薛 豪，楊 陽

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院心血管外科，陜西 西安 710089）

心臟瓣膜病為由心臟瓣膜狹窄或（和）關閉不全導致的心臟疾病，臨床主要采用心臟瓣膜置換術治療，緩解患者的臨床癥狀，但術中手術創(chuàng)傷、腦缺血再灌注損傷引起的炎癥反應可使血腦屏障通透性增加，繼發(fā)腦水腫，造成腦損傷，術后患者可能發(fā)生譫妄及認知功能障礙；且行心臟瓣膜置換術的患者心功能較差，對麻醉藥物的耐受力也較差，麻醉藥物使用不當易引起患者血流動力學不穩(wěn)定，并加重認知功能障礙，因此需要慎用麻醉藥物[1]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，不僅起效快，兼具鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，還具有抑制交感神經(jīng)的藥理活性，可起到腦保護的作用[2]。集束化護理通過實施基于循證實踐的分級措施，其可以針對術后患者的風險因素進行管理與預防，減少心臟瓣膜置換術后患者譫妄的發(fā)生，改善患者預后[3]。本研究旨在探討心臟瓣膜置換術患者應用右美托咪定聯(lián)合集束化護理的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料依據(jù)隨機數(shù)字表法將2020年1月至2022年1月西安交通大學第一附屬醫(yī)院收治的50例行心臟瓣膜置換術患者分為兩組，各25例。對照組患者中男性15例，女性10例；年齡39～68歲，平均（61.24±6.58）歲。觀察組患者中男性16例，女性9例；年齡38～68歲，平均（61.46±6.39）歲。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《現(xiàn)代心臟病學進展》[4]中心臟瓣膜置換術手術指征者；初次行心臟手術者；術前1周未使用抗血小板、抗凝藥物者等。排除標準：伴嚴重肝、腦等疾病者；既往有心肌梗死病史者；全身感染者等。西安交通大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會嚴格審核、討論本研究后批準實施，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉與護理方法

1.2.1 麻醉方法入手術室后，建立外周靜脈通路，進行全身麻醉，麻醉誘導：靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20203712，規(guī)格：1 mL∶50 μg）2 μg/kg體質(zhì)量、依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32022992，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg體質(zhì)量、咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20227066，規(guī)格：5 mL∶5 mg，）0.05 mg/kg體質(zhì)量、注射用苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202，規(guī)格：5 mg/支，）0.15 mg/kg體質(zhì)量。麻醉誘導成功后行氣管插管機械通氣，在主動脈上下腔插管建立體外循環(huán)，心臟停止跳動后進行心臟瓣膜置換手術。麻醉維持：持續(xù)靜脈輸注注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123421，規(guī)格：2 mg/支），0.1～0.15 μg/（kg·h）、給予吸入用七氟烷（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20173156，規(guī)格：250 mL/瓶）1.0最低肺泡有效濃度（MAC）、丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，規(guī)格：50 mL∶1.0 g）6～8 mg/（kg·h）持續(xù)靶控輸注。麻醉誘導后，觀察組予以鹽酸右美托咪定注射液（云南龍海天然植物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20223161，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg），0.6 μg/kg體質(zhì)量靜脈泵注10 min，而后持續(xù)泵注直至手術結束，劑量為0.6 μg/（kg·h），對照組則在麻醉誘導后至手術結束予以等劑量0.9%氯化鈉溶液，實施操作同右美托咪定。手術期間腦電雙頻指數(shù)（BIS）值維持在40～60之間。

1.2.2 護理方法兩組患者均予以集束化護理措施。①手術護理：手術過程中定時檢測患者的體溫，可通過調(diào)整室溫、給患者披蓋保溫毯等措施防止患者體溫過低；術前30 min給予抗菌藥物，術后3 h再給予1次抗菌藥物；術中監(jiān)測患者的血流動力學、動脈血氣指標，若發(fā)現(xiàn)異常及時報備醫(yī)師進行處理，以保證組織和器官的正常運作。②鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛：術后遵循優(yōu)先鎮(zhèn)痛，合理鎮(zhèn)靜的相關標準，倡導淺鎮(zhèn)靜策略，使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動。③譫妄的預防與管理：術后每日常規(guī)評估譫妄2次，若患者出現(xiàn)譫妄狀態(tài)及時報告醫(yī)師處理。④早期運動：對患者病情進行評估后，根據(jù)患者病情制定個體化早期活動計劃促進患者心、肺功能恢復。兩組患者均護理直至出院。

