曹杰明 綜述，查 旭，張遠(yuǎn)平 審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科，云南 昆明 650101)

白內(nèi)障是全球范圍內(nèi)的第一大致盲疾病,我國(guó)白內(nèi)障致盲率已達(dá)46.93%[1],占我國(guó)致盲疾病的首位。自1967年美國(guó)眼科醫(yī)生KELMAN首次提出白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)以來(lái)，經(jīng)過(guò)數(shù)十年的不斷發(fā)展，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)技術(shù)水平已日益精進(jìn)[2]。同時(shí)，在功能性人工晶體的廣泛使用下，白內(nèi)障手術(shù)不在單純是為了提高視力，更是為了追求更佳的視覺(jué)質(zhì)量，這促使了白內(nèi)障手術(shù)由傳統(tǒng)的復(fù)明手術(shù)向屈光性白內(nèi)障手術(shù)的跨越[3-4]。

1 屈光性白內(nèi)障手術(shù)

屈光性白內(nèi)障手術(shù)不僅要摘除混濁的晶狀體，而且同時(shí)矯正患者術(shù)前的屈光不正，并控制手術(shù)導(dǎo)致新的屈光不正，從而使患者術(shù)后獲得最佳視覺(jué)質(zhì)量[5]。屈光性白內(nèi)障手術(shù)以為白內(nèi)障患者提供優(yōu)質(zhì)視覺(jué)質(zhì)量為目標(biāo)，致力于患者術(shù)后生活中擁有更好的屈光狀態(tài)和視覺(jué)質(zhì)量。因此，在行屈光性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把控視覺(jué)質(zhì)量的影響因素，術(shù)前進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估、精確測(cè)量與個(gè)體化的人工晶體(IOL)計(jì)算公式選擇相結(jié)合、匹配精細(xì)的手術(shù)操作，才能獲得符合患者和醫(yī)生預(yù)期的手術(shù)效果。

屈光性白內(nèi)障手術(shù)的治療效果并不僅僅滿(mǎn)足于視力的恢復(fù)，更重要的是追求視覺(jué)質(zhì)量的提高[6]。視覺(jué)質(zhì)量的影響因素包括：IOL度數(shù)、像差、淚膜質(zhì)量、散光。(1)IOL度數(shù)：IOL屈光度數(shù)測(cè)算是一項(xiàng)復(fù)雜的數(shù)據(jù)采集與計(jì)算的過(guò)程，不僅要求眼球生物參數(shù)的精確測(cè)量，同時(shí)需要根據(jù)患者的不同情況個(gè)體化選擇IOL計(jì)算公式。IOL屈光度數(shù)的計(jì)算需要對(duì)眼球結(jié)構(gòu)參數(shù)進(jìn)行精確測(cè)量，如角膜厚度、角膜曲率、前房深度、晶狀體厚度、玻璃體腔長(zhǎng)度及眼軸長(zhǎng)度等，為IOL屈光度數(shù)精確計(jì)算提供依據(jù)。OLSEN[7]研究顯示，在白內(nèi)障術(shù)后實(shí)際屈光度與預(yù)期屈光度的誤差中，54%來(lái)源于眼軸測(cè)量，38%來(lái)源于術(shù)后前房深度預(yù)測(cè)，8%來(lái)源于角膜曲率測(cè)量。因此，在精確計(jì)算IOL屈光度時(shí)，必須確保對(duì)眼球結(jié)構(gòu)參數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，從而獲取與目標(biāo)屈光度所匹配的IOL屈光度。(2)像差：像差是指人眼波陣面像差，即理想波前形狀與實(shí)際波前形狀之間的偏差，是影響視網(wǎng)膜成像的最主要因素之一。波陣面像差可用光程長(zhǎng)度來(lái)描述，單位是微米[8]。波前像差通常分為低階像差和高階像差，其中低階像差占80%，主要是指離焦、散光等傳統(tǒng)屈光問(wèn)題；高階像差包括不規(guī)則散光、球面像差、慧差、三葉草等屈光系統(tǒng)存在的光學(xué)缺陷[9]。(3)淚膜質(zhì)量：淚膜是眼表的重要組成部分，是眼球光學(xué)成像系統(tǒng)中光線(xiàn)經(jīng)過(guò)的第一道屈光介質(zhì)，其穩(wěn)定性高度影響眼球的光學(xué)成像質(zhì)量，其是影響視覺(jué)質(zhì)量的重要因素[10]。邱煜焱等[11]在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后淚膜變化與視覺(jué)質(zhì)量的相關(guān)性研究中指出，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后患者淚膜穩(wěn)定性與視覺(jué)質(zhì)量具有相關(guān)性，淚膜穩(wěn)定性的恢復(fù)有助于術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的提高。(4)散光：散光是屈光性白內(nèi)障術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的重要影響因素。

