng)多中心研究顯示接受二甲雙胍治療后患者血清維生素B12缺乏的發(fā)生率明顯升高（P = 0.002）［3］。日本的一項(xiàng)研究顯示高劑量二甲雙胍可能引發(fā)患者血清維生素B12水平的中度降低以及老年人貧血［4］。此外，一項(xiàng)回顧性研究提示二甲雙胍治療的持續(xù)時間與患者血清維生素B12水平的變化程度相關(guān)（P = 0.004）［6］。也有研究者指出，二甲雙胍的使用與血清維生素B12水平降低無明顯關(guān)聯(lián)，二甲雙胍組和非二甲雙胍組的血清維生素B12水平無顯著差異［8-9］。而最新的薈萃分析提示雖然二甲雙胍導(dǎo)致糖尿病患者血清維生素B12水平明顯降低，但二甲雙胍的使用與周圍神經(jīng)病變或貧血的發(fā)生無顯著的相關(guān)性，但此類研究結(jié)論缺乏多樣本、大數(shù)據(jù)支持［10］。目前國內(nèi)外仍普遍認(rèn)為二甲雙胍可能導(dǎo)致血清維生素B12水平降低，甚至造成維生素B12缺乏，從而引發(fā)或加重相應(yīng)的并發(fā)癥。

Ahmed 等［11］發(fā)現(xiàn)，既往研究顯示的二甲雙胍致維生素B12缺乏發(fā)生率的跨度大，為5.8%～28.1%，并提出該差異可能與年齡、二甲雙胍的使用劑量/時間、實(shí)驗(yàn)方法以及是否排除腎功能損害等因素有關(guān)，二甲雙胍致維生素B12缺乏的個體差異及遺傳易感性尚缺乏有效數(shù)據(jù)。

二、維生素B12 缺乏的實(shí)驗(yàn)室診斷

維生素B12缺乏的診斷一直存在爭議。首先，各項(xiàng)研究對維生素B12缺乏的定義標(biāo)準(zhǔn)可能不同，而不同的臨界值會高估或低估維生素B12缺乏的發(fā)生率；其次，由于缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，常用于評估體內(nèi)維生素B12狀態(tài)的生物學(xué)指標(biāo)的特異度和敏感度不確切［12-13］。

目前診斷維生素B12缺乏的生物學(xué)指標(biāo)一般包括兩大類，一類是直接指標(biāo)如循環(huán)中的總維生素B12和全反鈷胺素（HoloTC）；另一類是間接指標(biāo)如血清MMA 和血清同型半胱氨酸（Hcy），它們可反映細(xì)胞水平上維生素B12的功能狀態(tài)。臨床上多采用148 pmol/L 和200 pmol/L 為診斷血清總維生素B12缺乏的臨界點(diǎn)，研究表明148 pmol/L 的臨界點(diǎn)可能遺漏3%～5%的病例，而200 pmol/L 的臨界點(diǎn)雖然可以涵蓋所有維生素B12缺乏，但可導(dǎo)致更高的假陽性率［14］。HoloTC 在臨床實(shí)踐中使用較少，缺乏大規(guī)模調(diào)查數(shù)據(jù)，其正常范圍的確定需更多的研究支持［12］。而對于間接指標(biāo)，常用血清MMA＞270 nmol/L 和Hcy＞15 μmol/L 反映細(xì)胞水平上維生素B12功能缺陷，但兩者均受多種因素的干擾，如腎功能、年齡、葉酸水平和各種先天性疾病等［12-13］。

三、二甲雙胍引起血清維生素B12 水平降低的病理生理機(jī)制

二甲雙胍引起血清維生素B12水平降低的病理生理機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為其可通過改變腸道環(huán)境、抑制鈣離子（Ca2+）依賴性內(nèi)因子-維生素B12受體的活性、影響維生素B12的肝腸循環(huán)，以及臨床聯(lián)合使用抑酸劑導(dǎo)致維生素B12的吸收障礙。此外，有動物研究提示二甲雙胍可以使循環(huán)中的維生素B12轉(zhuǎn)移至肝臟中。

1.二甲雙胍改變腸道環(huán)境

Caspary 等［15］認(rèn)為二甲雙胍可導(dǎo)致腸道菌群過度增生，使更多內(nèi)因子-維生素B12復(fù)合體與細(xì)菌結(jié)合，影響其通過受體內(nèi)吞的過程，從而影響維生素B12的吸收，同時腸道菌群改變也可導(dǎo)致胃腸道蠕動及回腸形態(tài)的改變，進(jìn)一步降低機(jī)體對維生素B12的吸收。

2.二甲雙胍抑制Ca2+受體活性

進(jìn)入回腸的內(nèi)因子-維生素B12復(fù)合體需要與黏膜上皮細(xì)胞的Ca2+依賴性受體結(jié)合后經(jīng)內(nèi)吞過程進(jìn)入上皮細(xì)胞。Schafer 在1976 年提出雙胍類藥物可使細(xì)胞膜帶正電荷，從而抑制Ca2+依賴性受體的活性。Bauman 等［16］進(jìn)行的臨床研究顯示，服用二甲雙胍組血清維生素B12及HoloTC 水平較對照組顯著降低，補(bǔ)充鈣劑后可逆轉(zhuǎn)二甲雙胍組的HoloTC 水平，該研究支持Schafer 所提出的理論。

