高 放,陳先云△，溫賢秀，毛孝容，張心珂，肖 力

( 1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院護(hù)理部，四川成都610072；2.四川省腫瘤醫(yī)院放療科，四川成都610000)

抑郁障礙是一種常見的心境障礙，患者常出現(xiàn)悲傷、失望、對(duì)任何事物提不起興趣，伴緊張不安、失眠等軀體癥狀[1]。青少年處于心身發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，易受外界影響，引發(fā)心理問(wèn)題[2]。調(diào)查顯示，我國(guó)青少年抑郁障礙發(fā)生率為5.8%～17.0%，有20%～28%的青年在19歲時(shí)經(jīng)歷了重度抑郁癥的發(fā)作，且這個(gè)數(shù)據(jù)仍在不斷增長(zhǎng)[3，4]。抑郁障礙不僅是導(dǎo)致青少年自責(zé)、無(wú)望，自傷自殺的重要因素，且復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差，大部分癥狀會(huì)延續(xù)到成年，增加成年人患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)[5]。青少年抑郁障礙作為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，其產(chǎn)生和發(fā)展受環(huán)境和遺傳的雙重影響[6]。本文就患抑郁障礙青少年的家庭環(huán)境及遺傳學(xué)機(jī)制研究狀況進(jìn)行分析與總結(jié),旨在為醫(yī)院和社區(qū)開展針對(duì)青少年心理健康的家庭宣教提供思路和借鑒。

1 青少年抑郁障礙與家庭環(huán)境的相關(guān)性

家庭是青少年的主要成長(zhǎng)環(huán)境，對(duì)青少年的心身健康，特別對(duì)抑郁障礙的產(chǎn)生和發(fā)展有重要影響[7]；家庭環(huán)境分為硬環(huán)境和軟環(huán)境。硬環(huán)境指可以用量化指標(biāo)評(píng)估和評(píng)判的環(huán)境因素，包括家庭條件和家庭結(jié)構(gòu)等[8]；軟環(huán)境指家庭的心理道德環(huán)境，包括家庭成員的行為模式、家庭氛圍、父母行為方式等[9]。研究表明，不良家庭環(huán)境下的青少年更容易表達(dá)負(fù)性情緒，甚至發(fā)生違反犯罪行為[10]，而良好的家庭環(huán)境則對(duì)青少年健康成長(zhǎng)有積極意義[11]。

1.1 家庭硬環(huán)境

1.1.1家庭條件 家庭條件是促進(jìn)個(gè)體發(fā)展的基礎(chǔ)，包括家庭及其成員的物質(zhì)條件和精神條件。物質(zhì)條件指家庭的經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)地位等。研究顯示，較低的家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是誘發(fā)青少年抑郁障礙的重要因素之一[12]，家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越高，青少年抑郁障礙發(fā)生率越低[8]。這可能與經(jīng)濟(jì)條件好、社會(huì)地位高的家庭可以給青少年提供更好的經(jīng)濟(jì)支持和人力資源等條件有關(guān)，而貧困或社會(huì)地位低，可導(dǎo)致青少年產(chǎn)生自卑心理；同時(shí)，經(jīng)濟(jì)壓力會(huì)增加父母的情感或行為問(wèn)題，從而影響對(duì)青少年的教養(yǎng)方式，從而增加抑郁障礙的發(fā)生率[13，14]。但也有研究顯示，家庭經(jīng)濟(jì)狀況越好，青少年的學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性反而越弱，家庭經(jīng)濟(jì)狀況越差，學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性越強(qiáng)[15]，這可能和個(gè)體性格差異有關(guān)。精神條件指父母綜合素質(zhì)，研究顯示，青少年的行為和父母的文化程度有密切相關(guān)性，父母文化程度越低，子女出現(xiàn)行為問(wèn)題越多[16]；父母綜合素質(zhì)越高，越有助于培養(yǎng)子女興趣愛好，引導(dǎo)子女的心理向著健康的方向發(fā)展，青少年抑郁水平也就越低。

1.1.2家庭結(jié)構(gòu) 家庭結(jié)構(gòu)是指家庭成員間的構(gòu)成方式和相互作用的狀態(tài)，以及由此形成的穩(wěn)定關(guān)系模式，分為核心家庭和特殊家庭。核心家庭是最常見、最穩(wěn)固的家庭結(jié)構(gòu)，由一對(duì)夫妻和孩子構(gòu)成；特殊家庭包括單親家庭、留守兒童家庭、流動(dòng)人口家庭等。研究發(fā)現(xiàn)，特殊家庭中的青少年抑郁障礙發(fā)病率高于核心家庭，如單親家庭的青少年更容易出現(xiàn)學(xué)業(yè)問(wèn)題和心理疾病，產(chǎn)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)大，甚至有自殺傾向[17]；核心家庭中，如果父母任何一方長(zhǎng)期角色缺失，尤其是父親角色缺位，也會(huì)導(dǎo)致青少年抑郁障礙的產(chǎn)生[8，18]；留守兒童的抑郁水平明顯高于非留守兒童[19]，這可能是由于不穩(wěn)定的家庭結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致青少年缺乏安全感，從而引發(fā)心理問(wèn)題。研究發(fā)現(xiàn)，特殊家庭中女性青少年患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于男性[20]，吳曼等[21]研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)性生活事件與抑郁的發(fā)生存在性別差異，家庭負(fù)性事件對(duì)女性的影響更大。這可能與男女生不同的心理特征和認(rèn)知有關(guān)，女生的情感較男生敏感，容易受外界影響，情緒波動(dòng)更大。