2 散 光

散光是18世紀(jì)被首次描述的一種常見(jiàn)屈光性眼部疾病，是由前后角膜、晶狀體、晶狀體的不均勻曲率、晶狀體的偏心或傾斜，或晶狀體的不均勻折射率引起的[12]。術(shù)后散光影響到屈光性白內(nèi)障術(shù)后成像質(zhì)量及白內(nèi)障手術(shù)療效，由術(shù)前角膜散光、手術(shù)切口所致的手術(shù)源性散光(SIA)共同構(gòu)成。

2.1術(shù)前角膜散光 角膜散光在白內(nèi)障中比較常見(jiàn)，術(shù)前散光的患病率為86.6%，其中40%的散光約為1.0 D，20%的散光大于1.5 D[13-14]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，當(dāng)散光度數(shù)超過(guò)0.75 D時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)視物模糊、幻影、眩暈、色圈等不適癥狀[15]。而且，白內(nèi)障人群多為中老年人，由于其瞼板腺功能的下降和淚膜穩(wěn)定性較差，普遍存在淚膜質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題。白內(nèi)障患者在合并淚膜質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題時(shí)即使最小的術(shù)后殘留散光依然會(huì)降低患者眼部舒適度和視覺(jué)質(zhì)量[16]。因此，在行屈光性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，即使再小的散光，也應(yīng)該引起重視。個(gè)性化地設(shè)計(jì)手術(shù)切口，盡可能矯正術(shù)前散光，降低術(shù)后殘留散光，可使患者術(shù)后獲得最佳的視覺(jué)質(zhì)量。

2.2SIA SIA是白內(nèi)障摘除及IOL植入術(shù)操作所做切口引起的角膜散光，其是矢量，不但有大小還有方向，同時(shí)也是個(gè)具有可變性的因素[17-18]。白內(nèi)障手術(shù)操作過(guò)程中引起的角膜形態(tài)改變是產(chǎn)生SIA的主要原因，與手術(shù)切口長(zhǎng)度、位置、形態(tài)及切口的隧道長(zhǎng)度等因素相關(guān)。

2.2.1切口長(zhǎng)度 HAYASHI等[19]研究表明，手術(shù)切口減小0.5 mm，SIA則相應(yīng)減小0.25 D。手術(shù)切口越小，誘發(fā)的SIA屈光度越低。角膜波前像差愈小,視覺(jué)質(zhì)量愈好。近些年，隨著超聲乳化技術(shù)的不斷改進(jìn)及IOL材料的革新，使得白內(nèi)障手術(shù)越來(lái)越趨向于微切口方向。目前，手術(shù)切口已經(jīng)減小到3.0 mm甚至是更小。梁景黎等[20]通過(guò)比較2.2 mm和3.0 mm透明角膜切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后全角膜、角膜前后表面SIA的差異，結(jié)果顯示，相比3.0 mm透明角膜切口手術(shù),2.2 mm同軸微切口手術(shù)具有更低且更為穩(wěn)定的SIA.REN等[21]研究顯示，3.0 mm 角膜切口手術(shù)誘發(fā)的散光為(1.07±0.51)D，2.0 mm角膜切口術(shù)誘發(fā)的散光為(0.61±0.35)D(P=0.001)。李晨等[22]研究顯示，3.0 mm角膜緣切口手術(shù)在全角膜、角膜前表面會(huì)產(chǎn)生更大的SIA。角膜切口愈小，誘發(fā)的SIA愈低，降低屈光性白內(nèi)障術(shù)后屈光度誤差，可提高術(shù)后視覺(jué)效果。

2.2.2切口位置 角膜的橫徑略大于垂直徑，加上眼瞼的機(jī)械壓迫作用，使得上方透明角膜切口較顳側(cè)透明角膜切口離角膜光學(xué)中心更近，對(duì)角膜表面形態(tài)的影響更大。同時(shí)，上方透明角膜切口受眼窩、眉弓解剖因素影響，在行手術(shù)切口時(shí)更易造成角膜變形，因此上方透明角膜切口產(chǎn)生的SIA較大。朱本虎等[23]研究顯示，分別在顳側(cè)和上方行2.8 mm透明角膜切口，術(shù)后1周及1、3個(gè)月時(shí)2組患者SIA均降低，且顳側(cè)透明角膜切口術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)SIA均低于上方透明角膜切口。YOON等[24]研究發(fā)現(xiàn),在白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)中，3.0 mm顳側(cè)透明角膜切口SIA為0.768 D,上方透明角膜切口SIA為1.293 D。提示上方透明角膜切口較顳側(cè)透明角膜切口產(chǎn)生的SIA更大。

