王淑婷, 范靖琪, 莊禮興, 唐純志
1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510006;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405
惡性腫瘤是目前嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病,亦是導(dǎo)致過(guò)早死亡的主要原因[1]。而化療作為治療惡性腫瘤的主要手段,不僅可殺傷腫瘤細(xì)胞,也會(huì)損傷人體正常細(xì)胞,導(dǎo)致諸多不良反應(yīng)。骨髓抑制是化療最常見(jiàn)的毒副反應(yīng)之一,約有90%以上的化療藥物可導(dǎo)致不同程度的骨髓抑制[2],是患者中止化療的主要原因之一。西醫(yī)對(duì)癥治療多著眼于造血過(guò)程的某一因素,如成分輸血、注射造血細(xì)胞集落刺激因子等[3]。雖有療效,但存在著起效時(shí)間長(zhǎng)、療效持續(xù)時(shí)間短、可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥、存在較大潛在風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題,高昂的價(jià)格也常為患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)[4]。莊禮興教授在臨床上以直接灸四花穴治療化療所致的骨髓抑制,無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)且價(jià)格低廉,對(duì)保障化療的順利進(jìn)行、提高患者生活質(zhì)量具有較大的臨床價(jià)值?,F(xiàn)本文就直接灸四花穴治療化療后骨髓抑制的機(jī)制進(jìn)行探析。
化療在中醫(yī)治則治法中屬于“攻法”,化療藥物則屬毒邪,以化療治療惡性腫瘤是一種以毒攻毒的方法,雖然可以祛除部分毒邪,亦損傷人體正氣。機(jī)體先天正氣不足,或是后天失養(yǎng),加之邪毒內(nèi)侵是惡性腫瘤發(fā)生的重要病因,如《靈樞·九針論》曰:“四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中,為瘤病者也”;又七情所傷、飲食失節(jié),或宿有舊疾,致臟腑氣血失調(diào),氣滯血瘀、痰結(jié)毒聚,聚而成積。正氣不足難以抗邪致惡性腫瘤患者的病程常遷延日久,久病及腎,腎主骨生髓,而化療之藥毒耗傷腎之精氣,腎虛則難生髓?!毒霸廊珪?shū)》言:“血即精之屬也。腎為水臟,主藏精而化血”,骨髓功能失司,髓不生精,則不能化血,導(dǎo)致血虛。與此同時(shí),化療藥物隨脈道流至中焦,藥毒直傷脾胃。“血者水谷之精也,源源而來(lái),化生于脾”,水谷要通過(guò)胃的腐熟、脾的運(yùn)化,才可化生氣、血、津液等精微物質(zhì)輸布全身,脾胃受損則運(yùn)化失常。因此,恢復(fù)脾胃功能、補(bǔ)益氣血以匡扶正氣對(duì)減輕化療的毒副作用有著重要意義。
化療所致骨髓抑制為現(xiàn)代化療藥物的毒副作用,中醫(yī)古籍中未記載有“骨髓抑制”的病名,根據(jù)腫瘤患者化療后的臨床癥狀多以頭暈、乏力、低熱、食欲不振、四肢逆冷、面色蒼白或萎黃、唇舌指甲色淡、毛發(fā)枯落、舌淡胖邊有齒痕、脈弱為主,多將其歸為中醫(yī)學(xué)“虛勞”“血虛”等虛證范疇。如《諸病源候論·虛勞病諸候》曰:“虛勞則臟腑不和,脾胃氣弱,……虛勞則血?dú)馑p,不能溫其四大,……”;又《醫(yī)宗金鑒》曰:“虛者,陰陽(yáng)、氣血、榮衛(wèi)、精神、骨髓、津液不足是也”。
國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明,化療后骨髓抑制的患者病變部位90%在于脾腎[5]。腎為先天之本,五臟之根,腎藏精,主骨生髓,《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“骨髓堅(jiān)固,氣血皆從?!蹦I中精氣的盛衰與髓的盈虧有密切關(guān)系,腎氣漸衰則髓不生,髓少則氣血生化無(wú)源。《醫(yī)法圓通》曰:“陽(yáng)明為五臟六腑之海,生精生血,化氣行水之源也?!敝薪蛊⑽甘芗{腐熟飲食水谷,后吸收運(yùn)化其精微物質(zhì)而生氣血,是氣血生化之源,后天之本。《理虛元鑒·治虛有三本》曰:“治虛有三本,肺、脾、腎是也?!榘俸≈福I為性命之根”,脾腎分別為先后天之根本,對(duì)五臟六腑的影響最甚,氣血同源,陰陽(yáng)互根,一臟受損常累及它臟,終至五臟俱虛。可見(jiàn)氣血陰陽(yáng)俱損,和脾腎功能衰敗最為相關(guān),為骨髓抑制的主要病機(jī)。
