金曉菲，陳永華

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)是一種內(nèi)涵外延不夠確切的空間定位覺(jué)障礙性病癥，是以反復(fù)發(fā)作性眩暈為主癥，可伴頭痛、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)等癥狀的常見(jiàn)缺血性腦血管疾病，椎基底動(dòng)脈處可形成微血栓，導(dǎo)致卒中趨勢(shì)[1]。本病多發(fā)生在生命后期，且發(fā)病率逐年上升，常合并其他心腦血管性疾病，嚴(yán)重?fù)p害患者的健康生活。在治療上，常以改善循環(huán)、擴(kuò)血管、抗血小板聚集等為主，再根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病予以對(duì)癥治療?，F(xiàn)臨床上將鹽酸氟桂利嗪膠囊作為一線(xiàn)藥物使用，但仍有患者療效不佳，且一些伴隨癥狀不能得到有效改善。而小柴胡湯可以有效改善眩暈癥狀[2]。中醫(yī)學(xué)上將本病稱(chēng)為“冒?；蜓＜隆保瑲w于“眩暈病”范疇。為豐富臨床有效治療方案，本研究選用小柴胡湯加減聯(lián)合鹽酸氟桂利嗪膠囊治療肝膽郁熱型VBI，并取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2021年1月—2021年12月本院干部腦病科就診的肝膽郁熱型VBI患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字法，分觀(guān)察組和對(duì)照組各30例，對(duì)照組予鹽酸氟桂利嗪膠囊，觀(guān)察組予小柴胡湯加減聯(lián)合鹽酸氟桂利嗪膠囊。對(duì)照組中包括：男13例，女17例；年齡41～68歲，平均(55.40±8.75)歲；病程1～17個(gè)月，平均(9.10±5.51)個(gè)月。觀(guān)察組中包括：男19例，女11例；年齡42～71歲，平均(56.30±9.76)歲；病程1～19個(gè)月，平均(13.5±6.78)個(gè)月。2組研究對(duì)象一般資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示2組隨機(jī)選擇性較好，具可比性。本研究患者均知情同意并簽署。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《眩暈癥的診斷與治療》[3]VBI診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：(1)眩暈，伴有運(yùn)動(dòng)性或感覺(jué)性障礙。(2)至少應(yīng)伴隨以下其他癥狀之一，如視物不清、頭痛、肢麻或無(wú)力、昏仆等癥狀。(3)可利用CT、TCD等影像學(xué)檢查提供診斷依據(jù)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]肝膽郁熱型眩暈辨證標(biāo)準(zhǔn)制定：(1)主要癥狀：頭暈?zāi)垦?，黑曚或視物昏花自覺(jué)站立不穩(wěn)或頭身動(dòng)搖甚則昏仆。(2)次要兼癥：少寐多夢(mèng)、頭脹或痛、口干口苦、急躁易怒等。(3)包含主癥以及2項(xiàng)以上兼癥，并參照舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)，即可辨證為眩暈肝膽郁熱證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象須符合本病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡在41～71歲之間。(3)知情同意且能夠配合治療者。(4)經(jīng)影像學(xué)等檢查診斷者。(5)發(fā)病后未行其他相關(guān)治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)耳源性、腦外傷及其他腦部病變、血液系統(tǒng)等所致者。(2)哺乳期或妊娠期婦女。(3)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。(4)患有精神病史者。(5)嚴(yán)重心肝腎等功能損傷者。

