房順治 李國遠(yuǎn) 紀(jì)小楓 胡飛 尚希福

慢性腎臟病這一概念最早由改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）在2005年提出，描述一種以鈣、磷、甲狀旁腺激素和成纖維細(xì)胞生長因子23代謝紊亂為特征的全身性疾病，而腎性骨營養(yǎng)不良則是繼發(fā)于慢性腎臟病的最常見的骨骼并發(fā)癥，并同時伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)、低血鈣、高血磷及1,25-二羥骨化醇降低等一系列礦物質(zhì)和骨代謝紊亂[1-4]。腎性骨營養(yǎng)不良常并發(fā)骨質(zhì)疏松、髖部脆性骨折、淀粉樣關(guān)節(jié)病、股骨頸纖維性骨炎，患者需要接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。本文就腎性骨營養(yǎng)不良在運(yùn)動系統(tǒng)中的病理學(xué)特征、影像學(xué)表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)，以及目前人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療腎性骨營養(yǎng)不良性髖關(guān)節(jié)病中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 骨組織病理學(xué)特征

腎性骨營養(yǎng)不良的骨組織病理表現(xiàn)分為高轉(zhuǎn)換型和低轉(zhuǎn)換型，前者由持續(xù)升高的甲狀旁腺激素引起，后者由鋁沉積過多或甲狀旁腺激素降低所致[5]。高轉(zhuǎn)換型為主要分類，持續(xù)高水平的甲狀旁腺激素可以明顯增加成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性，引起纖維性骨炎。低轉(zhuǎn)換型主要包括骨軟化和非動力性骨病，骨軟化主要由鋁沉積相關(guān)的新生類骨質(zhì)礦化缺陷引起，非動力性骨病則是伴隨年齡增加和激素水平下降引起的成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量減少及活性降低所致[6]。

2 影像學(xué)表現(xiàn)

腎性骨營養(yǎng)不良所致骨骼畸形的影像學(xué)表現(xiàn)類似維生素D缺乏性佝僂病，常伴有脊柱彎曲、干骺端增大、長骨彎曲及關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形等，其可以表現(xiàn)為骨軟化、骨硬化、軟骨鈣化、骨吸收、淀粉樣蛋白沉積和骨折[7]。

只有在大量骨質(zhì)流失時，骨質(zhì)減少才會表現(xiàn)為骨軟化。骨硬化則表現(xiàn)為斑片狀密度改變或脊柱終板密集受累的非特異性表現(xiàn)。軟骨鈣質(zhì)沉著可見于膝關(guān)節(jié)周圍的透明軟骨或纖維軟骨、恥骨聯(lián)合或腕部的三角形纖維軟骨復(fù)合體中。骨吸收按解剖部位可分為軟骨下、骨內(nèi)膜、骨膜下或韌帶下骨吸收，其中最典型的發(fā)生部位在鎖骨遠(yuǎn)端、骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合處。淀粉樣關(guān)節(jié)病與長期透析有關(guān)，長期透析可使血液循環(huán)中β2微球蛋白沉積于關(guān)節(jié)滑膜、軟骨或骨組織，表現(xiàn)為髖、膝關(guān)節(jié)的囊性病變，同時伴有明確的邊緣硬化[8-9]。

3 主要臨床表現(xiàn)

3.1 全身表現(xiàn)

腎性骨營養(yǎng)不良患者的臨床表現(xiàn)多種多樣且特異性較差，包括骨骼畸形、骨痛、肌無力以及生長發(fā)育異常等。

骨骼畸形是腎性骨營養(yǎng)不良患者最重要的臨床表現(xiàn)，可以累及四肢骨和中軸骨，在兒童中更為明顯,表現(xiàn)為顯著的生長遲緩[7，10]。腎性骨營養(yǎng)不良引起的骨痛呈彌漫性或非特異性分布，這可能與負(fù)重或外傷后的骨小梁微骨折相關(guān)，早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍疼痛，與骨關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛癥狀相似，當(dāng)合并鋁骨病時疼痛表現(xiàn)劇烈[11]。肌肉無力通常與腎臟疾病有關(guān)，主要表現(xiàn)為近端肌肉無力，其病理生理機(jī)制尚不清楚，文獻(xiàn)報道部分患者可通過治療腎臟疾病而緩解[12]。生長遲緩多見于慢性腎功能衰竭兒童，系長期營養(yǎng)不良和慢性酸中毒所致，對于同時合并生長遲緩和進(jìn)行性骨骼畸形的患兒，需要接受成角畸形矯正以及選擇性肢體延長治療[13]。

3.2 相關(guān)髖部疾病

3.2.1 髖部脆性骨折

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，慢性腎臟病患者的預(yù)期壽命大大增加，腎性骨病發(fā)病率也隨之增加[6,14]。由于骨代謝紊亂引起的骨骼質(zhì)量降低和骨骼強(qiáng)度下降，慢性腎臟病患者骨折風(fēng)險增加。文獻(xiàn)報道血液透析患者的髖部骨折風(fēng)險是非慢性腎臟病患者的4倍[6]，而腎移植后骨折風(fēng)險進(jìn)一步增加，且愈后不良，這些并發(fā)疾病加重了晚期慢性腎臟病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)[10,15-16]。