2.2.3角膜切口隧道長(zhǎng)度 角膜切口隧道長(zhǎng)度越長(zhǎng)，透明角膜切口內(nèi)口離光學(xué)中心越近，角膜形態(tài)改變就越大，SIA也越大。相關(guān)研究顯示，在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，透明角膜切口離光學(xué)中心越近，隧道長(zhǎng)度越長(zhǎng)，SIA也越大[25-26]。SONMEZ等[27]在一項(xiàng)評(píng)估同樣大小的透明角膜超聲乳化切口的隧道長(zhǎng)度變化對(duì)手術(shù)引起的散光和角膜散光的影響研究中證實(shí)，透明角膜切口的隧道長(zhǎng)度是決定角膜切口手術(shù)引起的散光的重要決定因素，長(zhǎng)隧道透明角膜切口誘發(fā)的SIA顯著高于短隧道透明角膜切口。張玲[28]通過(guò)運(yùn)用前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描儀分析白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后透明角膜切口內(nèi)口的位置SIA，結(jié)果顯示，當(dāng)透明角膜切口外口位置固定時(shí),內(nèi)口位置愈靠近角膜中心,SIA愈大。

2.2.4角膜切口形態(tài) 角膜切口的形狀、深度、跨度、密閉性等對(duì)角膜散光都有影響[29]。與角膜緣平行的隧道切口容易操作，但易引起散光；反眉形切口操作有難度，但引起的散光較小。胡慧玲等[30]相關(guān)研究顯示，應(yīng)用拱形刀可顯著降低患者術(shù)后角膜散光，這可能是由于角膜拱形刀比平刀更貼近于角膜弧度，所行切口為三維弧形而非線(xiàn)性，對(duì)角膜形態(tài)的影響更小。劉芳[31]在探討小切口手法碎核術(shù)不同切口類(lèi)型對(duì)白內(nèi)障患者角膜地形圖的影響中指出，反眉形切口與角膜緣弧度相反，兩端上移，可產(chǎn)生類(lèi)“懸吊”作用，能有效防止切口下垂所產(chǎn)生的牽拉力，在愈合過(guò)程中有利于保持角膜內(nèi)表面的連續(xù)性，從而可減少術(shù)后散光。

3 散光矯正

視覺(jué)質(zhì)量是評(píng)估屈光性白內(nèi)障術(shù)后成像質(zhì)量及白內(nèi)障手術(shù)療效的重要指標(biāo)，而術(shù)后散光是影響術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的重要因素。術(shù)后散光受SIA和術(shù)前散光影響，矯正術(shù)前散光，降低術(shù)后殘余散光是屈光性白內(nèi)障個(gè)性化手術(shù)的要素之一。屈光性白內(nèi)障手術(shù)中矯正角膜散光的方法有3種:散光矯正型IOL(Toric IOL)植入術(shù)、角膜緣松解切開(kāi)術(shù)(LRIs)、陡峭軸透明角膜切開(kāi)術(shù)[32]。

3.1Toric IOL植入術(shù) Toric IOL是一種具備散光矯正功能的IOL，由于其具備較高的預(yù)測(cè)性、可控性及良好的穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前屈光性白內(nèi)障手術(shù)中散光矯正的重要方法之一。我國(guó)相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)指出，Toric IOL適用于規(guī)則性角膜散光度大于或等于0.75 D并對(duì)遠(yuǎn)視力有需求且欲脫鏡的患者，ToricIOL慎用于角膜不規(guī)則散光(角膜瘢痕、角膜變性、圓錐角膜等)、白內(nèi)障伴有可能影響晶狀體囊袋穩(wěn)定性眼病、瞳孔不能充分散大或有虹膜松弛綜合征者[33]。隨著飛秒激光輔助白內(nèi)障摘除術(shù)[34](FLACS)在屈光性白內(nèi)障中的使用,生物測(cè)量技術(shù)精確度的提高及Toric IOL材質(zhì)和設(shè)計(jì)的改進(jìn)，可保證Toric IOL的位置居中和360°光學(xué)覆蓋，并且更加穩(wěn)定，從而促使術(shù)后散光矯正誤差下降。Toric IOL植入術(shù)已成為一種有效的、預(yù)測(cè)性強(qiáng)的矯正角膜規(guī)則散光的治療方法。

