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腰椎手術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的相關(guān)因素及預(yù)防

2023-01-03 13:14劉鑫磊楊廣杰
國(guó)際骨科學(xué)雜志 2022年3期
關(guān)鍵詞:脊膜遲發(fā)性硬膜

劉鑫磊 楊廣杰

腰椎手術(shù)后腦脊液漏是脊柱外科手術(shù)常見并發(fā)癥,主要由術(shù)中或術(shù)后的硬脊膜破裂導(dǎo)致,患者可出現(xiàn)低顱壓癥狀,發(fā)生術(shù)后切口滲漏、顱內(nèi)感染、假性腦膜膨出等并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)中硬脊膜破裂發(fā)生率為0.2%~20%,術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率為2%~20%[1-2]。隨著人口老齡化程度增加,手術(shù)及翻修手術(shù)的增多,腰椎手術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率也有所增加[3]。因此,研究相關(guān)危險(xiǎn)因素,施以預(yù)防措施,有利于改善手術(shù)療效。我們對(duì)腰椎手術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)防現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,為臨床工作者提供參考。

1 腰椎手術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素

1.1 術(shù)前因素

既往研究認(rèn)為,翻修手術(shù)是腰椎手術(shù)中發(fā)生硬脊膜破裂的主要影響因素,其他相關(guān)因素包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、腰椎管狹窄(LSS)程度等。最近的一項(xiàng)meta分析研究顯示,腰椎翻修手術(shù)中硬脊膜破裂發(fā)生率為初次手術(shù)的2.28倍,而LSS手術(shù)中硬脊膜破裂發(fā)生率是腰椎間盤突出手術(shù)中的2.03倍[4]。相關(guān)研究普遍認(rèn)為,翻修手術(shù)中術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)與正常情況不同,此時(shí)硬脊膜與周圍瘢痕組織有廣泛粘連,手術(shù)剝離增加了硬脊膜破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-9]。Str?mqvist等[6]在一項(xiàng)包含64 431例腰椎手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn),LSS手術(shù)中,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退行性病變更加明顯,這可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊與硬脊膜粘連,且手術(shù)通常在多個(gè)腰椎水平進(jìn)行,從而增加了術(shù)中硬脊膜破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Chun等[10]對(duì)LSS患者腰骶部腦脊液動(dòng)力學(xué)的研究發(fā)現(xiàn),LSS患者腰骶部血流速度較正常人更緩慢,在骶骨水平腦脊液流量幾乎檢測(cè)不到,而腦脊液循環(huán)對(duì)神經(jīng)及周圍硬脊膜組織的營(yíng)養(yǎng)和氧供應(yīng)至關(guān)重要,這可能也是LSS患者術(shù)中硬脊膜撕裂發(fā)病率高的原因之一。

Labaran等[11]回顧分析64 849例接受腰椎手術(shù)患者的相關(guān)信息后發(fā)現(xiàn),術(shù)前6個(gè)月內(nèi)行腰椎類固醇藥物注射與術(shù)中硬脊膜破裂發(fā)生率顯著相關(guān)。他們認(rèn)為,類固醇藥物對(duì)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)和膠原生成有抑制作用,高濃度地塞米松可減少人類結(jié)締組織干細(xì)胞的增殖和分化,抑制膠原表達(dá),并形成有缺陷的軟骨樣組織,使硬脊膜組織更容易破裂。不過,近期一項(xiàng)研究對(duì)象超過12萬(wàn)人的研究顯示,術(shù)前10周內(nèi)腰椎注射類固醇激素與術(shù)中硬脊膜破裂的發(fā)生率無(wú)關(guān),但患者再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高,其原因還需要進(jìn)一步的臨床研究來(lái)確定[12]。

目前大多數(shù)研究都認(rèn)為,高齡和女性患者在腰椎手術(shù)中更容易發(fā)生硬脊膜破裂或術(shù)后腦脊液漏[5,13-14]。Ishikura等[9]認(rèn)為,女性的硬脊膜往往較男性薄,術(shù)中更容易破裂。他們的研究顯示,術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂的166例患者中黃韌帶骨化或后縱韌帶骨化者占4.2%,而術(shù)中未發(fā)生硬脊膜撕裂者該數(shù)值為0.6%。既往的國(guó)內(nèi)指南也指出,后縱韌帶骨化患者術(shù)中硬脊膜破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[15]。此外,高齡患者脊椎的退化縮短可能導(dǎo)致硬脊膜冗余褶皺,以及強(qiáng)度和彈性降低,這使其更容易在手術(shù)中被咬骨鉗損傷[7]。

1.2 術(shù)中因素

不同腰椎疾病及其不同的手術(shù)術(shù)式、手術(shù)部位與術(shù)中操作、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)腰椎節(jié)段數(shù)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)均與術(shù)中硬脊膜破裂發(fā)生率有關(guān)。