1.5 治療方法 (1)對(duì)照組予鹽酸氟桂利嗪膠囊(山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37023094)睡前1 h口服，10 mg/次，1次/d，療程7 d；(2)觀(guān)察組在上述基礎(chǔ)上另予小柴胡湯加減，方為：柴胡24 g，青蒿12 g，鉤藤15 g，黃芩、生姜、半夏、黨參、芍藥各9 g，炙甘草6 g，大棗4枚；每天1劑，煮后去滓再煎，取汁400 mL，200 mL/次，早晚溫服；療程7 d；2組均連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.6 觀(guān)察指標(biāo) (1)對(duì)比2組的臨床治療效果。(2)中醫(yī)癥狀體征積分[5]：根據(jù)臨床癥狀(可包括頭暈?zāi)垦！⑸倜露鄩?mèng)、頭脹或痛、口干口苦、急躁易怒等)分為無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，賦予0、2、4、6分值量化癥狀，評(píng)分越高，則表現(xiàn)越重。(3)通過(guò)經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查記錄分析左椎動(dòng)脈(LVA)、右椎動(dòng)脈(RVA)和基底動(dòng)脈(BA)的平均峰流速。(4)安全性檢查：心電圖，血常規(guī)，肝腎功能。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中眩暈療效進(jìn)行評(píng)定。治愈：眩暈消失，其他癥狀體征明顯改善；顯效：眩暈顯著改善，可正常生活及工作；好轉(zhuǎn)：眩暈改善，但影響日常生活及工作；無(wú)效：眩暈及其他癥狀未見(jiàn)改善。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效對(duì)比 治療后，觀(guān)察組治愈13例，對(duì)照組治愈7例，2組患者總有效率分別為96.67%、83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.820，P=0.032，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效對(duì)比 n(%)

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀體征積分對(duì)比 治療前，2組癥狀體征積分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組癥狀體征積分均低于治療前，且觀(guān)察組頭暈?zāi)垦！㈩^脹或痛、少寐多夢(mèng)均低于對(duì)照組(均P<0.01)，余癥狀體征積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀體征積分對(duì)比分)

2.3 2組患者治療前后LVA、RVA和BA血流速度參數(shù)變化對(duì)比 對(duì)比治療前，2組患者LVA、RVA和BA血流速度均有升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，且觀(guān)察組升高更明顯(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后LVA、RVA和BA血流速度參數(shù)變化對(duì)比

2.4 安全性評(píng)價(jià) 治療期間，2組研究對(duì)象均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

椎基底動(dòng)脈供血不足與其他類(lèi)型的卒中一樣，梗死可由栓塞、原位血栓形成或繼發(fā)于慢性高血壓的腔隙性疾病引起。目前為止，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖對(duì)VBI的病因病機(jī)尚未完全掌握，但普遍認(rèn)為，VBI是由2個(gè)缺血過(guò)程引起的，即：血流動(dòng)力學(xué)和栓塞。有研究表明[6]，大多數(shù)患者是由動(dòng)脈粥樣硬化性疾病引起的，患者最初無(wú)癥狀表現(xiàn)，但隨著時(shí)間的推移，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的顯著積聚可能會(huì)導(dǎo)致缺血事件。對(duì)于含有包括高齡、家族遺傳史、吸煙以及高血壓或高脂血癥等危險(xiǎn)因素的動(dòng)脈粥樣硬化的患者來(lái)說(shuō)，更易患VBI。此外，亦有研究指出，頸椎相關(guān)病變可壓迫血管引起VBI，從而導(dǎo)致眩暈[7]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦被稱(chēng)之為髓海，髓由精所化生，而精來(lái)自五臟六腑氣血，若五臟六腑功能損傷，氣血或因于虛或因于實(shí)不能上供于腦可致眩暈。隨著歷代醫(yī)家不斷的臨床實(shí)踐與整理，眩暈病因病機(jī)學(xué)說(shuō)逐漸完善，如《內(nèi)經(jīng)》言“髓海不足可致?！?，《丹溪心法》曰“痰飲作祟可致?！保未t(yī)家認(rèn)為“六淫七情皆可致?！?，王清任更是提出“瘀血致?！钡慕?jīng)驗(yàn)，近代醫(yī)家就眩暈病在前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上概括為病位雖在頭竅，但以肝腎為本，與膽密切。少陽(yáng)屬膽，膽附于肝，膽經(jīng)又循經(jīng)布脅，與肝經(jīng)相表里，若邪入少陽(yáng)，則經(jīng)氣循行不利，氣郁日久化熱，火熱循經(jīng)上擾清竅而致目眩。故本研究針對(duì)肝膽郁熱型VBI選用小柴胡湯加減聯(lián)合鹽酸氟桂利嗪膠囊。