四花穴即膈俞、膽俞兩穴的合稱(chēng),最早由唐代崔知悌《骨蒸病灸方》所提出[6],《針灸大成·卷十一》云:“崔氏取四花穴法,治男婦五勞七傷,氣虛血弱,骨蒸潮熱,咳嗽痰喘,尪羸痼疾”,為古代治療骨蒸勞瘵主要輸穴。四花穴均屬背俞穴,分布在足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第一側(cè)線上。背俞穴乃五臟六腑之精氣輸注于背腰部并流注于全身的樞紐補(bǔ)位,有調(diào)節(jié)臟腑功能、扶正補(bǔ)虛之效,因此對(duì)于陰性的病癥如臟病、寒證、虛證,常取位于陽(yáng)分的背俞穴治療。
膈俞為八會(huì)穴之“血會(huì)”,八會(huì)穴為臟、腑、氣、血、筋、脈、骨、髓會(huì)聚的八個(gè)腧穴,與所屬的八種臟器組織關(guān)系密切,其名意指隔膜中來(lái)自心之下、脾之上氣血物質(zhì)由此穴外輸膀胱經(jīng),主治一切和血相關(guān)的疾病?!额?lèi)經(jīng)圖翼》云:“膈俞此血會(huì)也,諸血病者,皆宜灸之”。其不僅有活血化瘀之效,還兼具養(yǎng)血生血,健脾補(bǔ)心之力。
此外,膈俞有寬胸利膈之效,對(duì)恢復(fù)中焦樞紐功能至關(guān)重要。周楣聲《針灸穴名釋義》描述膈俞為:“開(kāi)通胸膈之關(guān)格及格拒否塞諸病之處也?!薄短绞セ莘健分杏涊d:“膈俞理心痛痰飲,吐逆,汗出,寒熱骨痛,虛脹支滿”,可見(jiàn)膈俞還具有平胃氣,降逆止嘔之效,有利于改善化療后所致的食欲不振、呃逆嘔吐等中焦失衡之狀。
膽俞為膽腑經(jīng)氣輸注的穴位,也為“中精之府”?!峨y經(jīng)·四十二難》曰:“膽盛精汁”,膽中所盛之精即為腎精。有研究指出,腎系疾病從膽論治有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[7-8]?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“凡十一藏者,皆取決于膽也”,表明了膽在五臟六腑中的重要地位。膽對(duì)激發(fā)腎之精氣有著重要作用,利膽而補(bǔ)腎?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為膽主骨所生病,腎主骨生髓,膽腎協(xié)同共治與骨相關(guān)的病癥?!稏|醫(yī)寶鑒》曰:“肝之余氣,溢入于膽,聚而成精”,意為膽汁是肝之余氣所化生,而肝膽的疏泄功能對(duì)脾胃升清濁降有序有促進(jìn)作用。肝氣調(diào)順,膽腑膽汁充沛,脾胃運(yùn)化腐熟功能方能正常,水谷之氣才可布散全身臟腑經(jīng)脈。研究顯示,針刺四花穴可以明顯緩解消化系統(tǒng)疾病的惡心、嘔吐及腹脹痛等癥狀[9]?;熀蠡颊叱S惺秤徽?、嘔吐等癥狀,是因化療藥物損傷脾胃功能,使脾胃升降失司,難以腐熟運(yùn)化水谷,氣血生化乏源,進(jìn)而導(dǎo)致氣虧血虛等表現(xiàn)。
綜上所述,膈俞膽俞,一為補(bǔ)脾益腎,二為益氣養(yǎng)血,兩穴相配,共奏疏通氣血、理氣寬胸、扶正補(bǔ)虛之效。
《靈樞·刺節(jié)真邪》云:“火氣已通,血脈乃行”,灸火可行氣活血,活躍臟腑氣機(jī)?;熀蠊撬枰种频幕颊叱S兴闹世涞谋憩F(xiàn),灸火的溫?zé)嶂?,?duì)陽(yáng)虛不能溫煦經(jīng)脈所致的寒證有良好的治療效果。直接灸法是將艾點(diǎn)燃后在體表穴位溫熨、燒灼、借其溫?zé)峒八幬镏赃_(dá)到治療疾病或預(yù)防保健的一種方法。艾葉性溫,具有升發(fā)陽(yáng)氣,散寒除濕,溫經(jīng)通絡(luò)之效。艾灸作為中醫(yī)最早的治病方式之一,在防治惡性腫瘤化療后骨髓抑制方面已得到廣泛的應(yīng)用,現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)艾灸可通過(guò)多靶點(diǎn)提升機(jī)體免疫力,恢復(fù)生理平衡[10]?;熀蠊撬枰种频幕颊叨啾憩F(xiàn)為脾腎衰弱并氣血虧虛,莊禮興教授以具有升提陽(yáng)氣作用的灸法,配合具有補(bǔ)腎氣、升脾陽(yáng)、調(diào)血補(bǔ)血作用的有效對(duì)穴,在扶陽(yáng)固本的同時(shí)兼顧脾腎之氣,陰陽(yáng)共濟(jì),氣血同調(diào),可更有效地緩解化療所致的骨髓抑制。