Iyer等[16]的研究發(fā)現(xiàn),后路腰椎椎間融合(PLIF)是唯一與術(shù)中硬脊膜破裂有顯著相關(guān)的腰椎融合術(shù)類型;與經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合(TLIF)相比,PLIF會(huì)更多地使用器械切除椎板及黃韌帶,增加了術(shù)中硬脊膜損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Lan等[17]進(jìn)行的meta分析研究也發(fā)現(xiàn),PLIF較TLIF手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),術(shù)中硬脊膜破裂的發(fā)生率更高。凡涉及椎板切除的手術(shù),無(wú)論是否進(jìn)行椎間融合,術(shù)中硬脊膜破裂發(fā)生率均無(wú)明顯差異,但椎板切除術(shù)與椎間盤切除術(shù)相比,硬脊膜破裂發(fā)生率更高[6]。

手術(shù)中,由于椎板、黃韌帶被切除,導(dǎo)致局部硬脊膜失去周圍的支持與阻擋,尤其在患者有類似Valsalva的動(dòng)作(緊閉聲門后用力呼氣)時(shí),膨脹的硬脊膜可被減壓部位邊緣的銳利骨緣所損傷,造成術(shù)后遲發(fā)性硬膜撕裂。Khazim等[18]報(bào)道,遲發(fā)性硬膜撕裂發(fā)病率為0.83%,17例遲發(fā)性硬膜破裂患者中6例被證實(shí)存在較銳利的骨緣。王勇等[19]報(bào)道,遲發(fā)性硬膜撕裂發(fā)生率為0.3%。

Farshad等[20]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn),60例術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂的患者中,41例(68%)發(fā)生于L4-L5和L5-S1水平。Ishikura等[9]對(duì)4 652例患者進(jìn)行評(píng)估后認(rèn)為,腰骶部手術(shù)是術(shù)中發(fā)生硬脊膜破裂的潛在危險(xiǎn)因素。究其原因,孟陽(yáng)等[21]研究認(rèn)為,L5和S1節(jié)段有連接硬脊膜與黃韌帶的膜椎韌帶,以及連接硬脊膜與椎管內(nèi)膜的結(jié)締組織纖維,導(dǎo)致手術(shù)剝離黃韌帶時(shí)容易撕脫硬脊膜。因此,對(duì)于涉及下腰部的手術(shù),術(shù)中需謹(jǐn)慎剝離黃韌帶及硬脊膜周圍組織。

1.3 術(shù)后因素

手術(shù)后吸煙、呼吸道感染引起的咳嗽,以及打噴嚏、用力排便,這些因素均可導(dǎo)致硬膜囊因瞬間壓力增大而破裂。下床站立過早以及術(shù)后劇烈運(yùn)動(dòng)也可造成術(shù)后即刻硬膜破裂或遲發(fā)性硬膜撕裂發(fā)生。此外,術(shù)后拔出氣管插管時(shí),因呼吸道刺激及氣道黏液分泌,可致患者劇烈嘔吐和咳嗽,引起腹內(nèi)壓急劇升高;術(shù)后應(yīng)用阿片類止疼藥物也可導(dǎo)致胃腸道反應(yīng),出現(xiàn)嘔吐,腹壓升高。

2 腰椎手術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的預(yù)防

2.1 術(shù)前預(yù)防

手術(shù)前讓患者戒煙并練習(xí)床上排便、排尿,避免術(shù)后發(fā)生便秘、尿潴留。對(duì)于接受翻修手術(shù)的患者,應(yīng)結(jié)合影像學(xué)資料充分了解首次手術(shù)情況,包括手術(shù)方式、減壓范圍、腦脊液漏發(fā)生史等[21]。對(duì)存在相關(guān)高危因素,如有類固醇藥物腰椎注射史、腰椎退行性病變嚴(yán)重的患者,術(shù)前應(yīng)重視病情告知,避免術(shù)后患者對(duì)發(fā)生腦脊液漏的恐慌、焦慮和醫(yī)患矛盾[11]。對(duì)于LSS、黃韌帶骨化患者,術(shù)前應(yīng)以患者影像學(xué)資料評(píng)估致壓物與硬脊膜的粘連程度,如術(shù)中需切除骨化的后縱韌帶,應(yīng)提前準(zhǔn)備高速磨鉆。根據(jù)患者疾病特點(diǎn)制定個(gè)體化預(yù)防方案是降低術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的關(guān)鍵。

