吳雨杰 綜述，阮琳喬，楊毅茹，章曉峰，韓程雁△ 審校

(1.杭州醫(yī)學(xué)院康復(fù)學(xué)院，杭州 浙江 310000;2.浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，杭州 浙江 310000)

肌少癥是一類(lèi)進(jìn)行性疾病，表現(xiàn)為廣泛的骨骼肌量和肌力減少，其概念最早于1989年由ROSENBERG首次提出，于2010年由歐洲老年肌少癥工作組正式定義，并于2016年納入國(guó)際疾病分類(lèi)編碼[1]。有研究顯示，65歲以上老年人肌少癥的發(fā)生率約30%，80歲以上高達(dá)50%[2]。肌少癥可導(dǎo)致摔倒、虛弱、殘疾的風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重威脅老年人生活質(zhì)量，為社會(huì)養(yǎng)老問(wèn)題帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。肌少癥的病因較多，老齡化、器官衰竭、糖尿病、腫瘤、運(yùn)動(dòng)減少、抑郁癥、認(rèn)知功能障礙等可引起該疾病[3]。隨著機(jī)體的衰老，激素分泌減少、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元逐漸丟失、蛋白質(zhì)的合成與分解失衡、生物因子水平改變、氧自由基清除障礙、線(xiàn)粒體功能減退，這些都會(huì)加速肌少癥的發(fā)生[4]。目前，臨床上主要通過(guò)補(bǔ)充蛋白質(zhì)等飲食調(diào)節(jié)治療肌少癥，但效果欠佳?？祻?fù)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)個(gè)體積極地被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，為肌少癥的治療帶來(lái)新的思路。漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練是運(yùn)動(dòng)療法中常用的方法，目前已逐漸應(yīng)用于肌少癥的治療中。筆者查閱大量文獻(xiàn)，將漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練治療老年性肌少癥的機(jī)制、運(yùn)動(dòng)處方和臨床療效進(jìn)行梳理，以期為肌少癥的臨床研究提供參考。

1 漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練及其治療機(jī)制

抗阻運(yùn)動(dòng)是機(jī)體克服外來(lái)阻力時(shí)進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)，是目前肌力訓(xùn)練、預(yù)防肌肉萎縮最常用的訓(xùn)練形式。漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練是指運(yùn)動(dòng)時(shí)施加的阻力是循序漸進(jìn)的，通過(guò)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的不斷增加從而刺激肌肉產(chǎn)生連續(xù)適應(yīng)，達(dá)到提高肌力的目的，其訓(xùn)練方法具有多樣化，如增加訓(xùn)練的負(fù)荷重量、增加訓(xùn)練頻率、增加每次訓(xùn)練的時(shí)間等。

1.1漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練的治療機(jī)制 漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練治療肌少癥的機(jī)制較復(fù)雜，目前研究認(rèn)為該運(yùn)動(dòng)形式主要通過(guò)激活磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白復(fù)合物1通路、肌衛(wèi)星細(xì)胞，促使形成新的肌纖維，使骨骼肌蛋白質(zhì)的合成增加。此外，漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練還可促進(jìn)細(xì)胞因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制因子2的表達(dá)，從而降低炎性反應(yīng)，預(yù)防肌少癥的發(fā)生[5]。一項(xiàng)關(guān)于運(yùn)動(dòng)對(duì)骨骼肌影響的研究發(fā)現(xiàn)，衰老會(huì)使線(xiàn)粒體氧化應(yīng)激水平降低，導(dǎo)致肌肉量和肌肉功能的損失，而運(yùn)動(dòng)通過(guò)改善線(xiàn)粒體可塑性，恢復(fù)線(xiàn)粒體的周轉(zhuǎn)，使肌肉得以保存[6]。漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練可顯著增加肌肉力量，是防治肌少癥的有效手段。