患者孫某某,男,72歲,2021年11月14日初診。主訴:確診肺癌3月余,乏力納差10余天?;颊咦栽V2021年7月因上腹脹痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查,結(jié)果提示:考慮右側(cè)肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。為求進(jìn)一步診治,患者于2021年8月4日在另一醫(yī)院住院診療,診斷為:①右肺惡性腫瘤(cT4N3M1c,ⅣB期);②腦繼發(fā)惡性腫瘤;③縱隔、肺門(mén)、胰頭多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除禁忌證后于2021年8月16日行第1療程EC(依托泊苷+卡鉑)方案化療,具體方案為:在DSA局麻下行“①右側(cè)支氣管動(dòng)脈、右側(cè)肋間動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈造影術(shù)+灌注術(shù);②右側(cè)支氣管動(dòng)脈超選擇栓塞術(shù)”,術(shù)中予靜脈滴注卡鉑300 mg+栓塞微粒球100 μg~300 μg;術(shù)后予口服依托泊苷膠囊150 mg化療,每天1次,第1天至第5天,每3周1次?;熐昂笥枳o(hù)胃、止吐等常規(guī)治療,仍出現(xiàn)明顯疲倦乏力、納差,至2021年8月20日出院。2021年8月26日于外院行活檢病理提示:符合分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌,傾向?yàn)樾〖?xì)胞癌。2021年9月13日、10月12日、11月4日在排除禁忌證后,于外院再行第2、第3、第4療程EC方案化療:靜脈滴注依托泊苷125 mg(第1天至第3天)+靜脈滴注卡鉑400 mg(第1天)。期間出現(xiàn)乏力納差,畏寒,四肢厥冷,查血常規(guī)提示骨髓抑制,白細(xì)胞計(jì)數(shù)為0.98×109/L。現(xiàn)癥見(jiàn):患者神清,精神一般,頭暈乏力,納眠差,手足不溫,偶有惡心嘔吐,偶有咳痰,痰色白量少質(zhì)粘,能自主咳出,無(wú)發(fā)熱惡寒,右側(cè)肩背部疼痛,無(wú)胸悶胸痛,二便基本正常。舌淡暗,苔薄黃,脈沉弱。中醫(yī)診斷:①肺癌??;②虛勞,脾腎陽(yáng)虛證。西醫(yī)診斷:①右肺小細(xì)胞癌并腦、縱隔、肺門(mén)、胰頭多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cT4N3M1c,ⅣB期);②骨髓抑制(Ⅳ°)。
操作方法:患者俯臥位,取雙側(cè)膈俞及膽俞,在穴位上薄涂一層跌打萬(wàn)花油,將艾絨制成0.5 cm×0.8 cm艾炷,置于四個(gè)穴位上點(diǎn)燃,待艾炷燒至約1/3患者自覺(jué)灼熱時(shí)更換新艾炷,連灸3壯,每日1次。在接受3次治療后,患者訴畏寒肢冷及乏力納差情況好轉(zhuǎn)。治療10天后復(fù)查血常規(guī),示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為4.6×109/L,患者已無(wú)頭暈,畏寒、納眠均明顯改善。
因患者病情需要,患者于2021年11月27日行第5療程EC方案化療,具體方案同前。化療期間白細(xì)胞僅輕度降低,查白細(xì)胞計(jì)數(shù)為3.5×109/L,未出現(xiàn)頭暈、畏寒、納眠差等癥狀,偶有輕度乏力。