2.2 術(shù)中預(yù)防

2.2.1 術(shù)中無(wú)硬脊膜破裂

使用特殊手術(shù)器械及相關(guān)操作可降低術(shù)中硬脊膜破裂發(fā)生率。近期研究表明,手術(shù)中應(yīng)用超聲,術(shù)者可精確判斷神經(jīng)根受壓位置及硬膜囊與周圍組織的粘連情況,清楚識(shí)別從硬膜囊腹側(cè)分出并向外走行的神經(jīng)根輪廓,更好地觀察術(shù)中可能導(dǎo)致硬脊膜損傷的一系列操作,從而避免不必要損傷,并可充分了解椎管減壓情況[22]。顯微鏡通常用于椎板切除術(shù)和椎管減壓術(shù),理論上使用顯微鏡可以更好地顯示硬膜粘連程度和減壓時(shí)的視覺控制,降低硬脊膜和神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)。但是,Enders等[8]的研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中使用顯微鏡與術(shù)中硬脊膜破裂發(fā)生并無(wú)相關(guān)性。對(duì)于翻修手術(shù),術(shù)者可以先在無(wú)疤痕的組織區(qū)開始解剖,并向可能有疤痕區(qū)域進(jìn)行;在分離粘連組織時(shí),使用神經(jīng)剝離子從粘連較輕處開始,逐步細(xì)致分離。

遲發(fā)性硬膜撕裂越來(lái)越受到學(xué)者們的關(guān)注。王勇等[19]報(bào)道,7例術(shù)后遲發(fā)性硬膜撕裂患者中2例進(jìn)行了翻修手術(shù),且術(shù)后恢復(fù)較差,他們認(rèn)為臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)該并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)。Khazim等[18]認(rèn)為,遲發(fā)性硬膜撕裂患者在手術(shù)時(shí)可能已存在腦脊液泄漏,但在筋膜下層,腦脊液的產(chǎn)生與重吸收存在某種形式的內(nèi)穩(wěn)態(tài),使腦脊液壓力保持在約100 mm H2O(9.80 kpa)時(shí),其漏出率為0.3~0.6 mL/min。然而,該穩(wěn)態(tài)可能在腹壓增大、劇烈活動(dòng)時(shí)被破壞,導(dǎo)致腦脊液通過撕裂的硬脊膜泄漏到皮下層。所以手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)區(qū),高度警惕硬脊膜破裂可能,特別是術(shù)中看到硬脊膜已變得透明菲薄時(shí),必要時(shí)可使用明膠海綿填壓,給硬膜外部制造密閉環(huán)境和阻擋,緩沖來(lái)自腹腔和內(nèi)部的壓力,并應(yīng)在術(shù)中常規(guī)檢查被切開的椎板邊緣,確保沒有銳利的骨緣與硬脊膜接觸[18]。

2.2.2 術(shù)中硬脊膜破裂

若術(shù)中已經(jīng)發(fā)生硬脊膜破裂,直接縫合修復(fù)仍然是首選方法,但修復(fù)失敗率為5%~10%[23]。其原因可能在于,縫合時(shí)每一針穿過硬脊膜都會(huì)留下一個(gè)與裂口平行的缺損,或者與縫合后密閉性不足相關(guān)。對(duì)于破裂的硬脊膜,不同的縫合方式和縫線種類都會(huì)影響手術(shù)后效果。研究表明,交叉縫合的效果優(yōu)于單純連續(xù)縫合;鎖定縫合以及單純間斷縫合與交叉縫合后的硬脊膜密閉性相當(dāng)[24]。對(duì)于縫線的選擇,Ghobrial等[25]對(duì)Gore-tex 4-0/5-0縫線與Nurolon 4-0/5-0縫線進(jìn)行了比較。他們發(fā)現(xiàn),在連續(xù)縫合、鎖定縫合和間斷縫合中,采用Gore-tex縫線縫合,硬脊膜防水性更好,承受壓力更高,且其針線比為1∶1,避免了入針點(diǎn)的滲漏。此外他們認(rèn)為,無(wú)論使用任何縫線,一期閉合的強(qiáng)度越大越不容易發(fā)生術(shù)后腦脊液漏。

對(duì)于術(shù)中無(wú)法找到破口或難以直接修復(fù)的硬脊膜,Policicchio等[26]提出一種新技術(shù),即使用帶蒂多裂肌瓣于釘棒下覆蓋在暴露的硬脊膜上,建立新的神經(jīng)血管蒂。該技術(shù)的基本原理是利用肌肉的黏附特性,減少硬膜外部間隙,并對(duì)硬膜囊輕微壓縮,以防止腦脊液流出。8例接受此技術(shù)修復(fù)的患者均愈合良好,未觀察到術(shù)后腦脊液漏發(fā)生。國(guó)內(nèi)學(xué)者也報(bào)道,使用皮下筋膜或肌肉的深筋膜片加壓覆蓋于破損硬脊膜上,可以預(yù)防術(shù)后腦脊液滲漏發(fā)生,并建議與輔助性修補(bǔ)劑聯(lián)合使用[15]。