1.2 家庭軟環(huán)境

1.2.1家庭成員的行為模式 包括父母教育方式、父母期望、家庭互動(dòng)等。首先，父母的教育方式對(duì)青少年個(gè)體心理發(fā)展有決定性作用[22]，研究顯示，父母對(duì)孩子疏于管教、放任自流、溺愛、過(guò)度干涉，或通過(guò)心理控制剝奪孩子自主需求的滿足等，都會(huì)增加子女抑郁障礙的發(fā)生率[23]；與此相比，民主型教養(yǎng)方式下的青少年，可以充分與父母溝通交流，發(fā)表自己的看法觀點(diǎn)，與父母的關(guān)系更親密，具有較強(qiáng)的抗壓能力和心理承受能力，抑郁水平明顯更低[24]。在面對(duì)青少年憤怒時(shí)，父母能用穩(wěn)定的情緒，積極的方式引導(dǎo)青少年，可減輕青少年的攻擊性，有效避免抑郁的產(chǎn)生[25，26]。其次，父母的期望值對(duì)青少年抑郁有顯著預(yù)測(cè)作用，合理的期望有利于青少年自我接納，增加自信，促進(jìn)青少年自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)；而過(guò)高的期望，會(huì)增加子女的壓力，導(dǎo)致子女焦慮抑郁的發(fā)生[27]。另外，家庭成員間充分的情感交流，溝通互動(dòng)，及時(shí)解決家庭矛盾糾紛，也能有效減少青少年抑郁障礙的產(chǎn)生[28]。

1.2.2家庭氛圍 家庭氛圍是由家庭成員共同努力營(yíng)造的交流氣氛。青少年的情緒易受家庭氛圍影響，氛圍越差，青少年越容易產(chǎn)生負(fù)面情緒[29]。氛圍越溫馨，青少年的安全感越強(qiáng)，情緒越穩(wěn)定積極，抑郁發(fā)生率越低[30]。家庭氛圍的好壞與家庭關(guān)系、父母支持、父母關(guān)愛等因素有關(guān)。父母關(guān)系是青少年最早接觸的人際關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，父母的不良關(guān)系會(huì)給青少年帶來(lái)情緒壓力，增加抑郁障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[31，32]；尤其是父親在養(yǎng)育子女的過(guò)程中，出現(xiàn)對(duì)母親教養(yǎng)方法的貶低和破壞行為越多，青少年的抑郁越嚴(yán)重[33]；親子關(guān)系是影響青少年最大的家庭關(guān)系因素，父母經(jīng)常向孩子表達(dá)情感，增加陪伴時(shí)間，給予鼓勵(lì)和肯定，可有助于孩子自我接納和肯定，信任外部世界；而如果父母只是一昧拒絕、否定，不適當(dāng)?shù)貪M足孩子的需求，則會(huì)導(dǎo)致孩子產(chǎn)生低自尊，人際關(guān)系敏感。研究表明，親子關(guān)系疏遠(yuǎn)的青少年其抑郁障礙的患病率明顯高于親子關(guān)系緊密的青少年[34]，父母對(duì)青少年多予以理解，提供一定的自我發(fā)展空間，尊重他們的隱私，提供足夠的關(guān)愛不僅能減少青少年的孤獨(dú)感、網(wǎng)絡(luò)游戲成癮風(fēng)險(xiǎn)[35，36]，還能有效降低青少年抑郁發(fā)生率、自殺風(fēng)險(xiǎn)[37]。同時(shí)，抑郁也會(huì)影響家庭關(guān)系，隨著青少年抑郁、焦慮情緒的改善，家屬的心理壓力得到緩解，家庭關(guān)系也可以得到部分恢復(fù)。