按:本案患者為老年男性,《素問(wèn)·上古天真論》曰:“(丈夫)八八,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極?!被颊吣昀象w虛致腎氣不足,加之化療藥物攻伐力猛,脾腎衰而元?dú)鈹?。腎陽(yáng)衰微,失于溫煦,則四肢不溫;脾陽(yáng)虛衰,運(yùn)化乏力,陽(yáng)虛寒凝,則出現(xiàn)形神衰憊、頭暈納差、四肢不溫等一派虛勞之象。腎為先天之本,五臟之根,主骨生髓,脾為后天之本,氣血生化之源,脾腎兩虛則氣血生化乏源,而致骨髓抑制。莊禮興教授認(rèn)為直接灸可升發(fā)陽(yáng)氣,溫通經(jīng)絡(luò),加之具有調(diào)補(bǔ)氣血、條暢中焦氣機(jī)的四花穴,使脾腎之陽(yáng)得復(fù),氣血皆從,四肢百骸得以滋養(yǎng),則患者虛勞之候可明顯改善。
患者莊某某,女,56歲,2021年12月9日初診。主訴:確診宮頸癌7年余,肢體乏力加重1周?;颊?014年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道異常流血,在外院檢查診斷為宮頸惡性腫瘤,于2014年5月6日行廣泛性全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后病理提示:“低分化鱗狀細(xì)胞癌,浸潤(rùn)宮頸全層并累及子宮體,右側(cè)淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移”,術(shù)后間斷予奈達(dá)鉑+環(huán)磷酰胺+氟尿嘧啶靜脈滴注化療共23程,配合希羅達(dá)+阿帕替尼+依維莫司+安羅替尼口服抗腫瘤治療。后因中部腹膜后區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,病灶侵犯乙狀結(jié)腸,多次調(diào)整化療方案。化療后多次出現(xiàn)骨髓抑制,白細(xì)胞計(jì)數(shù)最低至0.9×109/L,經(jīng)住院對(duì)癥治療后癥狀可稍好轉(zhuǎn)。一周前患者因肢體乏力加重來(lái)診?,F(xiàn)癥見(jiàn):患者神清,精神疲倦,肢體乏力,時(shí)有下腹部脹痛,畏寒,偶有活動(dòng)后氣促,無(wú)頭暈頭痛,無(wú)咳嗽咳痰,納眠差,小便尚調(diào),大便3~5次/日。舌淡暗,苔白,脈弦細(xì),舌底脈絡(luò)迂曲。考慮患者既往骨髓抑制病史,查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.1×109/L。中醫(yī)診斷:①癥瘕;②虛勞,脾虛痰瘀證。西醫(yī)診斷:①宮頸低分化鱗癌術(shù)后腹膜、腸轉(zhuǎn)移(pT4N1M1,Ⅳ期);②骨髓抑制(Ⅱ°)。予行直接灸四花穴治療7次后,患者訴肢體乏力及納差好轉(zhuǎn),治療14天后復(fù)查血常規(guī),示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為3.9×109/L,患者已無(wú)肢體乏力,無(wú)畏寒氣促,下腹部偶有脹痛感,納眠均可。
按:本案患者為中老年女性,年過(guò)五旬,氣血虧虛,臟腑虛損,脾虛失運(yùn)化,濕邪內(nèi)停,聚而成痰,痰濁阻滯脈絡(luò),血滯成瘀,痰瘀內(nèi)阻,日久而成積發(fā)為癌病。病程日久,加之化療藥物損傷脾腎,脾虛不運(yùn)則痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò),故見(jiàn)肢體乏力。脾腎陽(yáng)虛則畏寒,脾虛氣血難生,加之腎虛不生髓,可見(jiàn)骨髓抑制。四花灸可升陽(yáng)通絡(luò),溫補(bǔ)脾腎,促進(jìn)臟腑功能恢復(fù),中焦條順、腎氣盈盛則氣血精髓得生,骨髓抑制得以改善。
化療是惡性腫瘤主要的治療方法之一,但其導(dǎo)致的骨髓抑制等副作用嚴(yán)重影響了患者的日常生活質(zhì)量,甚至縮短患者的生存期,打擊著化療患者的信心[11]。莊禮興教授以中醫(yī)辨證理論為指導(dǎo),在直接灸的基礎(chǔ)上辨證選用具有脾腎同補(bǔ)、氣血同調(diào)的四花穴治療化療所致的骨髓抑制,減輕了患者因副作用帶來(lái)的痛苦,取得了較好的療效。直接灸四花穴具有經(jīng)濟(jì)適用、操作簡(jiǎn)便、副作用小的臨床特點(diǎn),對(duì)保障患者化療的順利進(jìn)行及生存質(zhì)量的提高有較大的臨床價(jià)值。