高 芳，陳勝東

（1.宜興市腫瘤醫(yī)院院感防?？?；2.宜興市腫瘤醫(yī)院放療科，江蘇 無錫 214206）

乳腺癌作為女性常見的一種惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率，患者會出現(xiàn)乳房腫塊、皮膚異常、乳頭溢液等典型癥狀表現(xiàn)，臨床對其治療主要以手術(shù)聯(lián)合化療的方式進行，具有較好的治療效果[1]。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，其不僅能夠避免對靜脈進行反復(fù)穿刺，同時還能夠利用大靜脈血流速度快速稀釋藥物，減輕藥物刺激，但由于導(dǎo)管口位于外界，一旦處理不當(dāng)極易發(fā)生感染，從而增加治療難度，提高患者非計劃性拔管的概率，影響化療進程[2-3]。因此，了解乳腺癌化療患者PICC的相關(guān)性感染現(xiàn)況，并深入研究導(dǎo)致其發(fā)生感染的危險因素，有利于醫(yī)護人員制定針對性預(yù)防措施，以降低感染風(fēng)險，故本研究旨在探討乳腺癌化療患者發(fā)生PICC相關(guān)性感染的現(xiàn)況、危險因素及防控措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年2月至2021年2月宜興市腫瘤醫(yī)院收治的400例乳腺癌術(shù)后化療PICC患者的臨床資料，按照其是否發(fā)生PICC相關(guān)性感染分為感染組與未感染組，分別為32、368例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診者；乳腺癌術(shù)后采取PICC靜脈化療者；感染組患者根據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南 （2007）》[5]進行診斷，經(jīng)實驗室檢查發(fā)現(xiàn)外周血培養(yǎng)可見細菌或真菌陽性，由導(dǎo)管內(nèi)血液中亦可培養(yǎng)出與外周血相同的致病菌者；穿刺部位可見膿液排出，且在置管期間或拔管后48 h內(nèi)存在寒顫、低血壓、發(fā)熱等癥狀者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他惡性腫瘤者；無法耐受化療者；有PICC以外的其他感染源者；存在腫瘤遠處轉(zhuǎn)移者等。宜興市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)該研究。

1.2 研究方法統(tǒng)計400例乳腺癌術(shù)后化療PICC置管患者的年齡、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、穿刺部位、穿刺次數(shù)、化療次數(shù)、敷料更換頻率、導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管有無移動、外周血白細胞計數(shù)（WBC）及血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）等一般資料與臨床相關(guān)指標(biāo)。外周血WBC與血清CRP檢測方法：取所有患者置管前晨起空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血液3～5 mL，取一部分血液采用全自動血液分析儀（北京指真生物科技有限公司，型號：B413）檢測WBC水平，剩余血液放置于離心機中離心（轉(zhuǎn)速： 3 000 r/min，時間：15 min），取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測CRP水平。

1.3 觀察指標(biāo)①PICC相關(guān)性感染現(xiàn)況：統(tǒng)計400例乳腺癌術(shù)后化療患者中發(fā)生PICC相關(guān)性感染的感染患者占比。②對乳腺癌術(shù)后化療感染組和未感染組患者的一般資料進行單因素分析。③對單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進行多因素Logistic回歸分析，篩選出影響乳腺癌化療患者發(fā)生PICC相關(guān)性感染的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；經(jīng)K-S法檢驗證實計量資料均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用獨立t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析影響乳腺癌化療患者發(fā)生PICC相關(guān)性感染的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC相關(guān)性感染現(xiàn)況400例乳腺癌化療患者中，發(fā)生PICC相關(guān)性感染的患者有32例，占8.00%（32/400）。