2 青少年抑郁障礙的遺傳學(xué)機(jī)制

遺傳學(xué)被認(rèn)為是人生命早期影響心理健康的重要機(jī)制之一，通過(guò)基因、非編碼RNA及組蛋白翻譯等多個(gè)層次表現(xiàn)[38]。青少年抑郁障礙的發(fā)生機(jī)制仍處于研究探索中，遺傳學(xué)是其中重要因素之一[39]，涉及基因的DNA甲基化被認(rèn)為在抑郁障礙的發(fā)生、發(fā)展和進(jìn)程中起重要作用，速激肽受體2、糖皮質(zhì)激素受體、鹽皮質(zhì)激素受體、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶等基因的甲基化都與抑郁障礙的發(fā)生有關(guān)[40]。近期研究表明，POMC基因甲基化可作為青少年抑郁障礙非自殺性自傷行為的生物學(xué)標(biāo)記[39]。Tabatabaeizadeh等[41]的研究顯示女性青少年抑郁癥患者的血清超敏C反應(yīng)蛋白( hypersensitive C-reactive protein hs-CRP)與抑郁評(píng)分存在顯著相關(guān)性。血清hs-CRP可能是青少年首發(fā)抑郁癥患者病情嚴(yán)重程度的潛在生物學(xué)標(biāo)記物、是軀體化/焦慮等因子分的反映指標(biāo)，血清hs-CRP水平可以在一定程度上判斷病情、評(píng)價(jià)療效[42]。5-羥色胺(serotonin 5-HT)假說(shuō)是目前與抑郁癥發(fā)病相關(guān)最主流基因假說(shuō)，該假說(shuō)的基礎(chǔ)是研究顯示抗抑郁劑可以增加突觸間隙5-HT的濃度，目前大部分研究顯示5-HT與抑郁癥存在相關(guān)性，但仍沒(méi)有研究能證實(shí)二者之間的明確關(guān)系[43]。

3 小結(jié)與展望

青少年抑郁障礙會(huì)給家庭乃至社會(huì)帶來(lái)巨大醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管目前青少年抑郁障礙的治療方法取得了很大進(jìn)展，但仍有相當(dāng)一部分患者未能對(duì)現(xiàn)有的治療方式作出反應(yīng)[44]，因此，更好的了解其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防措施尤為重要。家庭環(huán)境對(duì)青少年抑郁障礙的發(fā)生和發(fā)展有重要影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)應(yīng)積極為青少年創(chuàng)造良好的家庭環(huán)境。家庭硬環(huán)境具有相對(duì)固定性和不可抗性，較難通過(guò)外界干預(yù)改變，但及時(shí)發(fā)現(xiàn)青少年情緒問(wèn)題，盡早予以干預(yù)，可有效避免或減少青少年抑郁的發(fā)生。應(yīng)多關(guān)注經(jīng)濟(jì)條件差、父母綜合素質(zhì)偏低、主觀社會(huì)地位低及結(jié)構(gòu)特殊的家庭；鼓勵(lì)父母努力改善家庭經(jīng)濟(jì)狀況，提升自身認(rèn)知和文化水平，引導(dǎo)青少年培養(yǎng)積極向上的生活態(tài)度，特別是堅(jiān)毅的品格，促使青少年用積極的態(tài)度主動(dòng)應(yīng)對(duì)問(wèn)題，避免消極情緒的產(chǎn)生，提高主觀社會(huì)地位，實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值。同時(shí)，家庭成員應(yīng)共同維護(hù)家庭結(jié)構(gòu)的完整性和緊密性，保持家庭的穩(wěn)定。家庭軟環(huán)境是青少年健康成長(zhǎng)的核心地帶，不良的軟環(huán)境會(huì)造成青少年人格缺失，甚至產(chǎn)生違法行為。軟環(huán)境的變動(dòng)性較強(qiáng)，可通過(guò)家庭成員努力得到改善。第一，在家庭成員的行為模式上，父母應(yīng)多采取民主的教育方式，及時(shí)了解孩子的情緒和訴求，予以理解和鼓勵(lì)，提供足夠支持，用穩(wěn)定情緒，積極正向態(tài)度應(yīng)對(duì)青少年的憤怒和攻擊性。特別注意對(duì)女生的教育，要引導(dǎo)其采用積極的思維方式[2]，降低對(duì)刺激的敏感性，減少情緒波動(dòng)。對(duì)青少年的期望應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，不施加過(guò)大壓力，尊重青少年的個(gè)性和想法，給孩子的成長(zhǎng)發(fā)展提供合理的自主空間。家庭成員間應(yīng)加強(qiáng)互動(dòng)，父母增加對(duì)孩子的陪伴和情感投入。第二，家庭成員應(yīng)努力營(yíng)造和諧的家庭氛圍，相互信任、理解、尊重,讓青少年在愉悅的氛圍中塑造良好健全的個(gè)性。

參與青少年抑郁障礙的遺傳因素多樣，且機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜。隨著研究的不斷增多和深入，與青少年抑郁障礙相關(guān)的生物標(biāo)記物和機(jī)制逐步被證實(shí)。但與此相關(guān)的大樣本量研究仍較少，缺乏針對(duì)中國(guó)青少年抑郁的特異性量表。青少年抑郁障礙與遺傳間的相關(guān)結(jié)論大多是基于理論推測(cè)，尚沒(méi)有研究能揭示二者間的明確機(jī)制。因此，需要深入探索潛在機(jī)制，在未來(lái)的研究中，增加大樣本量的研究，使用更先進(jìn)更適合中國(guó)青少年的研究工具。青少年有極大的可塑性，家庭、社區(qū)、醫(yī)院應(yīng)緊密聯(lián)合，共同為青少年成長(zhǎng)創(chuàng)造良好的環(huán)境。