徐晶晶，劉 進

(四川大學華西醫(yī)院麻醉科，四川 成都 6l0041)

椎管內(nèi)麻醉作為分娩鎮(zhèn)痛中常用的技術能有效緩解或解決分娩過程中疼痛及伴隨的應激反應，并減少產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生[1～3]。目前在分娩鎮(zhèn)痛中常使用硬膜外腔阻滯(epidural,EP)、蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯(combined spinal epidural, CSE)兩種經(jīng)典鎮(zhèn)痛方式。結合以上兩種鎮(zhèn)痛方式優(yōu)點的硬脊膜穿破硬膜外阻滯(dural puncture epidural analgesia,DPE)技術，在實現(xiàn)完善的骶尾部阻滯和減少單側阻滯發(fā)生的同時，對產(chǎn)婦及胎兒的副作用也更少[4]。但相較于EP、CSE技術，DPE在我國臨床上的知曉率及使用率較低，故對此技術進行綜述及未能在國內(nèi)普及的原因進行分析。

1 DPE的歷史發(fā)展及技術原理

1.1 DPE的歷史發(fā)展1958年報道首例意外穿破硬脊膜并通過硬膜外導管注入麻醉藥物后，患者出現(xiàn)血壓降低、呼吸困難、意識消失的病例[5]。推測是本應作用于硬膜外腔的麻醉藥物通過硬脊膜的穿刺破孔流入蛛網(wǎng)膜下腔，從而導致了全脊髓麻醉的發(fā)生。在1988年，有研究者初次通過影像學證實造影劑可從硬脊膜上的穿孔滲透入蛛網(wǎng)膜下腔。這些試驗研究為促進DPE的發(fā)展和形成提供了基礎。1996年，Suzuki等[7]首次將DPE技術應用于非產(chǎn)科[6]患者。2008年Capiello等[8]成功地將DPE技術用于分娩鎮(zhèn)痛并以Dural puncture epidural analgesia的首字母縮寫DPE命名。從此DPE技術和命名沿用至今。

1.2 DPE的技術原理DPE的操作步驟與CSE大致相同，最大的區(qū)別在于DPE操作時用蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針穿破硬脊膜，當有腦脊液流出時不向蛛網(wǎng)膜下腔注射麻醉藥物，而是拔出穿刺針，將導管經(jīng)硬膜外穿刺針置于硬膜外腔。隨后維持鎮(zhèn)痛模式與硬膜外鎮(zhèn)痛相同，可選擇連續(xù)硬膜外注射、間歇硬膜外注射、患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛、程控硬膜外間歇脈沖注入技術等模式。麻醉藥物可通過硬脊膜由硬膜外腔少量、緩慢的滲透入蛛網(wǎng)膜下腔的同時，硬脊膜上由蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針形成小的穿刺口以及高容量的麻醉藥物，使上述過程更加容易，達到增強鎮(zhèn)痛效果的目的。

2 DPE與EP應用于無痛分娩的對比

2.1 DPE骶尾部鎮(zhèn)痛更完善，降低單側阻滯的風險硬膜外腔是不連續(xù)、存在分隔的潛在腔隙，在此處藥物可向周圍組織和腔隙擴散。但在藥物擴散不佳或受阻時，易發(fā)生單側阻滯和阻滯不全的現(xiàn)象。目前最常用于分娩鎮(zhèn)痛的EP技術相較于DPE技術在骶尾部的阻滯并不充分，Arakawa等[9]對接受硬膜外阻滯產(chǎn)婦使用電刺激法測定疼痛閾值，發(fā)現(xiàn)S1與S3神經(jīng)支配范圍的疼痛閾值較低，并且阻滯效果和阻滯起效時間均不如其他節(jié)段。出現(xiàn)上述現(xiàn)象可能與以下兩點有關：首先椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛常于L2～L3或L3～L4進行穿刺并向頭側置管，同時L3節(jié)段作為腰椎生理彎曲的頂點，硬膜外導管尖端或開口位置常高于L3節(jié)段，在產(chǎn)婦平臥時，麻醉藥物向骶尾部擴散難度增加；其次分娩鎮(zhèn)痛中所用的麻醉藥物濃度通常較低，穿過硬脊膜的能力較弱。因此為了改善EP中骶尾部阻滯效果，可通過改變置管方向及提高局部麻醉藥濃度等方式，但存在鎮(zhèn)痛不全和抑制子宮、腹肌收縮力導致滯產(chǎn)的風險。DPE能有效地彌補EP技術的缺陷。通過實驗證實在硬膜外注射藥物前立即使用較細的蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針穿破硬脊膜可改善藥物在骶管中的分布和擴散，緩解了產(chǎn)婦分娩過程中肛門的墜脹感，同時不會擴大向頭側的阻滯平面,并且單側鎮(zhèn)痛的發(fā)生率降低[8，10]。

