陳永忠， 周瑞生

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

周岱翰教授是第三屆國(guó)醫(yī)大師，著名中醫(yī)腫瘤學(xué)家，是較早從事中醫(yī)藥治癌、中西醫(yī)結(jié)合抗癌臨床研究和開創(chuàng)中醫(yī)腫瘤學(xué)教育的學(xué)者，現(xiàn)為廣東省名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)首席教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、腫瘤研究所所長(zhǎng)，廣東省中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，《中醫(yī)腫瘤學(xué)雜志》主編，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院學(xué)部委員。周岱翰教授學(xué)貫中西，在長(zhǎng)期的抗癌臨床實(shí)踐中，總結(jié)出惡性腫瘤“帶瘤生存”的治療理念并在1997年出版的《腫瘤治驗(yàn)集要》中明確提出該觀點(diǎn)[1]。2006年世界衛(wèi)生組織將癌癥定義為慢性病，臨床上也逐漸將晚期腫瘤療效的終極指標(biāo)過(guò)渡到提高生活質(zhì)量與延長(zhǎng)生存時(shí)間上，形成了學(xué)術(shù)界的共識(shí)。我國(guó)一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)研顯示：2011年～2018年的22 768例肺癌患者首次確診時(shí)Ⅰ期占28.19%，Ⅱ期占8.58%，Ⅲ期占23.48%，Ⅳ期占39.75%，中晚期患者約占三分之二[2]。國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)顯示2020年全球新增癌癥病例1 930萬(wàn)例，亦顯示約三分之二的患者確診時(shí)已屬于中晚期，且預(yù)計(jì)2040年全球?qū)⑿略? 840萬(wàn)例癌癥患者[3]，提示中晚期腫瘤患者數(shù)量龐大，而這些人群正是使用“帶瘤生存”理念指導(dǎo)臨床治療可獲得較好療效的群體。筆者現(xiàn)將周岱翰教授的“帶瘤生存”理念論析如下，以饗讀者。

1 “帶瘤生存”理念提出的時(shí)代背景

中醫(yī)學(xué)有關(guān)“帶瘤生存”理念雛形可見于清代醫(yī)家高錦庭《瘍科心得集·瘍證總論》：“細(xì)論之，發(fā)于臟者為內(nèi)因，不問虛實(shí)寒熱，皆由氣郁而成，如失營(yíng)、舌疳、乳巖之類，治之得法，止可帶疾終天而已?！逼渲惺I(yíng)、舌疳、乳巖臨床表現(xiàn)與鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴瘤、舌癌、乳腺癌等惡性腫瘤比較吻合。雖然歷代中醫(yī)古籍及著作對(duì)腫瘤的病因病機(jī)、診療與預(yù)后有許多論述，但是很多內(nèi)容散見于雜病、內(nèi)、外科與婦科中，未能將腫瘤的診療經(jīng)驗(yàn)形成一個(gè)系統(tǒng)?？?，制約了中醫(yī)腫瘤學(xué)的發(fā)展。新中國(guó)成立后黨和國(guó)家大力發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥事業(yè)，20世紀(jì)60年代周岱翰教授開始致力于中醫(yī)藥治療腫瘤，1978年建立廣州中醫(yī)學(xué)院腫瘤研究室，1982年開設(shè)腫瘤?？崎T診，1987年創(chuàng)建腫瘤?？撇》浚嗅t(yī)腫瘤學(xué)科的優(yōu)勢(shì)得到快速發(fā)展。

