凌秀菊，張 婷

(1臨沂市中醫(yī)藥職工中等專(zhuān)業(yè)學(xué)校，山東 臨沂 276000；2臨沂市中醫(yī)醫(yī)院)

在我國(guó)，有報(bào)告顯示2015-2017年間，48家綜合醫(yī)院非精神科住院患者的自殺總數(shù)為180人，發(fā)生率為3.26/10萬(wàn)[1]。住院患者自殺給患者及其家屬帶來(lái)了嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷，也會(huì)降低醫(yī)護(hù)人員的工作成就感及積極性，為其帶來(lái)沉重的心理壓力，同時(shí)還會(huì)影響醫(yī)院形象，不利于醫(yī)患關(guān)系的和諧維護(hù)；另外，住院患者的自殺還會(huì)給同期住院患者帶來(lái)消極的負(fù)面影響，甚至引起自殺模仿。為此，本研究對(duì)患者自殺意念產(chǎn)生的相關(guān)因素進(jìn)行了分析并制定相應(yīng)的干預(yù)措施，為減少患者自殺事件的發(fā)生提供借鑒。

1 住院患者自殺的相關(guān)因素

1.1長(zhǎng)期慢性軀體疾病 有研究顯示，住院自殺的患者中多為患有難以完全治愈的軀體疾病，如惡性腫瘤、慢性疾病的終末期及重癥醫(yī)學(xué)科的患者等[2-4]。當(dāng)患者處于病情末期，機(jī)體出現(xiàn)不可逆的改變，治療過(guò)程漫長(zhǎng)且痛苦，對(duì)疾病的負(fù)性信息的強(qiáng)化，很容易使患者處于絕望和無(wú)法忍受的狀態(tài)，極可能產(chǎn)生自殺意念及行為。慢性疼痛也是引起自殺的重要危險(xiǎn)因素，有研究顯示，患有慢性疼痛患者的自殺行為或完成自殺的可能性是無(wú)慢性疼痛患者的兩倍[5]。

1.2精神心理因素 研究顯示，精神分裂癥、情感障礙(尤其是抑郁癥)、人格障礙等是住院患者自殺的高風(fēng)險(xiǎn)因素，與門(mén)診治療的患者相比，精神科住院治療的患者受精神健康障礙的影響更嚴(yán)重，因此自殺風(fēng)險(xiǎn)更高[6]。精神疾病患者中存在較強(qiáng)的病恥感，在我國(guó)病恥感是影響精神性疾病患者就診的主要原因之一。研究顯示，病恥感可以顯著增加患者的自殺意愿，病恥感對(duì)患者自殺有著直接和間接影響[7]。

1.3家庭-社會(huì)背景 社會(huì)背景主要包括患者的年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況及有無(wú)家族自殺史等。有研究表明，住院患者中女性自殺率明顯高于男性，中年人所占比例最高[8]。究其原因：大多女性在家庭中屬于付出型，由于病情較重或治療費(fèi)用較高，患者出現(xiàn)沉重的心理壓力，感覺(jué)自己成為家人的負(fù)擔(dān)，從而產(chǎn)生自殺意念，最后導(dǎo)致自殺行為的發(fā)生；中年是事業(yè)上出成果的“豐收”期，患病后精神壓力較大，由于患病導(dǎo)致事業(yè)停頓、家庭生活節(jié)奏被打亂，老人贍養(yǎng)困難、子女教育力不從心等一系列問(wèn)題困擾患者而產(chǎn)生自殺意愿及行為。