1.2漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì) 治療老年性肌少癥的運(yùn)動(dòng)形式主要有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可防止肌肉萎縮，維持一定的身體功能。但對(duì)于肌少癥的患者而言，日常主動(dòng)運(yùn)動(dòng)無(wú)法最大限度提高運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)和平衡能力。普通的低負(fù)荷阻力訓(xùn)練由于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不夠，無(wú)法達(dá)到治療效果，而高負(fù)荷阻力訓(xùn)練又因負(fù)荷量過(guò)高，不適合老年患者。漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練可克服上述運(yùn)動(dòng)形式的不足，其通過(guò)給予適合患者的阻力，進(jìn)而有效提高肌肉力量和耐力。漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練遵循3個(gè)原則：漸進(jìn)的超負(fù)荷原則、訓(xùn)練成果的針對(duì)性原則及隨著訓(xùn)練進(jìn)展變化的及時(shí)性原則[7]。漸進(jìn)的超負(fù)荷原則是指在訓(xùn)練時(shí)必須超過(guò)一定的負(fù)荷量及一定的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，然后通過(guò)連續(xù)刺激肌肉來(lái)提高肌肉適應(yīng)性，從而達(dá)到提高肌力這一目標(biāo)。針對(duì)性原則和及時(shí)性原則是指在訓(xùn)練過(guò)程中，通過(guò)觀察患者情況，針對(duì)某一肌肉或某一肌群進(jìn)行訓(xùn)練，并根據(jù)患者表現(xiàn)調(diào)整計(jì)劃，重新評(píng)定患者的負(fù)荷量，能有效避免因長(zhǎng)時(shí)間采用相同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度而導(dǎo)致的訓(xùn)練效果減弱[8]。因此，漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練更加適合老年性肌少癥患者。

2 漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練治療肌少癥的運(yùn)動(dòng)處方

漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容主要包括頻率、強(qiáng)度、形式和時(shí)間4部分。運(yùn)動(dòng)處方不是一成不變的，訓(xùn)練強(qiáng)度太大會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成損傷，強(qiáng)度太低則訓(xùn)練效果不理想。因此，運(yùn)動(dòng)處方的制定應(yīng)根據(jù)患肌少癥老年患者的身體功能情況及疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整，以確定最合適的訓(xùn)練方案。制訂個(gè)性化方案使效益最大化是漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練的最終目標(biāo)。

2.1運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是運(yùn)動(dòng)處方的關(guān)鍵，最大重復(fù)次數(shù)(RM)是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的主要指標(biāo)。1RM是指恰好能進(jìn)行1次運(yùn)動(dòng)的負(fù)荷量，該強(qiáng)度并非固定的，而是隨著訓(xùn)練的進(jìn)行，患者對(duì)應(yīng)的負(fù)荷量逐漸增加。漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練治療肌少癥的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一般為70%～80% 1RM。一項(xiàng)薈萃分析顯示，每周2～3次，每次3組，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度保持70%～80% 1RM以上的漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練能有效改善骨骼肌的增齡性衰減。此外，有少數(shù)學(xué)者采用40%～60% 1RM的強(qiáng)度結(jié)合較長(zhǎng)的訓(xùn)練時(shí)間治療老年患者[9]。而對(duì)于不適用1RM測(cè)試的群體，如關(guān)節(jié)損傷、骨質(zhì)疏松、心血管疾病患者等，可采用主觀用力程度分級(jí)量表確定訓(xùn)練負(fù)荷[10]。該量表屬于一種半定量測(cè)試方法，易受患者主觀因素影響，其分?jǐn)?shù)越高，對(duì)應(yīng)的疲勞程度越高。

2.2運(yùn)動(dòng)頻率 漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)頻率一般為2～3次/周，每次訓(xùn)練間隔2～3 d。運(yùn)動(dòng)頻率的設(shè)定應(yīng)依據(jù)超量恢復(fù)原則，通過(guò)合理控制休息的時(shí)長(zhǎng)，使得下一次訓(xùn)練在超量恢復(fù)的階段內(nèi)，從而達(dá)到肌功能不斷提升的效果。大量研究采取3次/周作為漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練治療老年性肌少癥的運(yùn)動(dòng)頻率。有研究認(rèn)為，在75%～80% 1RM的訓(xùn)練強(qiáng)度下，每周3次，每次3組，每組6～12次是最佳的訓(xùn)練頻率；若運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)高，則建議控制在2次/周[11]。PALOP等[12]對(duì)147項(xiàng)肌少癥相關(guān)研究進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，每周2～3次，1次3～4組，每組重復(fù)8次的運(yùn)動(dòng)頻率能顯著增加肌肉的質(zhì)量和力量，與美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)的建議相似。運(yùn)動(dòng)頻率的制定需考慮運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，既要符合肌力訓(xùn)練的超負(fù)荷原則，但又不可訓(xùn)練過(guò)度。