1.3 觀察指標①血流動力學。術前與插管后5 min通過呼吸機（北京易世恒電子技術有限責任公司，型號：SH200）檢測兩組患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）水平。②認知功能。術前與術后24、72 h，使用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[5]評估患者認知功能，總分30分，得分越高則認知功能越好；術后5 d通過意識模糊評估法（CAM）[6]評估譫妄發(fā)生情況，若患者同時具備意識狀態(tài)的急性改變或反復波動、注意缺損癥狀，加上具備思維紊亂或意識清晰度改變癥狀則為譫妄。③炎癥因子。術前及手術結束時，取患者5 mL靜脈血，離心后分離血清（3 000 r/min，10 min），應用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）、白細胞介素-8（IL-8）水平。④腦損傷。分別于術前及術后6 h采集兩組患者頸內(nèi)靜脈球部血液，血清制備及檢測方法同③，記錄血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、中樞神經(jīng)特異性蛋白β（S100β）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間相同時間點比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時間點的比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較插管后5 min兩組患者MAP水平及對照組患者SBP、DBP均較術前顯著降低，但觀察組患者SBP、DBP、MAP水平均顯著高于對照組；兩組患者HR水平均較術前顯著升高，而觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），術前與插管后5 min兩組患者SpO2組內(nèi)及組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標比較(±s)

表1 兩組患者血流動力學指標比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率；MAP：平均動脈壓；SpO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)術前 插管后5 min 術前 插管后5 min 術前 插管后5 min對照組 25 127.67±16.74 108.25±13.38* 73.42±10.25 63.32±9.35* 73.14±11.25 85.57±8.05*觀察組 25 128.51±15.22 121.57±14.24 74.52±10.36 71.79±10.43 73.11±11.20 78.63±6.61*t值 0.186 3.408 0.377 3.023 0.009 3.331 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) MAP(mmHg) SpO2(%)術前 插管后5 min 術前 插管后5 min對照組 25 91.84±8.31 78.16±7.14* 97.45±2.76 98.25±0.53觀察組 25 92.70±8.32 86.51±7.03* 97.48±2.63 98.58±0.47 t值 0.366 4.167 0.039 2.329 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者認知功能比較術后24～72 h兩組患者MMSE評分均較術前呈先降低后升高趨勢，且術后24、72 h觀察組顯著高于對照組；術后5 d觀察組患者譫妄發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者認知功能比較

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較與術前比，手術結束時兩組患者血清炎癥因子水平均顯著升高，其中觀察組患者血清IL-10水平顯著高于對照組，而血清TNF-α、IL-6、IL-8水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s , ng/L)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s , ng/L)

注：與術前比，*P＜0.05。IL-6：白細胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-10：白細胞介素-10；IL-8：白細胞介素-8。

組別 例數(shù) IL-6 TNF-α IL-10 IL-8術前 手術結束時 術前 手術結束時 術前 手術結束時 術前 手術結束時對照組 25 28.11±3.36 159.27±45.54*24.33±2.83 83.25±15.28*11.72±3.65 23.58±8.87*18.12±4.29 68.88±13.35*觀察組 25 28.24±3.57 103.11±38.62*24.26±2.78 62.87±7.94*11.87±3.88 35.96±7.34*17.24±5.26 55.63±9.41*t值 0.133 4.703 0.088 5.918 0.141 5.376 0.648 4.056 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者腦損傷指標比較與術前比，術后6 h兩組患者腦損傷指標水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者腦損傷指標比較(±s)

表4 兩組患者腦損傷指標比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；S100β：中樞神經(jīng)特異性蛋白β。

