吳 洪,溫賢秀，雷 花，毛孝容，潘俊青，曹海霞，盧 婷，藍(lán) 梅

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)大流行對全球衛(wèi)生服務(wù)體系提出了前所未有的挑戰(zhàn)，其后果在目前仍不可預(yù)測。自2020年3月11日世界衛(wèi)生組織宣布新型冠狀病毒大爆發(fā)以來，美國、英國、意大利、西班牙和法國等國家死亡人數(shù)、重癥病例日益激增，醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)體系[1]也受到了嚴(yán)重影響，雖然重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)容量和死亡率一直是各國關(guān)注的重點，但隨著疾病給患者帶來的長期影響，早期康復(fù)也成為了疾病治療的重點環(huán)節(jié)之一。COVID-19可能導(dǎo)致患者身體、認(rèn)知和心理功能受損，即使COVID-19患者治愈，通氣和換氣異常，患者全身處于相對缺氧狀態(tài)，肌肉的氧化能力降低、收縮功能減弱，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)骨骼肌萎縮[2]。有研究顯示[3]，骨骼肌萎縮是肺部疾病患者預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素，運動功能障礙和骨骼肌功能障礙可增加住院和再入院風(fēng)險。這就需要對病情穩(wěn)定和恢復(fù)期的患者給予更多關(guān)注。此外，與這一重大傳染性流行病有關(guān)的隱性殘疾可能具有更廣泛的社會和經(jīng)濟(jì)影響，這凸顯了對COVID-19患者進(jìn)行有針對性康復(fù)的必要性。本文綜述國內(nèi)外新型冠狀病毒肺炎患者早期康復(fù)的現(xiàn)狀及干預(yù)措施研究進(jìn)展，為臨床制定康復(fù)護(hù)理措施提供進(jìn)一步的參考。

1 COVID-19的流行病學(xué)特點

COVID-19診療方案(試行第八版 修訂版)中指出[4]，新型冠狀病毒的傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者以及無癥狀感染者，即使是潛伏期的患者也具有較強(qiáng)傳染性。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播為病毒的主要傳播路徑，但其他傳播方式如接觸病毒污染的物品也可造成感染，身處于相對密閉的空間且長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下也存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。由于在糞便、尿液中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意其對環(huán)境污染造成接觸傳播或氣溶膠傳播。新型冠狀病毒對于人群來說是普遍易感的，當(dāng)人體被感染后或接種新型冠狀病毒疫苗后可獲得一定程度的免疫力，但目前還未能明確免疫力持續(xù)時間。

2 早期康復(fù)的相關(guān)概述

2.1 早期康復(fù)的概念早期康復(fù)是指根據(jù)患者病情、血流動力學(xué)以及血氧水平，通過為患者制定個性化運動處方，使其自身肌力和控制力達(dá)到疾病前水平的一系列運動鍛煉[5]。眾多國內(nèi)外研究顯示[6]，在早期疾病階段實施早期康復(fù)策略，可以有效地降低因長期臥床導(dǎo)致的功能失調(diào)、肌無力及肌萎縮等不良并發(fā)癥發(fā)生率。長期制動和臥床不僅增加了患者出現(xiàn)獲得性肌萎縮、呼吸肌無力、反射減弱等功能障礙的風(fēng)險，延長住院時長及加大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，長此以往更是降低患者生活質(zhì)量，增加醫(yī)療成本及致殘率。

2.2 早期康復(fù)的主要內(nèi)容《基于新型冠狀病毒肺炎的呼吸道感染性疾病疫情期間康復(fù)診療專家共識》中指出[7]， COVID-19患者的早期康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容主要包括以下幾個方面:①根據(jù)患者疾病分期的不同進(jìn)行個性化康復(fù)指導(dǎo)；②心理康復(fù)貫穿治療始終；③心肺功能的改善是治療的關(guān)鍵；④循序漸近提高患者的運動能力；⑤有針對性的對其他臟器進(jìn)行功能康復(fù)；⑥適當(dāng)給予物理因子干預(yù)。

3 COVID-19患者早期康復(fù)策略

3.1 早期康復(fù)的介入時機(jī)

3.1.1輕型/普通型住院患者 考慮到COVID-19的臨床癥狀無特異性表現(xiàn),即使是輕型/普通型患者,也應(yīng)確認(rèn)生命體征平穩(wěn)，在病情無惡化以及排除相關(guān)禁忌證的基礎(chǔ)上，對輕癥/普通型患者進(jìn)行全方位康復(fù)評估后決定是否進(jìn)行早期康復(fù)介入。研究顯示[8]，在輕型/普通型患者病情穩(wěn)定階段時，早期康復(fù)介入可有效改善其心肺功能，提高日常生活能力。