2.2 影響乳腺癌化療患者PICC相關(guān)性感染的單因素分析感染組年齡＞40歲、合并高血壓、合并糖尿病、化療次數(shù)＞4次、敷料更換頻率＞3 d/次、導(dǎo)管留置時間＞6個月、發(fā)生導(dǎo)管移動的患者占比，以及外周血WBC水平均顯著高于未感染組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.3 影響乳腺癌化療患者發(fā)生PICC相關(guān)性感染的多因素Logistic回歸分析以乳腺癌化療患者是否發(fā)生PICC相關(guān)性感染作為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型分析中，結(jié)果顯示，年齡＞40歲、合并高血壓、合并糖尿病、化療次數(shù)＞4次、敷料更換頻率＞3 d/次、導(dǎo)管留置時間＞6個月、導(dǎo)管移動，以及外周血WBC水平高均為影響乳腺癌術(shù)后化療患者發(fā)生PICC相關(guān)性感染的危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=2.401、2.358、2.264、2.232、2.273、2.171、2.098、2.186，均P＜0.05），見表2。

表2 影響乳腺癌化療患者發(fā)生PICC相關(guān)性感染的 多因素Logistic回歸分析

3 討論

化療是乳腺癌術(shù)后的常用治療手段，但化療周期較長，且長期輸注化療藥物會對血管造成一定損傷，并存在一定的藥品滲漏風(fēng)險[6]。PICC能夠為患者術(shù)后化療提供中期至長期的靜脈輸液方式，并可有效減輕體外高滲液體對血管的損傷，減少靜脈炎的發(fā)生并減輕反復(fù)穿刺所引起的疼痛[7]。而PICC相關(guān)性感染是長期行靜脈置管的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率呈逐漸上升趨勢，已成為院內(nèi)感染的重要組成部分，相關(guān)臨床報道，其發(fā)生率可達3%[8]，因此，了解PICC相關(guān)性感染的誘發(fā)因素，進而采取有效預(yù)防措施及護理，對降低其感染率尤為重要。本研究中400例乳腺癌術(shù)后化療患者發(fā)生PICC相關(guān)性感染的患者32例，占比達8.00%，與劉春等[9]研究中13.46%的發(fā)生率比較，有所降低，雖然提示本單位乳腺癌術(shù)后化療患者PICC相關(guān)性感染發(fā)生率相對較低，但也可能受本研究樣本量、臨床醫(yī)護人員操作技術(shù)熟練度等因素的影響，因此臨床仍不可放松警惕，要密切關(guān)注乳腺癌化療患者術(shù)后PICC情況，避免發(fā)生PICC相關(guān)性感染。

本研究分別經(jīng)過單因素和多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響乳腺癌術(shù)后化療患者發(fā)生PICC相關(guān)性感染的危險因素有年齡＞40歲、合并高血壓、合并糖尿病、化療次數(shù)＞4次、敷料更換頻率＞3 d/次、導(dǎo)管留置時間＞6個月、導(dǎo)管移動，以及外周血WBC水平高，分析其原因在于：隨著患者年齡增長，糖尿病、高血壓等疾病發(fā)病率也逐漸增加，會導(dǎo)致機體血液黏滯增加、血管硬化，該類患者血栓性疾病發(fā)生風(fēng)險較高，且機體長期處于應(yīng)激狀態(tài)，機體防御能力降低，免疫細胞吞噬能力下降，因此感染概率更大，故而應(yīng)重視對于年齡較大患者高血壓及糖尿病的篩查，做好控壓、控糖治療，調(diào)控患者血壓、血糖水平，降低感染風(fēng)險。由于年齡是不可控因素，因此，臨床實際操作中需給予高年齡患者更多的護理關(guān)注。

化療作為一種全身治療方法，在殺傷癌細胞的同時，也會同步損害人體內(nèi)正常免疫細胞，造成免疫力下降，且隨著化療次數(shù)的增加，細胞毒性藥物在人體內(nèi)不斷蓄積，進一步削弱患者免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致感染風(fēng)險進一步增加，因此，監(jiān)督患者養(yǎng)成良好的日常生活飲食規(guī)律，多進食高蛋白食物，增加營養(yǎng)攝入，提高免疫功能，可在一定程度上降低感染風(fēng)險[10]。