彼時(shí)，中醫(yī)尚未能建立自己的腫瘤療效標(biāo)準(zhǔn)，故借用西醫(yī)界以“殺滅腫瘤”“治愈率”為主要治療目標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，即1979年WHO的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（分“完全緩解、部分緩解、無(wú)變化、進(jìn)展”四級(jí)，主要依靠影像學(xué)對(duì)局部腫瘤大小與數(shù)量進(jìn)行測(cè)量為依據(jù)，并維持1個(gè)月以上）。臨床上發(fā)現(xiàn)許多應(yīng)用中醫(yī)藥治療的中晚期腫瘤患者，腫瘤并未縮小、甚至仍有進(jìn)展，這些患者簡(jiǎn)單套用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可能是治療失敗、無(wú)效的。但是患者癥狀改善，痛苦減輕，體重增加，活動(dòng)能力增加，甚至生存較長(zhǎng)時(shí)間，而評(píng)價(jià)“有效”的患者，部分因過(guò)度治療反而縮短生存時(shí)間。在當(dāng)時(shí)的時(shí)代背景下，周岱翰教授依據(jù)中華文化、中醫(yī)理論結(jié)合臨床“治病留人”成功經(jīng)驗(yàn)，形成了系統(tǒng)的“帶瘤生存”理念[1]。

2 “帶瘤生存”理念的定義和核心內(nèi)涵

《腫瘤治驗(yàn)集要》論述：“在惡性腫瘤的發(fā)病中，始終貫穿著‘邪正相爭(zhēng)’的過(guò)程，亦即是機(jī)體與腫瘤相互斗爭(zhēng)的過(guò)程。因此，必須權(quán)衡機(jī)體與腫瘤（整體與局部）之間的關(guān)系以確立相應(yīng)的治則，當(dāng)機(jī)體情況較好，則可側(cè)重局部腫瘤的攻伐；全身情況甚差，雖然癌瘤未除，仍要先扶持正氣，調(diào)理脾胃，改善機(jī)體的衰竭狀態(tài)，然后才伺機(jī)攻癌。總之，必須時(shí)時(shí)顧及正氣，協(xié)調(diào)整體與局部的關(guān)系，使之達(dá)到‘治病留人’的目的”“對(duì)于各期肝癌或急攻、猛攻（抗癌或抑癌），或攻補(bǔ)兼施（以冀帶瘤生存），或寓攻于補(bǔ)（減輕癥狀、提高免疫功能、延長(zhǎng)生存時(shí)間），針對(duì)不同兼證，進(jìn)行辨證論治，在腫瘤內(nèi)科中突出中醫(yī)特色”[1]?！皫Я錾妗崩砟羁梢远x為：根據(jù)腫瘤患者的機(jī)體狀況、臟腑功能、邪正關(guān)系、陰陽(yáng)氣血失衡和疾病發(fā)展態(tài)勢(shì)，積極合理地綜合治療，扶正抑瘤，重視消瘤散結(jié)，而不以完全殺滅腫瘤為唯一治療目標(biāo)，以期獲得最好的生活質(zhì)量和最長(zhǎng)的生存期，維持一個(gè)動(dòng)態(tài)的邪正對(duì)峙、邪難壓正的中和狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)“治病留人”。“帶瘤生存”理念的核心內(nèi)涵是以人為本、中庸中和、積極但不過(guò)度、與時(shí)俱進(jìn)，蘊(yùn)含唯物辯證法思想。

3 “帶瘤生存”理念的文化淵源

中華文化源遠(yuǎn)流長(zhǎng)、博大精深，中醫(yī)藥理論體系具有深厚的中華文化底蘊(yùn)，“帶瘤生存”理念萌發(fā)與完善，根源于中庸中和、變易思維、天人合一、整體觀念等中華文化思想。

3.1 中庸中和，變易思維

“帶瘤生存”理念追求以和為度，避免過(guò)度治療，通過(guò)積極的綜合治療，扶正祛邪，調(diào)和陰陽(yáng)、氣血、臟腑，以求“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，其特點(diǎn)是整體平衡、中庸調(diào)和。“中庸中和”出自《中庸》：“中也者，天下之大本也；和也者，天下之達(dá)道也。致中和，天地位焉，萬(wàn)物育焉?！敝屑粗姓?、不偏不倚，和即和諧、調(diào)和，中正調(diào)和是萬(wàn)物化育的根本。《淮南子》云：“天地之氣，莫大于和。和者，陰陽(yáng)調(diào)?！?/p>