2.3運(yùn)動(dòng)形式 漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練的形式有多種，如徒手或借助彈力帶、啞鈴、沙包等，其中徒手抗阻訓(xùn)練無(wú)法準(zhǔn)確量化訓(xùn)練強(qiáng)度，因此臨床上常用器械進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)。借助啞鈴和沙包在成年人運(yùn)動(dòng)治療中最為常見(jiàn)，但這些器械往往會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)產(chǎn)生較大的應(yīng)力，不適合體弱的患者。彈力帶是一種適合老年人進(jìn)行抗阻訓(xùn)練的工具，具有安全、方便攜帶、價(jià)格便宜、易于操作等優(yōu)點(diǎn)。彈力帶還可提供不同方向的阻力，可避免關(guān)節(jié)長(zhǎng)期受單一方向作用力造成損傷。美國(guó)物理治療協(xié)會(huì)推薦Thera-band彈力帶作為老年患者進(jìn)行漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練的工具。該種彈力帶有8種不同的顏色，每種顏色代表不同的阻力，患者可根據(jù)自身肌力選擇不同顏色進(jìn)行訓(xùn)練。有研究發(fā)現(xiàn)，僅通過(guò)彈力帶運(yùn)動(dòng)進(jìn)行干預(yù)，可使老年患者骨骼肌質(zhì)量增加0.7 kg，步態(tài)速度提高0.14 m/s[13]。李國(guó)慶等[14]采用八段錦聯(lián)合彈力帶進(jìn)行抗阻訓(xùn)練時(shí)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者握力、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)顯著增加。除了器械的多樣性，漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練的開(kāi)展形式也并非單一。采取集體游戲形式的訓(xùn)練可增加治療樂(lè)趣，提高老年患者參與度；結(jié)合計(jì)算機(jī)仿真技術(shù)可使患者擁有更加生動(dòng)的體驗(yàn)，在訓(xùn)練肌肉功能的同時(shí)可提高認(rèn)知能力。

2.4運(yùn)動(dòng)時(shí)間 運(yùn)動(dòng)時(shí)間既包括每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)的時(shí)間，也包括整個(gè)治療過(guò)程持續(xù)的時(shí)間。運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及患者身體狀況制定，一般每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間設(shè)定在30～60 min。老年性肌少癥患者往往年齡較大、體能較弱，建議采取中低強(qiáng)度結(jié)合時(shí)間較長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)處方，以保證足夠的運(yùn)動(dòng)量。合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者可適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)時(shí)間，如糖尿病合并肌少癥患者建議每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在20 min左右，腫瘤合并肌少癥患者建議控制在15 min左右。此外，大量運(yùn)動(dòng)處方采取在訓(xùn)練前進(jìn)行10 min的熱身活動(dòng)，以更好地適應(yīng)后續(xù)訓(xùn)練，避免運(yùn)動(dòng)時(shí)損傷。多數(shù)研究認(rèn)為治療持續(xù)時(shí)間為10～24周，少數(shù)治療持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年，一般認(rèn)為12周以上的漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練效果較理想。