PICC留置時間會受化療治療周期影響而相對較長，此外，在營養(yǎng)物質(zhì)輸注及導(dǎo)管內(nèi)血小板聚集等因素的影響下，導(dǎo)管留置附近的皮膚更易滋生細菌，同時皮膚表面溫度也更適合細菌的增長，因此，長時間不更換敷料，則更容易導(dǎo)致感染發(fā)生[11]。對此，護理人員可叮囑患者實時注意敷料情況，一旦敷料發(fā)生卷曲、浸濕、松動或污染等情況時，應(yīng)及時通知醫(yī)護人員予以更換，更換敷料時嚴(yán)格按照無菌操作進行，從而避免感染發(fā)生。PICC的長時間留置會導(dǎo)致纖維蛋白沉積，促進纖維膜形成，更利于微生物寄生，且導(dǎo)管對于機體而言，也是外源刺激物的一種，可對機體產(chǎn)生一定的刺激，隨著導(dǎo)管留置時間的延長，可進一步加大感染風(fēng)險[12]。因此，對于乳腺癌術(shù)后化療PICC患者，臨床應(yīng)根據(jù)其病情，盡可能地縮短導(dǎo)管留置時間，做到合理留置。而對于必須進行長時間導(dǎo)管留置的患者，可對其進行重點護理，增加巡視次數(shù)，及時關(guān)注患者臨床癥狀，并做好護理記錄，以降低感染可能；此外，還有研究表明，硅膠導(dǎo)管是由高抗撕硅膠原材料制作，可在人體內(nèi)留置很長時間，且與人體組織、血液相容性較好[13]，因此，對于需長期留置PICC的患者，可遵患者意愿選擇適合的導(dǎo)管材料。

導(dǎo)管移動多是由于患者置管側(cè)肢體的活動，或者未對導(dǎo)管末端固定完好，以致于導(dǎo)管容易隨肢體動作的活動而脫出，可導(dǎo)致管道外露并撕扯敷料，易使外界細菌介入，進而引發(fā)感染。因此，護理人員應(yīng)定期檢查導(dǎo)管位置、頭部定位、流通性和固定情況，每次輸液后，封管時不要回抽血，用10 mL以上的注射器以脈沖方式進行沖管，正壓封管，避免細菌侵入引發(fā)感染，若發(fā)生感染，應(yīng)及時處理或拔管。

化療是通過細胞毒性藥物殺傷人體內(nèi)癌癥細胞，但同樣也會損害人體正常組織，對免疫系統(tǒng)造成一定損傷，導(dǎo)致免疫功能發(fā)生缺陷或不斷降低，進而更容易發(fā)生感染，WBC是臨床檢測是否發(fā)生感染的常用指標(biāo)，其水平過高代表人體處于免疫應(yīng)激狀態(tài)，與炎癥反應(yīng)的發(fā)生密切相關(guān)，而炎癥反應(yīng)又會為病菌的生長提供適宜的環(huán)境，增加感染風(fēng)險[14]。護理人員可加強對PICC的相關(guān)護理培訓(xùn)，除合理飲食作息來增強免疫能力外，對于免疫功能持續(xù)降低者還可輔以免疫球蛋白等藥物進行輔助治療，從而增強患者的免疫能力，以降低感染風(fēng)險。

綜上，年齡＞40歲、合并有高血壓、合并糖尿病、化療次數(shù)＞4次、敷料更換頻率＞3 d/次、導(dǎo)管留置時間＞6個月、導(dǎo)管移動及外周血WBC水平高均為影響乳腺癌化療患者發(fā)生PICC相關(guān)性感染的危險因素，臨床可根據(jù)上述各項危險因素實施針對性防控措施，從而降低感染發(fā)生的可能性。