另一方面，事物是不斷運(yùn)動(dòng)變化的，陰平陽(yáng)秘、中和狀態(tài)是一種動(dòng)態(tài)的平衡，而不是絕對(duì)的靜止?fàn)顟B(tài)，是在一定條件下、一定限度內(nèi)、相對(duì)的平衡，故《素問·天元紀(jì)大論》云：“動(dòng)靜相召，上下相臨，陰陽(yáng)相錯(cuò)，而變由生也?！弊?，即變化、變易，變易思維指宇宙中的所有事物是恒動(dòng)變化的?！疤斓厣舷轮^之宇，往古來(lái)今謂之宙”，宇宙之名即已點(diǎn)明萬(wàn)物變化以“時(shí)空”為本位的。變易思維突出體現(xiàn)在《周易》：“易之為書也不可遠(yuǎn)，為道也屢遷，變動(dòng)不居，周流六虛，上下無(wú)常，剛?cè)嵯嘁祝豢蔀榈湟?，唯變所適?！币虼?，中醫(yī)學(xué)辨治疾病注重從動(dòng)態(tài)的角度，審證求因，辨析疾病病性、病位、病勢(shì)。《素問·六元正紀(jì)大論》云：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過(guò)者死?！本唧w應(yīng)用如《醫(yī)宗必讀·積聚》：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)。蓋積之為義，日積月累，匪伊朝夕，所以去之亦當(dāng)有漸，太亟則傷正氣，正氣傷則不能運(yùn)化，而邪反固矣?！敝嗅t(yī)治療腫瘤就是在不斷變化的邪正關(guān)系、臟腑氣血陰陽(yáng)失衡中，“損有余而補(bǔ)不足”“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”。

3.2 天人合一，整體觀念

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人與天地、自然社會(huì)環(huán)境是一個(gè)整體，人體本身是一個(gè)有機(jī)整體，稱之為天人合一、整體觀念，是發(fā)源于中國(guó)古代哲學(xué)氣一元論、萬(wàn)物同源異構(gòu)的觀念。中醫(yī)學(xué)把氣看作宇宙的基本物質(zhì)，氣的聚合變化形成有形的萬(wàn)物。這可與物理學(xué)解釋物質(zhì)基本成分的夸克理論作類比思維，夸克模型是1964年由物理學(xué)家蓋爾曼和茲韋格提出的，直到1995年才被完全觀測(cè)，夸克永遠(yuǎn)不會(huì)被直觀觀察到或孤立地被發(fā)現(xiàn)，有對(duì)應(yīng)的、正負(fù)不同的反夸克（陰陽(yáng)互根），它們只能結(jié)合成質(zhì)子、中子和介子等強(qiáng)子而被發(fā)現(xiàn)。《素問·六節(jié)藏象論》云：“氣合而有形，因變以正名”，氣是天地萬(wàn)物的共同本原，天地萬(wàn)物之間又充斥著無(wú)形之氣，無(wú)形之氣作為萬(wàn)物間相互聯(lián)系、相互作用的中介?！秴问洗呵铩?yīng)同》云：“類同則召，氣同則合，聲比則應(yīng)”。叢斌等[4]認(rèn)為氣在生命體內(nèi)以特殊的生物微波形式存在，富含生物信息能量。雖然氣不能被直接觀測(cè)到，似如自然界中無(wú)形的風(fēng)，也看不見摸不著，唐代詩(shī)人李嶠在《風(fēng)》用“解落三秋葉，能開二月花。過(guò)江千尺浪，入竹萬(wàn)竿斜”為我們描繪了風(fēng)的千姿百態(tài)和信息能量。同理，我們也可以從自然界的生長(zhǎng)化收藏、人的生長(zhǎng)壯老已、臟腑的生理功能病理變化等氣運(yùn)動(dòng)變化產(chǎn)生的影響，來(lái)感受氣攜帶的信息能量。