2.2 DPE起效快，鎮(zhèn)痛效果明顯近年來國內(nèi)外部分實驗[11～15]證實DPE具有鎮(zhèn)痛起效迅速、鎮(zhèn)痛效果明顯的優(yōu)勢。其中盧園園通過對比EP、DPE組的視覺模擬評分(visual analogue scale ,VAS)及患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛有效按壓次數(shù)，發(fā)現(xiàn)DPE(蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針27G)技術提供了快速有效的鎮(zhèn)痛[12]。這與部分國外硬膜外腔使用布比卡因(蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針25G)、羅哌卡因(蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針26G)的研究結論一致[8,14]。但也有使用布比卡因(蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針27G)的實驗得出兩組產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛效果上并無統(tǒng)計學意義的結論[16]。導致得出陰性結果可能與蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針型號、穿刺節(jié)段和選用的局部麻醉藥物類型等多種混合因素有關。晏明等[15]通過檢測疼痛介質(zhì)在DPE組和EP組中不同產(chǎn)程的指標水平，發(fā)現(xiàn)DPE組的疼痛介質(zhì)水平在各產(chǎn)程中均低于EP組，差異具有統(tǒng)計學意義。推測DPE技術可能通過抑制疼痛介質(zhì)表達,阻礙疼痛信號傳遞達到緩解疼痛的效果。

2.3 DPE減少分娩鎮(zhèn)痛過程中局麻藥物的使用Wang等[17]實驗中，EP組和DPE組均采用程控硬膜外間歇脈沖注入技術模式鎮(zhèn)痛，實驗中DPE組在局部麻醉藥物羅哌卡因的總使用量和每小時使用量上均低于EP組。這一結果提示在鎮(zhèn)痛效果相同的條件下，DPE能減少局麻藥物的使用，達到節(jié)約麻醉藥物的經(jīng)濟效益。

3 DPE與CSE應用于無痛分娩的比較

3.1 產(chǎn)婦的不良反應相對減少起效快、鎮(zhèn)痛效果完善是CSE技術的主要優(yōu)勢[18]，但其應用于分娩鎮(zhèn)痛中存在一些潛在的風險。DPE相較于CSE技術在改善產(chǎn)婦Bromage評分的同時，能減少子宮收縮過頻、產(chǎn)婦低血壓、瘙癢等不良反應的發(fā)生。國內(nèi)外的研究[1,13]指出DPE技術避免了CSE中局麻藥物快速、直接作用于蛛網(wǎng)膜下腔導致外周血管的快速舒張，產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生。在快速鎮(zhèn)痛的同時減輕產(chǎn)婦的循環(huán)波動，DPE可能更適合用于高危和肥胖的產(chǎn)婦[18]。

3.2 隨著產(chǎn)程進程，DPE鎮(zhèn)痛優(yōu)勢越明顯在王一男等[19]對合并妊娠期高血壓的產(chǎn)婦進行的研究中，發(fā)現(xiàn)由于CSE組在鎮(zhèn)痛前期由于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效迅速，產(chǎn)婦疼痛快速緩解，減少了硬膜外給藥劑量和產(chǎn)婦患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛次數(shù)，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果減退后，CSE組中硬膜外腔麻醉藥物的使用量較少，而DPE組除了硬膜外腔中麻醉藥物蓄積相對較多外，經(jīng)穿刺孔進入蛛網(wǎng)膜下腔的麻醉藥物具有“小劑量連續(xù)腰麻”的作用，因此在產(chǎn)程后期DPE鎮(zhèn)痛效果更佳。另外，CSE和DPE技術均可通過蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針中腦脊液的回流判斷硬膜外穿刺針是否到達正確位置[20]，但是CSE技術中因麻醉藥物在蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛起效迅速，無法及時判斷硬膜外導管是否處于使用狀態(tài)(如出現(xiàn)導管打折、導管位置不佳、導管開口堵塞等問題)，當患者出現(xiàn)需要中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時，可能出現(xiàn)置入的硬膜外導管不能提供足夠麻醉效果而耽誤救治的潛在風險。

3.3 可能減少對于胎兒的影響在前述的兩個實驗[13,19]中，均出現(xiàn)CSE組中胎心減慢或過緩明顯多于DPE組的情況。大概與蛛網(wǎng)膜下腔短時間一次性注入鎮(zhèn)痛藥后，疼痛迅速緩解和母體內(nèi)兒茶酚胺水平的增加導致子宮張力增加和胎兒心率異常的發(fā)生。在王一男的研究中[19]，CSE組的剖宮產(chǎn)率高于DPE組，但原因未明確。同時國外Guasch等[18]研究中也出現(xiàn)胎兒心率異常，但該實驗稱CSE不增加剖宮產(chǎn)率。因此，CSE阻滯相較于DPE是否會提高剖宮產(chǎn)率及其原因需要進一步的研究。