3.二甲雙胍影響維生素B12 的肝腸循環(huán)

人體每日有0.5～6.0 μg 的循環(huán)維生素B12隨膽汁排入腸道中，但膽汁中大部分的維生素B12被重吸收。Carter 等［17］的研究提示二甲雙胍能直接作用于小腸細(xì)胞從而減少不依賴于鈉鉀ATP 酶活性的膽鹽的主動轉(zhuǎn)運(yùn)。因此，二甲雙胍從理論上可以抑制膽汁以及飲食中維生素B12的（重）吸收，但尚需更多研究來證實(shí)。

4.二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用抑酸劑阻礙維生素B12吸收

有報道顯示，約40%的2 型糖尿病患者伴有胃食管反流?。℅ERD），而PPI 是治療GERD 最常用的藥物［18］。PPI 可引起胃壁細(xì)胞分泌胃酸及減少內(nèi)因子，使胃蛋白酶原難以轉(zhuǎn)變?yōu)槲傅鞍酌?，?dǎo)致食物中與蛋白結(jié)合的維生素B12釋放減少，同時內(nèi)因子的分泌減少抑制了內(nèi)因子-維生素B12復(fù)合體形成，最終導(dǎo)致維生素B12吸收障礙［18］。Lam等（2013 年）的研究也證實(shí)了抑酸劑的使用與維生素B12水平降低的相關(guān)性。

5.二甲雙胍使維生素B12 的組織分布和代謝發(fā)生了改變

在大鼠模型中，二甲雙胍干預(yù)組的血漿維生素B12水平降低，同時肝臟維生素B12攝取和沉積增加；且該組組織器官中的放射性維生素B12總量及攝入總量與對照組比較沒有差異，由此得出二甲雙胍并不影響維生素B12的吸收，而是改變了機(jī)體維生素B12的組織分布的結(jié)論［19］。但該研究采用的是二甲雙胍皮下注射而非口服用藥方式，忽略了在腸道吸收過程中二甲雙胍和維生素B12相互作用的可能。另外，該研究采用的方法是在二甲雙胍干預(yù)3 周后讓大鼠一次性口服1 pmol 的同位素標(biāo)記的維生素B12，再采集其體液和組織標(biāo)本。這種方式不能模擬機(jī)體在獲取生理劑量的維生素B12時長期使用二甲雙胍對維生素B12水平的影響。因此，仍需要更多的證據(jù)明確二甲雙胍對維生素B12組織分布和代謝的影響。

鑒于腸道菌群涉及二甲雙胍抑制機(jī)體對內(nèi)因子-維生素B12復(fù)合體的吸收過程，飲食作為影響腸道菌群的重要因素，是否參與二甲雙胍所致的維生素B12缺乏的發(fā)生尚不清楚。因此，患者的不同飲食習(xí)慣可能是造成使用二甲雙胍后維生素B12缺乏的個體差異性因素之一。

四、小結(jié)與展望

隨著生活方式和人口結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病已成為我國的常見慢性病。而二甲雙胍作為治療2型糖尿病的一線用藥，其療效及不良反應(yīng)必將在糖尿病治療過程中占據(jù)重要位置。其中，自50 年前首次報道二甲雙胍致維生素B12缺乏后，已有眾多研究陸續(xù)報道兩者相關(guān)性［3-7］。維 生 素B12缺乏可引發(fā)或加重神經(jīng)、血液及心血管系統(tǒng)相關(guān)疾病，且其所致的神經(jīng)系統(tǒng)損害難以與糖尿病相關(guān)性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相區(qū)別，因此，盡早識別并防治二甲雙胍所致維生素B12缺乏的發(fā)生對于接受二甲雙胍治療的2 型糖尿病患者至關(guān)重要。

已有許多研究者針對該現(xiàn)象的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行探索，但相關(guān)研究所得到的二甲雙胍致維生素B12缺乏的發(fā)生率差異較大，該差異可能與年齡、二甲雙胍的使用劑量和時間等有關(guān)［11］。在其中可能發(fā)揮作用的個體差異性和遺傳易感性尚缺乏有效數(shù)據(jù)，患者的飲食習(xí)慣和類型是否參與了二甲雙胍所致的維生素B12缺乏也需進(jìn)一步探索。目前各項(xiàng)研究所用的維生素B12缺乏的標(biāo)準(zhǔn)亦未統(tǒng)一，對研究結(jié)果可能造成一定的影響。此外，二甲雙胍致維生素B12水平降低的病理生理機(jī)制仍未被完全闡明，目前較為一致的觀點(diǎn)是與二甲雙胍干擾維生素B12的吸收以及二甲雙胍使維生素B12的組織重分布有關(guān)［15-20］。

綜上所述，二甲雙胍所致維生素B12缺乏是二甲雙胍重要的不良反應(yīng)，但其發(fā)生率的影響因素和相關(guān)的病理生理機(jī)制尚未被完全闡明，進(jìn)一步深入研究有助于今后臨床對該不良反應(yīng)的預(yù)防及治療，而個體差異及遺傳易感性可能是未來的機(jī)制研究中的重點(diǎn)。