3 漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練治療肌少癥的臨床療效

3.1改善肌少癥患者糖脂代謝 2型糖尿病與肌少癥的發(fā)病相關(guān)，血糖升高、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激等因素均可引起肌肉蛋白質(zhì)降解增多、合成減少，從而導(dǎo)致肌少癥。運(yùn)動(dòng)療法已廣泛應(yīng)用于糖尿病的治療，且療效顯著。漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練是糖尿病運(yùn)動(dòng)療法的一種有效訓(xùn)練形式，可使骨骼肌對(duì)葡萄糖的利用增加，提高胰島素受體的敏感性[15]。YAN等[16]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)4個(gè)月的漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練可使糖尿病前期患者空腹血糖降低，內(nèi)臟及皮下脂肪組織含量下降，骨骼肌含量增加。此外，脂肪堆積也是導(dǎo)致肌肉質(zhì)量下降的主要原因。骨骼肌脂肪浸潤(rùn)現(xiàn)象在肌少癥患者中十分常見(jiàn)，是評(píng)價(jià)肌肉質(zhì)量的重要指標(biāo)。有學(xué)者以老年人為研究對(duì)象，通過(guò)16個(gè)月的漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組肌間脂肪組織含量較對(duì)照組顯著下降，而肌肉組織含量顯著增加[17]。由此可見(jiàn)，漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練可調(diào)控糖脂代謝，進(jìn)而預(yù)防和治療肌少癥。

3.2改善肌少癥患者肌肉力量 肌肉力量下降是肌少癥的特征性表現(xiàn)，也是影響患者日常生活功能的重要因素。上肢握力值是臨床公認(rèn)的肌力篩查指標(biāo)，膝關(guān)節(jié)屈伸力量則是評(píng)價(jià)下肢肌肉力量的主要參考。漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練通過(guò)增加骨骼肌肌纖維的橫斷面積以增加肌肉力量，對(duì)四肢骨骼肌肌力有顯著促進(jìn)作用。一項(xiàng)基于虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)的臨床研究顯示，每周2次，每次30 min，持續(xù)12周的漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練(通過(guò)游戲任務(wù)設(shè)置運(yùn)動(dòng)負(fù)荷)可使干預(yù)組優(yōu)勢(shì)手握力較治療前增加5.03 kg，較對(duì)照組增加2.90 kg，同時(shí)干預(yù)組步行速度較對(duì)照組顯著增加[18]。ENGLUND等[19]對(duì)行動(dòng)受限的老年人進(jìn)行訓(xùn)練強(qiáng)度由2組10次逐漸發(fā)展到3組12次的漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練(每周3次，持續(xù)12周)，訓(xùn)練形式為練習(xí)腿舉、坐姿劃船、腿部伸展、胸部推舉和腿部屈曲，結(jié)果顯示，患者扭矩能力和最大肌力得到顯著提高。

3.3改善肌少癥患者骨骼肌量 四肢骨骼肌量是肌少癥的另一個(gè)主要診斷指標(biāo)，目前常用雙能X線(xiàn)吸收法或生物電阻抗分析法進(jìn)行測(cè)定。相對(duì)骨骼肌量(RASM)定義為四肢骨骼肌量(kg)除以身高的平方(m2)。RASM與去脂體重的變化可直接反映漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練對(duì)骨骼肌量的影響。有研究發(fā)現(xiàn)，每周2次，每次30 min，為期24周的漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練(坐姿抗阻伸屈膝、推胸、推肩、腰背肌訓(xùn)練等)，可使老年性肌少癥患者RASM得到提高[20]。在VIKBERG等[21]的研究中，干預(yù)組進(jìn)行了10周的漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練，結(jié)果顯示，肌少癥前期患者四肢去脂體重增加了1 147 g。STRASSER等[22]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的橡皮筋漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，干預(yù)組上肢骨骼肌量增加4.7%，下肢膝關(guān)節(jié)伸展肌的肌量增加19.8%。

