郭華 程冬冬 楊慶誠

原發(fā)性惡性骨腫瘤發(fā)生于脛骨遠(yuǎn)端較罕見[1]，其中較常見的是骨肉瘤、尤文氏肉瘤和軟骨肉瘤[2]。過去膝下截肢是該部位原發(fā)性惡性骨腫瘤主要的治療手段[3]。近年來，輔助放化療的應(yīng)用、影像學(xué)檢測手段的進(jìn)步、骨科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展、植入材料和技術(shù)的創(chuàng)新及患者主觀保肢意愿的增加使得在不影響患者生存的情況下該部位保肢治療成為可能[4]。在當(dāng)前新輔助放化療與手術(shù)聯(lián)合治療下，脛骨遠(yuǎn)端原發(fā)性惡性骨腫瘤患者死亡率約為10.3%，低于其他部位的27%[2]。影響患者生存的主要因素是惡性腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，主要與手術(shù)是否能達(dá)到陰性切緣和術(shù)前對化療的敏感性相關(guān)。本文主要對脛骨遠(yuǎn)端原發(fā)性惡性骨腫瘤的保肢治療進(jìn)行綜述，旨在給臨床治療提供參考。

1 常見類型

骨肉瘤是最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤，發(fā)生在脛骨遠(yuǎn)端的骨肉瘤約占3.8%[1]。尤文氏肉瘤是第二常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤，尤文肉瘤在表現(xiàn)癥狀、發(fā)生年齡和治療方面與骨肉瘤相似，但尤文氏肉瘤對放療較為敏感，可將放療與手術(shù)、化療相結(jié)合，提升治療效果[5]。軟骨肉瘤是較罕見的原發(fā)性惡性骨腫瘤，發(fā)病率約為1/200 000[6]。軟骨肉瘤大多為低級(jí)別病變，因此存活率較高。骨巨細(xì)胞瘤占原發(fā)性骨腫瘤的5%～8%[7]，雖然骨巨細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移能力有限，但已證實(shí)其具有局部侵襲性和高局部復(fù)發(fā)率[8-9]。

2 保肢治療

脛骨遠(yuǎn)端原發(fā)性惡性骨腫瘤的治療方法包括新輔助化療、放療及手術(shù)治療。外科手術(shù)的目的是在徹底切除腫瘤的同時(shí)實(shí)現(xiàn)功能重建。目前超過80%的脛骨遠(yuǎn)端骨腫瘤患者可以避免截肢[10-11]。保肢治療僅限于軟組織未受累的局限性惡性原發(fā)性骨腫瘤患者，其禁忌證包括腫瘤累及神經(jīng)血管束、踝關(guān)節(jié)和足踝部的重要肌腱[12]。截肢手術(shù)數(shù)量的減少客觀上取決于影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步[13]、術(shù)前化療的積極作用和術(shù)后肢體重建技術(shù)的發(fā)展。新輔助放療也有助于改善尤因肉瘤等腫瘤的邊緣[14]。常見的重建方式有自體腓骨移植、同種異體骨移植、腫瘤骨滅活再植、假體置換、踝關(guān)節(jié)融合等。

2.1 自體腓骨移植

自體腓骨移植重建骨缺損始于1975年Taylor對腓骨血管解剖關(guān)系的描述[15]。腓骨是有三角形橫截面的皮質(zhì)骨，皮質(zhì)骨具有骨生成能力和骨誘導(dǎo)能力，三角形的橫截面使其可抵抗角應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，具有較好的機(jī)械強(qiáng)度。截取腓骨對供區(qū)影響較小，留下腓骨遠(yuǎn)端即可以保持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，腓骨最多能提供26 cm長的移植物[16]。腓骨還可以完美適配脛骨髓腔，是脛骨遠(yuǎn)端骨缺損重建的完美供體。根據(jù)是否重建血供，可將腓骨移植分為非血管化和血管化2種形式，其中血管化腓骨移植更為多見。

非血管化腓骨移植重建操作相對簡單且效果較好。Fan等[17]對1例脛骨遠(yuǎn)端侵襲性成軟骨母細(xì)胞瘤的患者在腫瘤切除后用非血管化腓骨重建缺損并進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合，術(shù)后患者無疼痛，日?；顒?dòng)無限制，無局部復(fù)發(fā)和感染跡象，肌肉骨骼腫瘤學(xué)會(huì)（MSTS）評(píng)分為86%。