1.4治療費(fèi)用高昂 惡性疾病的治療周期長(zhǎng)，治療費(fèi)用高昂，而且治療效果不可預(yù)期，尤其是晚期癌癥患者，往往會(huì)由于擔(dān)心拖累家人而選擇自殺結(jié)束自己的生命。雖然我國(guó)醫(yī)療覆蓋面較廣，但部分病種的靶向藥品仍未完全納入醫(yī)保，高昂的治療費(fèi)用使普通家庭難以承受；再者，由于我國(guó)城市化進(jìn)程導(dǎo)致的人口流動(dòng)和遷移，優(yōu)秀的醫(yī)療資源分布不均衡，人們對(duì)健康的日益重視在客觀上增加了異地就醫(yī)的行為，而異地就醫(yī)其報(bào)銷(xiāo)措施尚不夠完善，缺乏對(duì)異地就醫(yī)人群分類(lèi)管理，這也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.5醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員相關(guān)因素 住院患者尤其是癌癥或重癥患者較易陷入抑郁狀態(tài)，而我國(guó)護(hù)理人員對(duì)患者自殺的預(yù)防意識(shí)較低，在發(fā)生住院患者自殺事件后很容易忽視對(duì)自殺事件的反省和認(rèn)識(shí)，不能完全預(yù)防或提前發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)患者[9]。當(dāng)醫(yī)院對(duì)環(huán)境管理不夠嚴(yán)格，如未安裝安全防護(hù)設(shè)計(jì)的陽(yáng)臺(tái)窗戶(hù)、未嚴(yán)格管控高樓頂層的出入口、可隨意帶入醫(yī)院的刀具(如削皮刀、剃須刀)等銳利器具、存在安全監(jiān)控死角等均為患者自殺提供了可乘之機(jī)。

2 預(yù)防措施

2.1運(yùn)用自殺評(píng)估工具及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危人群 研究顯示[10]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者精神異常并進(jìn)行分級(jí)預(yù)防可以顯著降低患者自殺概率。我國(guó)對(duì)住院患者缺少有效的評(píng)估機(jī)制，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常精神情況。充分利用評(píng)估量表篩選出有自殺危險(xiǎn)性的高?；颊撸皶r(shí)得到精神衛(wèi)生方面的專(zhuān)業(yè)人員介入，為患者減輕心理負(fù)擔(dān)，提供精神支持，可以從很大程度上防止自殺想法及行為的發(fā)生。

2.2加強(qiáng)患者軀體及心理護(hù)理

2.2.1緩解患者軀體疾病痛苦 癌癥晚期及重癥醫(yī)學(xué)科的患者，全身或局部的劇烈疼痛，使用化、放療藥物等帶來(lái)的惡心、嘔吐等嚴(yán)重副作用，使患者很容易透過(guò)自殺行為來(lái)緩解痛苦以求解脫。因此對(duì)于終末期患者做好疼痛及副作用管理至關(guān)重要。熬夜的人被認(rèn)為更容易出現(xiàn)抑郁癥狀以及沖動(dòng)和自殺行為[11]，這也是為什么患者多在夜間發(fā)生自殺的主要原因之一。而存在嚴(yán)重疾患的患者，由于疾病及疼痛的影響經(jīng)常存在睡眠不好，根據(jù)病情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物，改善患者睡眠狀態(tài)，可從一定程度上降低抑郁程度，減少患者自殺風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2觀察患者性格行為特征，重建家庭-社會(huì)支持系統(tǒng) 由于患者的社會(huì)背景、身體狀況和心理狀態(tài)的不同，在被告知身患重大疾病時(shí)，很容易陷入抑郁狀態(tài)，而此時(shí)的患者心理極為脆弱，如醫(yī)務(wù)人員能設(shè)身處地的站在患者角度，運(yùn)用溝通技巧和方法，通過(guò)共情交流，可增加患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感，疏減患者的精神壓力，同時(shí)對(duì)有自殺傾向的患者加強(qiáng)其心理護(hù)理，通過(guò)問(wèn)題解決療法、正念療法等積極正向干預(yù)方式，降低患者的抑郁情緒，增強(qiáng)其求生欲望[12]。社會(huì)資源的多少也可影響患者的自殺意念，研究顯示，社會(huì)支持水平對(duì)患者自殺意念的預(yù)測(cè)作用顯著，提高患者的社會(huì)支持水平可以降低患者自殺的風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此，與家屬積極溝通，使其共同關(guān)心、理解、陪伴患者，從而促進(jìn)患者生理、心理、家庭和社會(huì)功能的系統(tǒng)康復(fù)，以期能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、減少自殺案例的發(fā)生。