3.1.2重型/危重型住院患者 對于重型/危重型患者而言，進(jìn)行強(qiáng)度過高的早期康復(fù)訓(xùn)練極有可能會增加患者心肺損傷的概率[9]。COVID-19除了引起患者呼吸系統(tǒng)功能障礙以外，重型/危重型患者會出現(xiàn)消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)等多器官功能障礙。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在對此類患者機(jī)能進(jìn)行充分評估、做好預(yù)案處理的基礎(chǔ)上對其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

3.1.3出院患者 一項關(guān)于COVID-19患者的研究認(rèn)為[10]，大多數(shù)COVID-19患者出院時,肺功能以及骨骼肌肉功能仍處于未完全恢復(fù)狀態(tài),立即開始相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練有助于降低患者致殘率，促進(jìn)其融入社會。

3.2 早期康復(fù)的干預(yù)措施

3.2.1呼吸康復(fù) 研究表明[11～14]，呼吸康復(fù)訓(xùn)練可通過改善如肋間肌、腹壁肌等呼吸肌運動，緩解肌肉疼痛癥狀，提高COVID-19患者肺功能。①輕型/普通型住院患者：檢索相關(guān)文獻(xiàn)整理輕型/普通型患者的呼吸康復(fù)推薦意見如下[15]：A.體位管理：推薦靠坐位休息或處于站立位時身體向前傾，該體位在改善膈肌活動能力的基礎(chǔ)上擴(kuò)張了肺容量，降低呼吸做功；B.氣道清潔：推薦采用收縮腹肌有效咳嗽的方法。對于無力咳嗽或老幼人群也可采用裝置輔助排痰技術(shù)；C.呼吸控制訓(xùn)練：推薦三位一體呼吸操、腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、體位引流等；D.運動訓(xùn)練：推薦有氧運動及力量訓(xùn)練。②重型/危重型住院患者：對病情仍處于進(jìn)展期的COVID-19患者，貿(mào)然進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練易加重機(jī)體負(fù)荷，造成組織損傷[16]。由此可見，精準(zhǔn)把握康復(fù)介入時機(jī)尤為重要?；谖墨I(xiàn)檢索，本文對重型/危重型患者的呼吸康復(fù)推薦意見如下[17～19]：A.體位管理：推薦患者循序漸進(jìn)增加模擬抗重力體位直至其能保持直立體位進(jìn)行早期活動；B.氣道廓清技術(shù)：推薦根據(jù)患者肺活量及呼氣或咳嗽峰流量制定氣道廓清方案；C.運動訓(xùn)練：推薦有氧訓(xùn)練及力量訓(xùn)練；D.呼吸肌訓(xùn)練：推薦腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練等；E.日常功能鍛煉：推薦根據(jù)患者自身病情鼓勵進(jìn)行力所能及的自我護(hù)理；F.吞咽功能訓(xùn)練：推薦處于進(jìn)食過渡期患者采取端坐位進(jìn)食，避免造成誤吸。③出院患者：即便是治愈后的COVID-19患者，受到通氣限制及氣體交換功能障礙等影響，患者更易出現(xiàn)預(yù)后不良[20]。對已出院患者的呼吸康復(fù)推薦意見如下[10,21]：A.有氧運動：推薦慢跑、瑜伽、太極拳等運動方式；B.力量訓(xùn)練：推薦漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練；C.平衡訓(xùn)練：推薦由靜態(tài)逐步過渡至動態(tài)平衡訓(xùn)練；D.呼吸訓(xùn)練：推薦針對性的予以患者制定呼吸模式訓(xùn)練及排痰訓(xùn)練；E.氣道廓清技術(shù)：推薦根據(jù)患者病情特點制定氣道廓清方案；F.日常功能訓(xùn)練：推薦患者進(jìn)行日常自我照護(hù)訓(xùn)練。