血管化腓骨移植即將帶血管的腓骨移植于骨缺損處，在負(fù)重刺激下移植腓骨可以變得肥大[18]，但腓骨肥大需要很長時(shí)間，因此Kundu等[19]建議術(shù)后8周內(nèi)不允許負(fù)重。為了增強(qiáng)移植腓骨強(qiáng)度，實(shí)現(xiàn)早期負(fù)重，有學(xué)者提出腓骨移植雙柱理論，即將腓骨折疊成2個(gè)平行的支柱，以提供更好的機(jī)械穩(wěn)定性。Zhao等[20]報(bào)道了對7例脛骨遠(yuǎn)端骨腫瘤患者采用雙柱腓骨移植聯(lián)合踝關(guān)節(jié)融合術(shù)進(jìn)行重建，腓骨移植愈合時(shí)間為11.1個(gè)月，平均MSTS評(píng)分為81%，均無并發(fā)癥發(fā)生。有研究證實(shí)，雙柱腓骨移植聯(lián)合踝關(guān)節(jié)融合術(shù)能實(shí)現(xiàn)持久的踝關(guān)節(jié)融合和肢體功能，并發(fā)癥發(fā)生率為11%[21]。這表明雙柱腓骨移植重建脛骨遠(yuǎn)端具有良好的生物力學(xué)強(qiáng)度和耐久性。

自體腓骨移植的優(yōu)點(diǎn)：①移植腓骨具有足夠的生物學(xué)強(qiáng)度；②相較于人工假體和同種異體骨，自體腓骨來源有保障，且經(jīng)濟(jì)、安全；③無免疫排斥反應(yīng)；④骨不連、感染、骨折等并發(fā)癥發(fā)生率低。自體腓骨移植的局限性：①血管化腓骨移植手術(shù)操作要求高；②來源有限，且影響供區(qū)健康，可出現(xiàn)供體部位疼痛、失血量增加、供體部位感染等[22]；③可能出現(xiàn)雙腿長度不一致；④不適用于先天性腓骨缺損和腫瘤侵犯腓骨的患者。

我們認(rèn)為，對于脛骨長度缺損在4～12 cm范圍內(nèi)且無手術(shù)禁忌證的患者，可采用同側(cè)腓骨進(jìn)行雙柱移植。對于缺損較大的患者，同側(cè)單個(gè)腓骨不能提供足夠的長度進(jìn)行雙柱移植，可以取對側(cè)腓骨移植[23]。對血管缺乏或移植血管床感染的患者可以采用非血管化腓骨移植[24]。

2.2 同種異體骨移植

同種異體骨的應(yīng)用始于Bauer在1910年對冷凍保存骨移植的描述[25]，對于重建脛骨遠(yuǎn)端術(shù)后缺損，同種異體骨移植是很好的選擇。同種異體骨移植的優(yōu)點(diǎn)：①不使用患者自身組織，避免了供區(qū)并發(fā)癥；②同種異體骨來源廣泛，且相對便宜[26-27]；③同種異體骨有肌腱和韌帶，利于宿主軟組織附著；④同種異體骨具有較高的機(jī)械穩(wěn)定性及較強(qiáng)的骨傳導(dǎo)能力，存活后可持續(xù)終生[28]。同種異體骨移植的缺點(diǎn)：①有傳播傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[29]；②制備同種異體骨需要大量的時(shí)間、精力，且費(fèi)用較高；③存在免疫排斥風(fēng)險(xiǎn)；④可出現(xiàn)感染、骨不連、延遲愈合等并發(fā)癥，且發(fā)生率較高；⑤適合兒童的同種異體骨相對較少；⑥同種異體骨由于缺乏生物活性，骨折時(shí)難以愈合，此時(shí)進(jìn)行翻修手術(shù)往往不可避免。

Cappuccio等[30]采用同種異體骨移植和逆行髓內(nèi)釘踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端釉質(zhì)瘤，在2年的隨訪中，沒有發(fā)現(xiàn)臨床或放射學(xué)復(fù)發(fā)。Fang等[31]利用同種異體骨移植治療舟狀骨軟骨母細(xì)胞瘤，術(shù)后患者恢復(fù)正?；顒?dòng)，3年隨訪中，腫瘤未見明顯復(fù)發(fā)。Balsamo等[32]回顧性分析12例接受同種異體骨移植重建脛骨遠(yuǎn)端術(shù)后缺損的患者，其中10例獲得良好的結(jié)果，8例出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。另一項(xiàng)研究表明，高強(qiáng)度內(nèi)固定可能是預(yù)防同種異體骨骨折的關(guān)鍵因素[28]。這說明同種異體骨移植療效顯著，但需要堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，其適用于愈合能力強(qiáng)的年輕患者和預(yù)期壽命長的患者。