4 DPE 效果的影響因素

影響DPE 效果的因素可能有以下幾點：①硬脊膜穿刺孔大小。藥物能夠通過硬脊膜上的穿刺孔滲透至蛛網(wǎng)膜下腔，通過鎮(zhèn)痛液的量與穿刺針在硬脊膜上形成的孔徑成正比關系，但隨著孔徑的增大，術后頭痛的發(fā)生率也隨之升高。經(jīng)研究證實，25G、26G 穿刺針最適合用于 DPE 操作[7]。②與用于硬膜外腔的藥物種類、濃度及容量有關。如果藥物能快速的從硬膜外腔通過硬脊膜滲透入蛛網(wǎng)膜下腔，那么硬脊膜上存在的“破”孔對麻醉效果影響較小，相反，經(jīng)硬脊膜轉(zhuǎn)移速度較慢的藥物在DPE中優(yōu)勢更明顯[7]。通過部分實驗[7]證實羅哌卡因、布比卡因相較于利多卡因不易通過硬脊膜滲透入蛛網(wǎng)膜下腔，因此在DPE中效果更加顯著。濃度的升高和藥物容量的增大，滲透過程更容易。③硬脊膜上的穿刺孔與硬膜外注射藥物點距離越近，接觸面積越大，藥物越容易通過硬脊膜進入蛛網(wǎng)膜下腔。④近來年Song等[21]通過實驗探討了在DPE中不同的給藥模式是否對鎮(zhèn)痛效果存在相關影響。在使用DPE的產(chǎn)婦中采用患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛和連續(xù)硬膜外注射兩種給藥模式進行相比，程控硬膜外間歇脈沖注入技術組中患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛次數(shù)和每小時羅哌卡因使用量顯著下降，提示程控硬膜外間歇脈沖注入技術+DPE的鎮(zhèn)痛模式提供了更好的麻醉效果。

5 DPE在我國分娩鎮(zhèn)痛中未普及的原因分析

5.1 醫(yī)務人員短缺、對DPE知曉率低、認知不足DPE作為一種目前看來較安全、有效的無痛分娩技術，在我國知曉率和使用率卻并不高。分析原因，可能有以下幾點：首先麻醉科醫(yī)師緊缺成為制約分娩鎮(zhèn)痛開展的主要原因[22]，同時2020年王彬等[23]對923位麻醉科醫(yī)師進行問卷調(diào)查的結果分析，部分麻醉科醫(yī)師對實施分娩鎮(zhèn)痛的時機及不良事件的發(fā)生存在錯誤觀念，對于DPE技術知曉率僅有32%。薈萃分析至今沒有發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛會增加產(chǎn)后頭痛、腰背痛、瘙癢等并發(fā)癥[24]。并且在國外文獻[14,25～27]和我國部分實驗[12]中提出選擇鉛筆尖樣、26G或27G的蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針，從一定程度上可以減少硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生。

5.2 分娩鎮(zhèn)痛知識普及率不高，接受鎮(zhèn)痛患者少調(diào)查[28,29]顯示，中國孕產(chǎn)婦對于無痛分娩等技術知曉率較低。通過對比近年來的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦了解分娩鎮(zhèn)痛的主要途徑由 “親戚朋友、醫(yī)護人員、孕產(chǎn)婦手冊”逐步變成網(wǎng)絡獲取，這為普及無痛分娩知識的途徑提供了新的參考意見。通過提高孕產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的知曉率從而提升分娩鎮(zhèn)痛量，更有利于DPE技術的開展和研究。

5.3 DPE在我國應用方面缺少相關的循證依據(jù)目前的研究多局限于傳統(tǒng)的藥物種類、濃度和配伍方式。DPE技術中是否能通過調(diào)整輸注模式以達到更好的阻滯效果可以作為新的研究方向。DPE是否改變胎兒心率曲線、增加新生兒入住ICU的概率等潛在風險也需加強研究。現(xiàn)有文獻和研究主要集中于ASA分級I、II級的初產(chǎn)婦，并且均為足月、單胎的條件，但對于其他產(chǎn)婦人群(如經(jīng)產(chǎn)婦、雙胎產(chǎn)婦、未足月產(chǎn)婦等)研究尚少并且結果未明確[30]，因此DPE技術仍需要多角度、大樣本、高質(zhì)量的隨機對照研究來明確和驗證，為臨床應用提供參考意見和實施方案。

6 DPE在我國發(fā)展前景

DPE將硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下-硬膜外阻滯兩種主流分娩鎮(zhèn)痛方式的優(yōu)勢相結合，這種取長補短的麻醉方式將為分娩鎮(zhèn)痛帶來新的突破。并且隨著醫(yī)療電子設備和科技的提升，使麻醉科醫(yī)師不單著眼于DPE操作技術、藥物劑量、濃度使用的同時，還可關注不同的給藥模式是否會對鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生影響，在保障產(chǎn)婦安全、有效的鎮(zhèn)痛同時達到最佳的藥物節(jié)約效應。但目前該技術應用于臨床較少，需對DPE未能普及的原因進行分析并得出解決方案后，這項新技術才能更好地應用于產(chǎn)婦中。