3.4改善肌少癥患者平衡功能 肌少癥是跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肌量和肌力下降直接影響軀體保持平衡，使患者靜態(tài)平衡能力和動(dòng)態(tài)平衡能力均下降，從而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練通過(guò)針對(duì)性地進(jìn)行核心穩(wěn)定肌群和下肢肌群鍛煉，可改善平衡功能。有研究對(duì)80例老年性肌少癥患者進(jìn)行24周的功能性彈力帶分級(jí)抗阻訓(xùn)練，訓(xùn)練肌肉主要為髂腰肌、股四頭肌、脛前肌、腘繩肌，結(jié)果顯示，干預(yù)組Berg平衡量表評(píng)分、單腿站立測(cè)試均有改善[23]。另有研究表明，針對(duì)腰背肌進(jìn)行漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練，干預(yù)組Berg平衡量表評(píng)分、下肢Fugl-Meyer量表評(píng)分、10 m最大步行速度測(cè)試和站起-走計(jì)時(shí)測(cè)試改善幅度較對(duì)照組更為明顯[24]。在姿勢(shì)的維持和動(dòng)態(tài)日?；顒?dòng)中，足部的肌肉對(duì)維持平衡具有重要的意義。將足部肌肉訓(xùn)練與下肢漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練相結(jié)合，是一種有效且新穎的防跌倒方法，能增加老年患者姿勢(shì)穩(wěn)定性，提高其平衡能力[25]。

3.5改善肌少癥患者心肺功能 心肺功能受損的老年患者活動(dòng)量減少，肌肉得不到充分運(yùn)動(dòng)，從而加速肌少癥的發(fā)生，該現(xiàn)象在長(zhǎng)期臥床患者中尤為常見(jiàn)。另一方面，患有肌少癥的老年患者由于肌力、耐力下降，其運(yùn)動(dòng)能力受到限制，會(huì)對(duì)心肺功能產(chǎn)生不利影響。因此，治療肌少癥與改善心肺功能具有協(xié)同作用。漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練是心肺康復(fù)的主要手段，對(duì)改善心肺功能有積極作用。蘇長(zhǎng)陽(yáng)等[26]通過(guò)彈力帶對(duì)患者上肢、下肢及腹部核心肌群進(jìn)行漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練，每周訓(xùn)練3次，每次訓(xùn)練時(shí)間約40 min(熱身10 min，訓(xùn)練20～30 min，放松5 min)，6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)患者左心室射血分?jǐn)?shù)、心臟指數(shù)、肺功能優(yōu)于基線(xiàn)值。MASROOR等[27]將有氧訓(xùn)練與漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練相結(jié)合時(shí)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者血壓及心率變異性顯著下降。

3.6改善肌少癥患者日常生活能力 肌少癥會(huì)阻礙老年患者日?；顒?dòng)，包括進(jìn)食、如廁、轉(zhuǎn)移、外出等。日常生活活動(dòng)能力是患者生命質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練通過(guò)提高肌少癥患者肌肉質(zhì)量，從而改善其活動(dòng)能力。一項(xiàng)電刺激聯(lián)合漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練治療肌少癥的研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組治療12周后日常生活活動(dòng)能力量表與生活質(zhì)量評(píng)分簡(jiǎn)表評(píng)分都顯著提高[28]。另有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)9個(gè)月漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練的老年患者，其生存質(zhì)量測(cè)定量表評(píng)分較對(duì)照組顯著改善[29]。老年患者日常生活能力不僅影響其軀體運(yùn)動(dòng)功能，也與心理狀態(tài)緊密相關(guān)。生活質(zhì)量下降的老年患者更容易產(chǎn)生自卑心理，使老年抑郁癥的發(fā)病率增加。因此，漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練在提高患者日常生活能力的同時(shí)，也可減輕患者心理壓力，改善患者抑郁和焦慮狀態(tài)。

4 小結(jié)與展望

近年來(lái)，隨著肌少癥疾病概念的提出，社區(qū)老年性肌少癥的篩查工作逐漸普及，越來(lái)越多的肌少癥患者被發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而引起大量學(xué)者對(duì)該疾病的關(guān)注。肌少癥病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量。漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練是防治老年性肌少癥的有效干預(yù)手段，可改善肌少癥患者糖脂代謝、肌肉力量、骨骼肌量、平衡功能、心肺功能及日常生活能力，對(duì)患者、家庭及社會(huì)都具有重要意義。然而，老年患者往往合并較多的基礎(chǔ)疾病，對(duì)于不同身體素質(zhì)的肌少癥患者，其訓(xùn)練最佳運(yùn)動(dòng)處方仍有待進(jìn)一步研究。此外，老年患者運(yùn)動(dòng)治療的配合程度欠佳，尋求富有趣味性的漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練方式具有重要價(jià)值。