3.2.2中醫(yī)康復(fù) 隨著疫情防控的深入和常態(tài)化，傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療以其不可替代性在疫情防控攻堅戰(zhàn)中發(fā)揮了重要的作用。 ①中醫(yī)制劑：中醫(yī)認(rèn)為，所處恢復(fù)期的COVID-19患者多見虛證或虛實夾雜證，其主要以“肺脾氣虛”以及“氣陰兩虛”為主，伴夾痰夾濕[20]。研究顯示[22]，香砂六君子湯融入黃芪化裁的四君子湯，具有生金培土，強(qiáng)健脾肺，緩解 “肺脾氣虛”癥狀，可有效改善患者肺功能及預(yù)后。針對 “氣陰兩虛”癥狀，研究認(rèn)為[23]，以黃芪生脈飲、沙參麥冬湯合竹葉石膏湯加減蘆根、丹參、桑葉等化裁而成之中藥具有改善心肺臟器病理性損傷，擴(kuò)張組織血管，減輕肺水腫，減弱炎癥反應(yīng)的作用。②中醫(yī)傳統(tǒng)功法：中醫(yī)傳統(tǒng)功法作為我國傳統(tǒng)非藥物治療的象征，以其動靜結(jié)合、簡單易學(xué)、心神合一、剛?cè)岵?jì)等特點廣泛運用于COVID-19患者早期康復(fù)治療中[24]。目前，中醫(yī)傳統(tǒng)功法主要包括太極拳、六字訣、五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)等。以八段錦為代表的中醫(yī)傳統(tǒng)功法具有調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心等作用，能有效改善肺呼吸功能，增強(qiáng)活動耐力，調(diào)節(jié)臟器運行障礙。研究指出[25]，以藥物治療為基礎(chǔ)，輔助八段錦指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫細(xì)胞，增強(qiáng)抵抗力，改善炎癥反應(yīng)。在治療過程中，中醫(yī)傳統(tǒng)功法不僅能預(yù)防、改善COVID-19患者心肺功能障礙，且在負(fù)面情緒的疏導(dǎo)上也呈現(xiàn)出了顯著的效用。③中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)：中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)是以中醫(yī)基本理論為基礎(chǔ)，運用針刺、艾灸、穴位按摩等技術(shù)在新型冠狀病毒肺炎治療中，達(dá)到調(diào)動正氣、平衡陰陽、化濁辟穢的作用。艾灸治療具有溫散宣通、疏通脈絡(luò)、祛瘟散寒等特性，近期學(xué)者發(fā)現(xiàn)[26]，艾灸可調(diào)控凝血-纖溶系統(tǒng)，對損傷的肺組織進(jìn)行輔助修復(fù)、重建，延緩恢復(fù)期新冠肺炎患者肺纖維化進(jìn)程。研究證實[16]，針刺相應(yīng)穴位可在一定程度上調(diào)節(jié)人體免疫功能，抵御流感，匡扶正氣，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。既往研究表明[27]，在治療COVID-19重癥患者期間，穴位按摩能緩解患者不良情緒、調(diào)節(jié)身心健康。

3.2.3心理康復(fù) COVID-19是一種高傳染性呼吸道感染疾病，可導(dǎo)致患者生理和心理功能障礙。由于COVID-19具有高度傳染性，為限制病毒的傳播，患者被隔離。隨著社會交往的大量減少，患者的孤獨和孤立感也會隨著顯現(xiàn)，他們可能會感到身體不適、害怕、抑郁甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。此外，研究顯示[28]，患者在ICU停留時間越長，發(fā)生長期身體、認(rèn)知和情緒并發(fā)癥的風(fēng)險越大，持續(xù)性精神健康損害也就越明顯。

目前新型冠狀病毒肺炎患者心理康復(fù)治療主要是通過多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行的。國外有研究認(rèn)為[15]，即便COVID-19患者的身體狀況在快速恢復(fù)，但心理-社會-情感問題仍然需要更多的關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)[6]，患者在出院后會盡量減少與他人的接觸， 滋生出獨特的心理-情感問題，即由于害怕傳染而被社會孤立和污名化。治療師和社會服務(wù)提供者通過篩查，對任何有惡化的心理-情緒問題的患者實施遠(yuǎn)程心理指導(dǎo)，并確保他能夠得到足夠的情緒監(jiān)管和心理支持。國內(nèi)的研究則從心理學(xué)角度對新型冠狀病毒肺炎患者的心理狀況進(jìn)行分析， 根據(jù)患者心理狀態(tài)的個體差異，為患者提供個性化、多元化的心理干預(yù)措施。其中，醫(yī)護(hù)人員通過建立醫(yī)患溝通群、座談會等方式培養(yǎng)患者正確的疾病觀，以改善患者的消極情緒，促進(jìn)患者疾病的轉(zhuǎn)歸。研究顯示[29]，作為心理疏導(dǎo)治療方式之一的作業(yè)療法、認(rèn)知行為療法等可較為有效的改善患者負(fù)面情緒，具有較好的臨床療效。隨著互聯(lián)網(wǎng)、智能手機(jī)等網(wǎng)絡(luò)和數(shù)字技術(shù)的快速興起，數(shù)字心理健康服務(wù)也以其用戶體驗、依從性和滿意度方面在早期患者心理康復(fù)治療方面獲得了良好可接受性。

綜上，早期康復(fù)是疾病后康復(fù)和重大保健干預(yù)措施的一個關(guān)鍵組成部分。它是一個已被證明對患者的健康管理行之有效的臨床結(jié)果。COVID-19患者患病后因活動減少，出現(xiàn)各種程度的呼吸并發(fā)癥和條件退化[30]，在這種情況下，針對該病所造成的殘疾，在急性期、穩(wěn)定期和出院期間，應(yīng)啟動早期康復(fù)，為COVID-19患者提供一個安全、有效、連續(xù)的康復(fù)方案，以期提高患者生活質(zhì)量。