3.2LRIs LRIs于1994年提出，是一種矯正散光的手術(shù)，其手術(shù)原理是通過(guò)在角膜緣行約90%切割深度的對(duì)稱(chēng)松解切口降低散光，其靠切口長(zhǎng)度、與光學(xué)區(qū)的距離來(lái)控制手術(shù)矯正量[35-36]。LRIs具有設(shè)備需求少、術(shù)后恢復(fù)快、較少引起眩光和不適感、不改變等效球鏡、計(jì)算簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于屈光性白內(nèi)障手術(shù)的散光矯正。隨著飛秒激光技術(shù)的發(fā)展，飛秒激光輔助LRIs聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)可有效、安全和精準(zhǔn)地矯正中低度角膜散光，改善患者視功能。飛秒激光技術(shù)具有可精確控制角膜切口的優(yōu)點(diǎn)，與手動(dòng)角膜切開(kāi)術(shù)相比，飛秒激光輔助LRIs在降低輕中度角膜散光方面具有很高的可靠性和再現(xiàn)性[37-38]。

3.3陡峭軸透明角膜切開(kāi)術(shù) 在角膜曲率較陡的子午線(xiàn)上做透明角膜切口形成的SIA對(duì)角膜散光有矯正作用，切口松解了該處角膜的陡峭性，使該處角膜變平坦，同時(shí)使平坦軸變陡，從而使陡峭軸與平坦軸差距縮小，即角膜總散光度變小[39]。在角膜陡峭軸上的透明角膜切口產(chǎn)生的SIA可矯正0.50～1.50 D的角膜散光[40]，并且透明角膜切口越大，產(chǎn)生的SIA越大，散光的矯正效果也更好。2.0 mm和3.0 mm透明膠膜切口產(chǎn)生的SIA為(0.61±0.35)、(1.07±0.51)D[19]。有研究表明，在行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)時(shí)，對(duì)術(shù)前角膜散光約1.0 D的患者行3.0 mm透明角膜切口，可引起約0.75 D的改變[41]。透明角膜切口的隧道長(zhǎng)度及形態(tài)的變化同樣可產(chǎn)生不同程度的SIA，并可矯正角膜散光，降低角膜術(shù)后散光。FLACS可根據(jù)患者散光度數(shù)和軸向、角膜曲率設(shè)定散光矯正性透明角膜切口,盡可能治療術(shù)前已經(jīng)存在的散光和手術(shù)中引起的SIA[42]。與手動(dòng)透明角膜切口相比，F(xiàn)LACS透明角膜切口可塑造更好的視覺(jué)和角膜屈光狀態(tài)，是一種矯正散光的更可靠方式[43]。但無(wú)論選擇何種散光矯正方式，都應(yīng)當(dāng)盡可能地降低SIA，從而降低散光矯正的誤差。上述方法都是屈光性白內(nèi)障散光矯正的準(zhǔn)確、可靠、可實(shí)施性強(qiáng)的治療方法。在行散光矯正時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的術(shù)前角膜散光情況及角膜陡峭軸軸向，個(gè)體化地設(shè)計(jì)手術(shù)切口來(lái)規(guī)避SIA對(duì)術(shù)后散光的影響，從而提高術(shù)后視力和視覺(jué)質(zhì)量及患者滿(mǎn)意度[44]。

4 小 結(jié)

屈光性白內(nèi)障手術(shù)致力于改善患者裸眼視力，使其擁有更好的屈光狀態(tài)和視覺(jué)質(zhì)量。散光是影響視覺(jué)質(zhì)量的重要因素之一，同時(shí)也是低階像差的重要組成部分，在屈光性白內(nèi)障手術(shù)中聯(lián)合矯正角膜散光的方法也在不斷推陳出新，極大地提高了白內(nèi)障患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量及手術(shù)滿(mǎn)意度。散光性角膜切開(kāi)術(shù)作為最常用的散光矯正方法，具有簡(jiǎn)單、易行、便捷的優(yōu)點(diǎn)，但由于手術(shù)器械及手工操作的不確定性，使得散光性角膜切開(kāi)術(shù)矯正散光的精確性大打折扣。隨著屈光分析儀的廣泛使用，眼球結(jié)構(gòu)參數(shù)的測(cè)量更加精準(zhǔn)、便捷、智能，提升了Toric IOL的計(jì)算精確性，極大地保證了Toric IOL散光矯正術(shù)的矯正效果。近些年，F(xiàn)LACS的廣泛普及及術(shù)中數(shù)字導(dǎo)航技術(shù)的輔助，提升了術(shù)中散光矯正的準(zhǔn)確性、安全性以及可預(yù)測(cè)性，可為患者創(chuàng)造一個(gè)最佳的屈光狀態(tài)，從而提升視覺(jué)質(zhì)量。