2.3 腫瘤骨滅活再植

重建骨缺損無法獲得足夠移植物時(shí)，可以將腫瘤骨體外滅活后再植入骨缺損處。為了減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤骨滅活再植僅應(yīng)用于惡性程度較低的腫瘤患者如成骨細(xì)胞腫瘤[33]或溶骨性腫瘤中皮質(zhì)破壞不到1/3的患者[34]。腫瘤骨滅活的常見方式有酒精浸泡滅活、高溫滅活、液氮冷凍滅活、放射滅活和巴氏滅活等[34-38]。研究表明，液氮冷凍滅活是首選方法[36-37]，因?yàn)橐旱獪缁罟堑挠下瘦^高[36]；液氮滅活的腫瘤組織釋放的組織蛋白可能具有抗原特性，可以激活全身抗腫瘤作用，從而在減少局部復(fù)發(fā)和肺轉(zhuǎn)移方面發(fā)揮作用[39-40]。骨的機(jī)械性能可因高溫如煮沸和照射等而減弱[41]，對此可以采取在髓腔內(nèi)填充骨水泥、在重建中使用雙側(cè)鋼板或鋼板加髓內(nèi)釘固定等措施來增強(qiáng)移植物的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度[36]。

腫瘤骨滅活再植的主要優(yōu)點(diǎn)[33-34,36,42]：①解剖結(jié)構(gòu)匹配；②操作簡單、成本相對較低；③無免疫排斥。它的缺點(diǎn)：①并發(fā)癥較多，存在局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；②滅活導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低，術(shù)后骨折發(fā)生率較高；③滅活骨活性喪失，可影響骨愈合，進(jìn)而影響功能恢復(fù)。

Hindiskere等[37]報(bào)道了進(jìn)行腫瘤骨滅活再植治療的41例患者，其中3例腫瘤發(fā)生在脛骨遠(yuǎn)端患者的腫瘤骨均采用液氮冷凍滅活，術(shù)后患者出現(xiàn)了不同的并發(fā)癥，包括皮膚壞死1例，感染1例，移植物吸收1例。Wisanuyotin等[35]回顧性分析29例冷凍滅活骨移植的患者，平均愈合時(shí)間為8.6個(gè)月，平均MSTS評(píng)分為80.33%，總5年和10年生存率分別為32%和21%，總并發(fā)癥發(fā)生率為58.6%，常見的并發(fā)癥有重建物失效（27.6%）、腫瘤復(fù)發(fā)（13.7%）、感染（10.3%）和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（10.3%）。這說明相比于其他重建方式，腫瘤骨滅活再植并發(fā)癥發(fā)生率較高，但它不失為一種有效的方式。因此，當(dāng)其他重建方式條件不具備如腫瘤太長而無法保留足夠的剩余骨長度以植入假體柄[36]、同種異體移植物匹配困難[35]等時(shí)，可以選擇腫瘤骨滅活再植。

2.4 踝關(guān)節(jié)融合

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)已廣泛應(yīng)用于脛骨遠(yuǎn)端骨缺損的重建[43]。脛骨遠(yuǎn)端惡性骨腫瘤廣泛切除后，關(guān)節(jié)囊和踝關(guān)節(jié)周圍韌帶不能保留，無法進(jìn)行踝關(guān)節(jié)重建。踝關(guān)節(jié)融合可以使患者踝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，并擁有良好的外觀，改善患者社會(huì)心理狀態(tài)。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)一般將脛腓骨與距骨融合固定，可使用螺釘、外固定架和逆行髓內(nèi)釘?shù)冗M(jìn)行固定融合[44]。

脛骨遠(yuǎn)端腫瘤切除術(shù)后的踝關(guān)節(jié)融合通常可采用同種異體骨移植、自體骨移植或兩者聯(lián)合進(jìn)行。Fan等[17]報(bào)道了1例采用腓骨移植和踝關(guān)節(jié)融合術(shù)重建廣泛切除的侵襲性成軟骨母細(xì)胞瘤患者的踝關(guān)節(jié)功能。Zhao等[20]將對側(cè)無血管化的腓骨與距骨融合，達(dá)到滿意的預(yù)后。這表明踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可獲得持久和令人滿意的功能結(jié)果，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于其他重建技術(shù)。

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①可獲得穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)，經(jīng)濟(jì)、安全、有效；②感染、骨折、距骨塌陷等并發(fā)癥發(fā)生較少。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的局限性：①部分影響到肢體功能[10]；②影響踝關(guān)節(jié)有限的血供，增加骨不連和缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。總之，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可以維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，患者滿意度高，是重建踝關(guān)節(jié)功能最好的方法。