此外,在直接縫合基礎(chǔ)上還可以使用纖維蛋白膠、水凝膠和硬膜外血補(bǔ)片等一期封閉輔助物。國(guó)內(nèi)研究顯示,術(shù)中使用纖維蛋白膠封閉可以降低術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率,減輕滲漏程度[15]。Takenaka等[1]研究認(rèn)為,在腰椎手術(shù)中應(yīng)用水凝膠可以顯著降低腦脊液漏發(fā)生率,其表現(xiàn)優(yōu)于纖維蛋白膠。動(dòng)物模型研究表明,與纖維蛋白膠相比,水凝密封膠在降低腦脊液滲漏流速和減小硬脊膜缺損方面更有效;纖維蛋白膠覆蓋的硬脊膜再生更加迅速,而水凝膠更容易形成肉芽組織。不過也有研究顯示,在一期充分修復(fù)的情況下,預(yù)防性使用纖維蛋白膠是不必要的[24]。

近期,Xiong等[23]的研究對(duì)使用硬膜外血補(bǔ)片與使用水凝膠修復(fù)硬脊膜后的效果進(jìn)行比較,結(jié)果顯示,兩種方法的腦脊液漏發(fā)生率及各種并發(fā)癥發(fā)生比例并無(wú)顯著差異。不過,理論上使用自體材料可以避免由密封膠引起的許多問題,包括降低局部炎癥反應(yīng),減少機(jī)械摩擦,減少過敏反應(yīng)及局部神經(jīng)毒性反應(yīng),還可以節(jié)約成本。此外,由于血補(bǔ)片是自體新鮮血液流入硬膜撕裂部位后形成的凝塊,其不僅可以阻止腦脊液進(jìn)一步泄漏,還能允許腦脊液間接回到顱腔,減少對(duì)大腦血管中痛覺感受器的向下牽引,減輕患者的疼痛或頭痛癥狀。

術(shù)中行蛛網(wǎng)膜下腔引流也可以降低術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率,其原理是通過降低腦脊液壓力來(lái)減少破口處滲漏量。Kobayashi等[27]報(bào)道,破損的硬脊膜約在6 d時(shí)可以形成纖維性交聯(lián),同時(shí)手術(shù)后還可以通過調(diào)整引流袋高度來(lái)控制硬脊膜內(nèi)部腦脊液壓力,加速硬脊膜愈合。

整體而言,術(shù)中嚴(yán)密縫合聯(lián)合應(yīng)用密閉劑可以明顯減少術(shù)后腦脊液漏發(fā)生。有學(xué)者還總結(jié)了硬脊膜撕裂的“十步封閉原則”,此方法較“個(gè)人技術(shù)原則”效果更明顯,文獻(xiàn)報(bào)道依據(jù)此原則幾乎達(dá)到百分之百的硬脊膜初步閉合[28]。

2.3 術(shù)后預(yù)防

對(duì)于術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂的患者,術(shù)后24 h應(yīng)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染[24]。術(shù)后是否需要長(zhǎng)期臥床一直備受爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為,應(yīng)根據(jù)術(shù)中硬脊膜破裂的大小、組織修復(fù)情況以及失血量適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。但Farshad等[20]報(bào)道,在腰椎手術(shù)中充分修復(fù)硬脊膜后,延長(zhǎng)臥床時(shí)間對(duì)術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率并無(wú)影響,且長(zhǎng)期臥床可增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)及其他并發(fā)癥的發(fā)生率,延長(zhǎng)住院時(shí)間。無(wú)論患者術(shù)中是否發(fā)生硬脊膜破裂,術(shù)后都應(yīng)采取相應(yīng)措施防止患者出現(xiàn)腹壓增大情況。對(duì)于有長(zhǎng)期吸煙史的患者可以在術(shù)后3~5 d內(nèi)常規(guī)應(yīng)用霧化吸入,減少患者咳嗽。使用糞便軟化劑進(jìn)行通便治療,并減少術(shù)后阿片類止痛藥物應(yīng)用,更多地使用非甾體類止痛藥,減少患者的術(shù)后胃腸道反應(yīng)。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著研究深入,腰椎手術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的相關(guān)因素不斷被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于腦脊液漏的治療,國(guó)內(nèi)雖有大量文獻(xiàn)報(bào)道,但仍未形成系統(tǒng)的治療方案。結(jié)合危險(xiǎn)因素并施以防范有助于減少該并發(fā)癥發(fā)生。患者圍術(shù)期管理及術(shù)中的補(bǔ)救措施可以極大降低此并發(fā)癥發(fā)生率,避免各種不良后果,提升患者生活質(zhì)量。目前,腰椎手術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的治療仍相對(duì)棘手,但隨著多樣化治療方案形成、更完善的預(yù)防措施、更多新型硬膜填補(bǔ)材料出現(xiàn),將會(huì)進(jìn)一步克服這一難題。

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