組別 例數(shù) NSE(ng/mL) S100β蛋白(μg/L)術前 術后6 h 術前 術后6 h對照組 25 5.12±1.34 30.12±3.65*0.32±0.12 1.43±0.56*觀察組 25 5.23±1.51 25.21±3.58*0.34±0.11 0.82±0.26*t值 0.272 4.802 0.614 4.940 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

腦損傷是體外循環(huán)直視下心臟瓣膜置換術后患者的主要并發(fā)癥，可能發(fā)生譫妄及認知功能障礙，其原因與體外循環(huán)期間，腦灌注壓力發(fā)生變化，腦組織中血流分配異常，從而損傷神經(jīng)細胞有關。在心臟瓣膜置換術手術過程中需要使用麻醉藥物以達到中樞鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及骨骼肌松弛的效果，但麻醉藥物使用不當也會提高患者術后發(fā)生認知功能障礙的發(fā)生率，同時麻醉誘導期間易導致交感神經(jīng)興奮，加上氣管插管等機械性刺激也會導致患者血流動力學不穩(wěn)定，因此麻醉時既要避免麻醉藥物引起的血流動力學急劇變化和不良反應的發(fā)生，同時也要保證麻醉的 深度。

右美托咪定與血管平滑肌的α2B受體結合能夠使血管收縮致血壓升高，反射性HR減慢，維持使用時其與突觸前膜α2A受體結合抑制交感神經(jīng)的興奮性，可有效抑制氣管插管應激下導致的血流動力學異常，從而穩(wěn)定血流動力學[7]。右美托咪定還可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中興奮性氨基酸的釋放，避免對神經(jīng)細胞造成損傷，從而降低神經(jīng)毒性反應，同時其還可以調(diào)節(jié)凋亡蛋白的平衡，保護中樞神經(jīng)[8]。集束化護理干預在術中密切觀察患者生命體征，可及時發(fā)現(xiàn)異常狀態(tài)從而對其進行糾正，有利于穩(wěn)定患者血流動力學；同時，術后每日以患者為中心的結構化查房，對譫妄進行預防與管理，有利于減少譫妄的發(fā)生[9]。本研究中，較對照組，觀察組患者插管后5 min SBP、DBP、MAP水平及術后24、72 h MMSE評分均顯著升高，插管后5 min HR水平、術后6 h血清NSE、S100β蛋白水平及術后譫妄發(fā)生率均顯著降低，表明右美托咪定聯(lián)合集束化護理可有效穩(wěn)定患者血流動力學，保護患者的認知功能，對患者腦損傷程度較輕，降低術后譫妄發(fā) 生率。

心臟瓣膜置換術中的手術創(chuàng)傷、缺血再灌注損傷等均可促進TNF-α、IL-6、IL-8等促炎因子的釋放，誘使中性粒細胞釋放大量的蛋白酶和氧自由基，使炎癥損傷加重；而血清IL-10作為抗炎因子指標，可激活特異性免疫通路，拮抗促炎因子的表達，減輕炎癥損傷[10]。右美托咪定可激活膽堿能抗炎通路，促使抗炎因子釋放，并通過抑制單核巨噬細胞和神經(jīng)小膠質(zhì)細胞炎癥因子的表達抑制炎癥因子釋放，最終達到減輕炎癥反應損傷的作用[11]。同時輔以集束化護理措施，術中對患者進行體溫管理有利于維持患者正常生理代謝，避免機體抗感染能力下降，并給予抗菌藥物預防感染，可避免炎癥反應進一步加重，保障患者安全[12]。本研究中，較對照組，手術結束時觀察組患者血清IL-10水平顯著升高，血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均顯著降低，表明右美托咪定聯(lián)合集束化護理可有效減輕行心臟瓣膜置換術所引起的炎癥反應損傷。

綜上，右美托咪定聯(lián)合集束化護理可有效穩(wěn)定心臟瓣膜置換術患者血流動力學，對機體的炎癥反應損傷和腦損傷較輕，保護認知功能，避免術后發(fā)生譫妄，值得臨床推廣。