2.3加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境的管理

2.3.1加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院窗戶(hù)及院內(nèi)危險(xiǎn)物品的管理 住院患者自殺多通過(guò)窗戶(hù)發(fā)生墜亡，最多為病房窗戶(hù)，其次為樓梯通道窗戶(hù)[14]。醫(yī)院可定期安排專(zhuān)人巡查窗戶(hù)開(kāi)啟的安全角度及窗戶(hù)完好度，樓梯通道窗戶(hù)等監(jiān)控死角可采用全封閉式窗戶(hù)，可在一定程度上減少患者自殺墜樓風(fēng)險(xiǎn)。除墜樓自殺外，患者還會(huì)通過(guò)裸露電線、皮帶等自縊以及用水果刀割腕等方式自殺或自殘，醫(yī)院特別是病區(qū)內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)物品的管治，加強(qiáng)對(duì)有自殺危險(xiǎn)傾向患者的巡視，并告知家屬對(duì)其進(jìn)行24 h不間斷看護(hù)，以防止意外發(fā)生?；颊邏嫎嵌喟l(fā)生在夜間22:00至次日5:59之間[12]，說(shuō)明午夜和凌晨是自殺的高危時(shí)間段，特別是易發(fā)生墜樓的高?？剖遥缒[瘤外科、血液科等，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院保安室及巡查隊(duì)?wèi)?yīng)加強(qiáng)巡視，家屬要對(duì)患者采用身邊不離人式陪護(hù)，防止意外發(fā)生。

2.3.2對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)及疏導(dǎo) 有研究顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者自殺的態(tài)度與其安全有著密切聯(lián)系[15]。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員自殺相關(guān)知識(shí)干預(yù)性教育，如死亡教育、心理危機(jī)干預(yù)培訓(xùn)等，可以有效增加其對(duì)自殺高?；颊叩拿舾行浴Ｄ壳?，我國(guó)醫(yī)院臨床培訓(xùn)中，對(duì)患者自殺預(yù)防及處理的培訓(xùn)相對(duì)較少，醫(yī)院管理層應(yīng)從全局系統(tǒng)考慮，重視并開(kāi)展自殺相關(guān)知識(shí)和實(shí)踐培訓(xùn)，從根本上提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)自殺的評(píng)估、監(jiān)測(cè)、預(yù)防及應(yīng)對(duì)自殺的工作能力；同時(shí)，經(jīng)歷過(guò)患者自殺的醫(yī)護(hù)人員特別是當(dāng)班醫(yī)護(hù)或責(zé)任醫(yī)護(hù)，會(huì)產(chǎn)生沖擊休克的感覺(jué)，隨之而來(lái)的是自我責(zé)備和譴責(zé)，甚至影響工作質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)關(guān)注其心理變化，安排專(zhuān)業(yè)人員積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，根據(jù)當(dāng)事人意愿通過(guò)安排休假或變更工作場(chǎng)所等方式緩解當(dāng)事者心理負(fù)擔(dān)，防止當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員心理狀態(tài)的進(jìn)一步惡化。

3 小結(jié)

患者自殺事件是不可預(yù)知的，但也不是完全不可預(yù)防的。醫(yī)院通過(guò)運(yùn)用自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具可提前發(fā)現(xiàn)存在自殺傾向的患者；通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員自殺相關(guān)知識(shí)干預(yù)性教育可以有效增加其對(duì)自殺高危患者的敏感性；醫(yī)護(hù)人員在發(fā)現(xiàn)高?；颊邥r(shí)，加大與患者家屬的聯(lián)系并提供必要的支持與幫助，可顯著降低患者的自殺意愿；醫(yī)院加大公共環(huán)境安全管理，消除設(shè)施隱患，從全局出發(fā)對(duì)系統(tǒng)作出改變，高效運(yùn)作護(hù)理安全管理屏障，可從根本上減少患者自殺事件的發(fā)生。