腎性骨營養(yǎng)不良引起的骨折包括外傷引起的髖部脆性骨折，以及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)或癲癇發(fā)作導(dǎo)致的病理性骨折。髖部脆性骨折使患者喪失自主活動能力，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量，因此條件允許時應(yīng)盡量選擇手術(shù)治療[17]。

3.2.2 淀粉樣關(guān)節(jié)病

慢性腎臟病患者長期進(jìn)行透析治療可引起β2微球蛋白在關(guān)節(jié)周圍組織中沉積，刺激誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素等炎癥因子，導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥和病理性改變，這稱為淀粉樣關(guān)節(jié)病。淀粉樣關(guān)節(jié)病累及髖關(guān)節(jié)時表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液、腫脹疼痛，可合并股骨頭骨囊腫，晚期可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或病理性骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。淀粉樣關(guān)節(jié)病的病變進(jìn)展與慢性腎臟病的發(fā)病年齡、透析時間以及血液凈化模式有關(guān)。淀粉樣關(guān)節(jié)病早期可采用非甾體抗炎藥物進(jìn)行對癥處理，晚期合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)病變者可選擇手術(shù)治療。

3.2.3 股骨頸纖維性骨炎

股骨頸纖維性骨炎是慢性腎臟病繼發(fā)腎性骨營養(yǎng)不良引起的代謝性骨病，發(fā)生于股骨頸的占位性病變可嚴(yán)重破壞其生物力學(xué)環(huán)境，容易引起髖部內(nèi)翻畸形、股骨頭壞死甚至病理性骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥，往往需要外科干預(yù)。

4 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用

學(xué)者們已經(jīng)充分認(rèn)識到腎功能衰竭與骨病之間的相互作用，腎性骨營養(yǎng)不良、透析相關(guān)淀粉樣變性、淀粉樣骨囊腫引起的病理性骨折和骨質(zhì)疏松是終末期腎病患者透析治療的主要并發(fā)癥。由于淀粉樣蛋白沉積和腎性骨營養(yǎng)不良可導(dǎo)致骨質(zhì)差和骨愈合延遲，當(dāng)患者發(fā)生股骨頸骨折時更適合采用關(guān)節(jié)置換而非內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療[18-19]。

Tosun等[18]報道了13例（15髖）長期進(jìn)行血液透析的髖部骨折患者的治療情況，其中11髖（股骨頸骨折10髖，股骨粗隆間骨折1髖）接受了骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，隨訪結(jié)果顯示，手術(shù)后患者的髖關(guān)節(jié)Harris評分（HHS）優(yōu)良率為37.5%，假體松動發(fā)生率為36%，其中1例（9%）因術(shù)后疼痛和假體下沉接受了翻修手術(shù)。他們認(rèn)為，雖然透析患者發(fā)生髖部骨折的術(shù)后整體生存率僅為61%，但早期接受關(guān)節(jié)置換術(shù)仍很重要，這不僅使患者能夠早期下床活動，還可以有效降低再次手術(shù)的風(fēng)險。Silva等[19]報道了3例終末期腎臟病發(fā)生髖部骨折患者，他們同時合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)。3例患者均接受一期半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和甲狀旁腺切除術(shù)，該手術(shù)方式可以降低麻醉風(fēng)險和縮短術(shù)后康復(fù)時間，術(shù)后隨訪2年，3例患者均無并發(fā)癥發(fā)生。曾德輝等[20]報道了6例接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年尿毒癥患者的治療情況，其中5例患者選擇骨水泥型人工股骨頭假體，1例患者為翻修手術(shù)，選擇骨水泥型全髖關(guān)節(jié)假體，手術(shù)后患者的HHS評分均較術(shù)前明顯提高。該研究結(jié)果表明，只要圍手術(shù)期處理得當(dāng)，手術(shù)中操作細(xì)致、輕柔、熟練，尿毒癥患者行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)也是安全可行的，而骨水泥型人工股骨頭置換是該類患者手術(shù)治療的首選，且術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物必須權(quán)衡利弊。

5 小結(jié)

伴隨著醫(yī)療技術(shù)的快速進(jìn)步，人群預(yù)期壽命的延長，慢性腎臟病繼發(fā)腎性骨營養(yǎng)不良患者中需要接受外科干預(yù)者逐漸增多。髖部骨折為腎性骨營養(yǎng)不良患者就診關(guān)節(jié)外科的常見病因，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為當(dāng)前關(guān)節(jié)外科的主要治療方式，其手術(shù)指征、假體選擇、圍手術(shù)期管理仍需探索，并需開展大樣本的臨床隨訪研究。