2.5 假體置換

目前用于脛骨遠(yuǎn)端重建的假體多為定制型踝關(guān)節(jié)假體。假體重建的優(yōu)勢在于金屬的力學(xué)強(qiáng)度遠(yuǎn)高于同種異體骨和腫瘤滅活骨，可以實(shí)現(xiàn)早期穩(wěn)定。但它的缺點(diǎn)也很明顯，即很難實(shí)現(xiàn)金屬假體與自體骨之間的有效融合，容易出現(xiàn)假體松動(dòng)。除了無菌性松動(dòng)，術(shù)后感染也是假體置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥[45]。一項(xiàng)關(guān)于1 264例假體重建患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后11.0%的患者(136例)出現(xiàn)感染，且脛骨部位術(shù)后感染發(fā)生率較高[46]，主要原因可能是軟組織覆蓋不足。假體置換術(shù)后感染最常出現(xiàn)在術(shù)后2年內(nèi)，主要感染微生物是革蘭陰性葡萄球菌[46-47]。

Shekkeris等[48]對6例脛骨遠(yuǎn)端原發(fā)性惡性骨腫瘤患者行踝關(guān)節(jié)置換術(shù)，平均隨訪時(shí)間為9.6年，所有患者均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，術(shù)后平均MSTS評(píng)分為70%，其中2例患者因感染而膝下截肢，1例患者出現(xiàn)雙下肢不等長，1例患者出現(xiàn)假體無菌性松動(dòng)。Yang等[49]對8例脛骨遠(yuǎn)端惡性骨腫瘤患者行踝關(guān)節(jié)置換術(shù)，平均隨訪77個(gè)月，其中3例發(fā)生轉(zhuǎn)移后死亡，2例分別發(fā)生表淺感染和深部感染，1例出現(xiàn)假體距骨部件松動(dòng)，術(shù)后平均MSTS評(píng)分為66%。Raciborska等[50]報(bào)道采用脛骨遠(yuǎn)端假體重建14例兒童惡性骨腫瘤切除術(shù)后缺損，中位隨訪時(shí)間為20個(gè)月，其中12例患者存活，3例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，包括傷口感染、骨延遲愈合和假體無菌性松動(dòng)。這說明假體置換術(shù)的主要問題在于可出現(xiàn)感染、假體無菌性松動(dòng)等并發(fā)癥，但其不失為脛骨遠(yuǎn)端骨缺損重建的一種有效方法。

隨著數(shù)字骨科的飛速發(fā)展，3D打印技術(shù)在一定程度上可以解決假體松動(dòng)的問題，也為個(gè)體化、定制型人工假體的制備帶來了技術(shù)上的可行性。通過3D打印可以制作出大小、形狀匹配的脛骨遠(yuǎn)端假體，在與距骨的接觸界面上制作供骨長入的金屬骨小梁結(jié)構(gòu)，最終實(shí)現(xiàn)與自體距骨骨性融合。牛天立等[51]采用自主設(shè)計(jì)的3D打印踝關(guān)節(jié)融合型腫瘤假體重建脛骨遠(yuǎn)端骨缺損，假體遠(yuǎn)端與距骨均完全融合，融合時(shí)間為3～5個(gè)月，末次隨訪時(shí)MSTS評(píng)分為84.2%±3.0%，隨訪期間未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和假體松動(dòng)。

對于晚期腫瘤感染、繼發(fā)性骨腫瘤、與關(guān)節(jié)解剖關(guān)系密切的腫瘤或老年脛骨遠(yuǎn)端原發(fā)性惡性骨腫瘤患者，假體置換術(shù)是首選的重建方式[52]。

3 結(jié)語

由于脛骨遠(yuǎn)端特殊的解剖結(jié)構(gòu)，軟組織覆蓋面積有限，且生物力學(xué)因素復(fù)雜，因此脛骨遠(yuǎn)端的保肢手術(shù)較為困難。研究發(fā)現(xiàn)，保肢手術(shù)后生存率、局部復(fù)發(fā)情況和并發(fā)癥與截肢手術(shù)相似，但保肢治療后患者的功能明顯優(yōu)于截肢患者[1]，因此對于脛骨遠(yuǎn)端原發(fā)性惡性骨腫瘤患者，首選保肢手術(shù)。對于如何選擇重建方案，以達(dá)到滿意的效果，仍是臨床需要深入研究及探討的問題，也期待臨床能夠研究及開發(fā)出新技術(shù)。