《素問·寶命全形論》曰：“天地合氣，命之曰人”，中醫(yī)學(xué)以氣說(shuō)明生命的本質(zhì)，以氣的運(yùn)動(dòng)變化闡釋生命活動(dòng)、疾病發(fā)生和診斷治療?！鹅`樞·決氣》云：“人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳。”人作為一個(gè)整體，體內(nèi)臟腑、形體、官竅等組織也通過(guò)氣相互感應(yīng)、相互影響。人類表觀遺傳學(xué)證實(shí)環(huán)境、生活方式可以改變個(gè)體表型的可遺傳性基因調(diào)節(jié)方式引起多種疾病，也驗(yàn)證了2000多年前中醫(yī)整體觀念的精辟論述[5]?！皫Я錾妗崩砟铙w現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的天人合一、整體觀念，對(duì)于腫瘤患者，不局限于局部，而將更多注意力集中在整體的陰陽(yáng)平衡、臟腑功能、邪正關(guān)系，同時(shí)注重社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境對(duì)腫瘤患者的機(jī)體、心理影響，將局部腫瘤病灶置于人之整體、將患者置于天地自然社會(huì)環(huán)境之整體，踐行生物-心理-自然-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，更利于腫瘤患者的治療、康復(fù)。

4 “帶瘤生存”理念的臨床意義

“帶瘤生存”理念的提出，使得腫瘤醫(yī)學(xué)界逐漸重視“腫瘤病灶”之外的人這個(gè)整體，將不可治愈的中晚期腫瘤患者治療的目標(biāo)由“殺滅腫瘤”革新到“控制腫瘤、治病留人、帶瘤生存”，為中晚期腫瘤患者治療帶來(lái)生機(jī)。不局限于瘤體大小或是否存在腫瘤細(xì)胞，避免了過(guò)度治療給機(jī)體帶來(lái)的傷害，在療效評(píng)價(jià)中重視提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，是一種務(wù)實(shí)的態(tài)度，是中醫(yī)中和思維、整體觀念和三因制宜思想在腫瘤辨治中的具體體現(xiàn)。

“帶瘤生存”不是被動(dòng)的、對(duì)腫瘤坐視不理，而是在現(xiàn)有治療手段下積極合理地針對(duì)人體整體和癌瘤局部狀況進(jìn)行精細(xì)的個(gè)體化治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)某些殘留癌灶或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，用小劑量化療藥長(zhǎng)期口服治療，以達(dá)到緩慢殺癌或控制癌瘤的方法，稱之為“節(jié)拍化療”[6]。某些靶向藥亦是控制癌瘤而非完全殺滅，與“帶瘤生存”理念實(shí)屬異曲同工、殊途同歸，足見“帶瘤生存”理念的前瞻性、實(shí)用性和先進(jìn)性。未來(lái)“帶瘤生存”理念將發(fā)揮更大臨床實(shí)用空間，使更多腫瘤患者獲益。

“帶瘤生存”理念強(qiáng)調(diào)的是治療“得病的人”，而不只是局限在治療“人得的病（腫瘤）”，是中醫(yī)學(xué)以人為本、三因制宜的具體體現(xiàn)。根據(jù)不同季節(jié)的氣候特點(diǎn)、不同地域的環(huán)境特點(diǎn)，結(jié)合患者的年齡、性別、體質(zhì)、生活習(xí)慣等不同特點(diǎn)，制定最適宜的個(gè)體化治法和方藥，是中醫(yī)特色的精準(zhǔn)治療。周岱翰教授創(chuàng)立的嶺南中醫(yī)腫瘤學(xué)術(shù)流派，根據(jù)嶺南地區(qū)“炎方土薄，陽(yáng)燠之氣常泄，瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”的環(huán)境、病邪特點(diǎn)與人群體質(zhì)偏勝，確立了嶺南地區(qū)腫瘤以“濕熱”為病理變化特點(diǎn)之一，建立了相應(yīng)的治療策略[7]。

5 “帶瘤生存”理念視野下的中醫(yī)腫瘤學(xué)辨治體系

周岱翰教授建立成熟的“帶瘤生存”理念后，進(jìn)一步構(gòu)建了“帶瘤生存”理念視野下的中醫(yī)腫瘤學(xué)辨治體系，提倡衷中參西、雜合而治，運(yùn)用多種治療、康復(fù)方法，對(duì)腫瘤患者采取全病程管理，實(shí)現(xiàn)“帶瘤生存”的目的。