鹽酸氟桂利嗪膠囊為選擇性鈣拮抗劑，防止Ca2+負(fù)荷過(guò)量而導(dǎo)致細(xì)胞損害，從而抑制腦血管痙攣、改善腦部微循環(huán)，達(dá)到止暈效果。有研究認(rèn)為[8]，僅使用鹽酸氟桂利嗪膠囊雖有一定療效，但作用機(jī)制單一，不足以達(dá)到臨床預(yù)期，且長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生副作用而損害機(jī)體內(nèi)環(huán)境。而中醫(yī)學(xué)遵循“整體審查、辨證論治”的原則，在治療VBI方面起到防治并重的作用，亦可避免藥物長(zhǎng)期使用而產(chǎn)生的損害。小柴胡湯為“和解少陽(yáng)總方”，系醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)，唐宗海稱(chēng)其為“血證第一良方”，本研究在其基礎(chǔ)上加鉤藤、芍藥、青蒿三味來(lái)輔助治療，方中柴胡、青蒿苦辛入肝膽經(jīng)，有清解透邪之功；黃芩苦寒清泄；姜、夏和胃降逆，鉤藤、芍藥清肝柔肝；參、棗益氣扶正；炙甘草調(diào)和諸藥?？v觀(guān)全方，諸藥共用，使失衡之陰陽(yáng)在氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)中相互轉(zhuǎn)化，互為相用，從而陰陽(yáng)相貫調(diào)和，肝膽得疏，胃氣得和，則諸癥自除。據(jù)現(xiàn)代相關(guān)藥理研究表明，柴胡與黃芩配伍使用后，可增強(qiáng)抗氧化酶功效，提高清除自由基能力，降低腦缺血再灌注損傷，從而達(dá)到保護(hù)神經(jīng)功能的作用[9]；半夏除抗炎免疫作用外，尚能抗血栓，改善微循環(huán)[10]；黨參可雙向調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、促進(jìn)造血功能以及抑制血小板聚集[11]；青蒿提取物能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、控制細(xì)胞因子釋放，從而對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化起到治療作用[12]；芍藥提取物芍藥苷能抑制胞內(nèi)Ca2+超載、保護(hù)血腦屏障、促進(jìn)大腦皮層神經(jīng)元生長(zhǎng)，從而改善腦功能[13]；鉤藤生物堿可抑制腦內(nèi)氮?dú)庀到y(tǒng)活性，降低一氧化氮生成，保護(hù)中樞系統(tǒng)，從而改善腦缺血狀態(tài)[14]。而小柴胡湯在臨床應(yīng)用多年，治療疾病種類(lèi)繁多，有研究表明，小柴胡湯可通過(guò)顯著改善血液流變學(xué)等指標(biāo)恢復(fù)血液循環(huán)，改善腦缺血狀態(tài)而止眩暈，且療效顯著[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，這表明鹽酸氟桂利嗪膠囊與小柴胡湯加減聯(lián)合使用可起到協(xié)同作用，提高臨床治療效果；且治療后，觀(guān)察組LVA、RVA和BA血流速度均高于對(duì)照組，這表明本治療方法比單純使用鹽酸氟桂利嗪膠囊更加促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)改善。本研究亦發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)小柴胡湯加減聯(lián)合鹽酸氟桂利嗪膠囊治療的患者不僅在眩暈方面癥狀改善明顯，還可有效緩解頭痛、口干口苦、少寐多夢(mèng)等次要兼癥，促進(jìn)患者機(jī)體功能康復(fù)。

綜上所述，本研究方案對(duì)于治療肝膽郁熱型VBI療效確切，尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥，安全性較高，具有一定特色，尤其在疾病早期干預(yù)，可縮短病程，值得臨床推廣。