5.1 衷中參西，以中為根

中醫(yī)腫瘤學(xué)借助病理學(xué)、基因檢測(cè)、影像學(xué)等技術(shù)有利于認(rèn)識(shí)腫瘤的內(nèi)在實(shí)質(zhì)，自然科學(xué)技術(shù)在觀察人體生理病理變化時(shí)著重微觀認(rèn)識(shí)，有利于中醫(yī)的宏觀辨證的量化。西醫(yī)學(xué)腫瘤療法發(fā)展迅速，在腫瘤辨治過(guò)程中，可以將西醫(yī)的這些“針對(duì)性的治療”作為中醫(yī)攻邪手段的補(bǔ)充，與中醫(yī)藥治療合理地配合應(yīng)用，?？蛇_(dá)到增效減毒的效果。正如唐容川所言：“不存疆域異同之見，但求折衷歸于一是”“去彼之短，用彼之長(zhǎng)，以我之長(zhǎng)，益彼之短”。

5.2 雜合而治，辨證治療

“帶瘤生存”理念提倡積極合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段雜合而治、辨證治療，有五層含義：①“辨人、辨病、辨證、辨癥、辨態(tài)”相結(jié)合論治：周岱翰教授認(rèn)為腫瘤辨證施治規(guī)范遵從《傷寒雜病論》，深化剖析了仲景廣義辨證論治包含的五層含義，即“辨人、辨病、辨證、辨癥、辨態(tài)”，發(fā)展了辨證論治理論，并應(yīng)用于中醫(yī)腫瘤學(xué)的辨治中[8-9]。②多種治療形式的結(jié)合：湯劑、中成藥、外治、針灸、康復(fù)等多種治療形式相結(jié)合，周岱翰教授曾創(chuàng)“中藥直腸灌注”豐富腫瘤外治法。③扶正抑瘤相結(jié)合，不同治法相須為用：腫瘤是整體屬虛局部屬實(shí)的病證，臨床所見更是虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜，因此扶正抑瘤是基本治療原則，“汗吐下和溫清消補(bǔ)”八法合理相須為用，才能達(dá)到“治病留人”的目的。④治療和綜合康復(fù)（心理、社會(huì)、職業(yè)、食療）相結(jié)合：周岱翰教授提倡對(duì)腫瘤患者要進(jìn)行全病程管理、綜合康復(fù)的理念，主張“土健以灌四旁”，重視食療，出版了腫瘤食療學(xué)著作[10]。但同時(shí)，反對(duì)隨意擴(kuò)大“癌癥戒口”與“發(fā)物”的范圍，強(qiáng)調(diào)腫瘤患者食譜多樣化，必須有多種適量的動(dòng)物蛋白質(zhì)或奶類以滿足機(jī)體對(duì)必需氨基酸的需要[11]，《素問·臟氣法時(shí)論》云：“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣”。五、治已病與治未病相結(jié)合：治未病包括“未病養(yǎng)生、欲病施治、已病早治、瘥后調(diào)攝”等內(nèi)涵，以“未病先防，已病防變”為原則，“先安未受邪之地”，將干預(yù)的關(guān)口前移，強(qiáng)調(diào)要改變不良生活習(xí)慣、合理膳食，正如《素問·上古天真論》所云：“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”

綜上所述，“帶瘤生存”理念是適用于各類腫瘤患者，特別是不可治愈的中晚期腫瘤的一種治療理念，而非具體治法，其核心內(nèi)涵是以人為本、中庸中和、積極但不過(guò)度，蘊(yùn)含唯物辯證法思想，重視消?散結(jié)，而又不以完全殺滅腫瘤為唯一治療目標(biāo)，針對(duì)患者的具體情況，采用積極合理的個(gè)體化綜合治療，結(jié)合心理、社會(huì)、職業(yè)、藥物、食療的全病程管理，以獲得最好的生活質(zhì)量和最長(zhǎng)的生存期，實(shí)現(xiàn)“治病留人”的目的。