李維峰，李惠斌

(臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

近幾年，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，重度燒傷休克的防治取得卓越成效，特別是在針對(duì)燒傷患者復(fù)蘇水平方面。但是，在燒傷早期患者休克期過后仍存在一些治療難題，常會(huì)出現(xiàn)各種內(nèi)臟器官并發(fā)癥以及全身性感染。對(duì)于重度燒傷患者如何有效的復(fù)蘇以平穩(wěn)度過早期體液滲出期(燒傷后48 h)將對(duì)后續(xù)病情的發(fā)展有極大影響。液體復(fù)蘇作為防治燒傷休克的主要措施，其補(bǔ)液方案或者補(bǔ)液公式卻是各式各樣。為此，本文對(duì)重度燒傷患者早期液體復(fù)蘇的研究進(jìn)展作一綜述。

1 液體復(fù)蘇補(bǔ)液

1.1補(bǔ)液公式的發(fā)展與復(fù)蘇液體的選擇 美國Evans于1952年率先提出基于體重和燒傷面積計(jì)算補(bǔ)液量的Evans公式，由此奠定了燒傷液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)。之后有研究陸續(xù)提出Brook公式、Parkland公式以及高張鹽公式。我國學(xué)者根據(jù)國外補(bǔ)液公式加上以往在燒傷救治中大量的臨床經(jīng)驗(yàn)而總結(jié)出的國內(nèi)補(bǔ)液公式：燒傷后24h內(nèi)補(bǔ)液總量包括晶體和膠體量(1.5 mL·kg-1·1%TBSA-1)，再加2000 mL基礎(chǔ)需要量，具體補(bǔ)液量在嚴(yán)格監(jiān)測出入量的前提下，一般要求前8h補(bǔ)充總液體量一半，另一半于24h剩余時(shí)間段內(nèi)輸入；第2個(gè)24h所需補(bǔ)液量為晶體、膠體量各減半，生理需要量不變，并結(jié)合液體出、入量于24h勻速補(bǔ)入。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，以燒傷面積和體質(zhì)量作為估算補(bǔ)液參數(shù)，忽略掉累積丟失量和燒傷創(chuàng)面深度等問題，不僅造成體型偏瘦、體重偏輕的患者補(bǔ)液量少，而對(duì)于一些體型偏胖、體重偏重的患者則補(bǔ)液過量。國內(nèi)補(bǔ)液公式的補(bǔ)液速度采用兩段式，表面上對(duì)患者傷后時(shí)段(前8h和后16h)輸液速度進(jìn)行粗略量化，但仍存在時(shí)間分段過寬，無法達(dá)到不同時(shí)段精細(xì)化補(bǔ)液復(fù)蘇管理，因?yàn)閷?shí)際患者傷后一般不能及時(shí)入院接受正規(guī)液體治療，導(dǎo)致臨床醫(yī)師只能根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)調(diào)整輸液速度，影響復(fù)蘇效果。國內(nèi)學(xué)者張宏等[1]以體表面積(BSA)、燒傷面積指數(shù)(BAI)為參數(shù)，提出體表面積液體復(fù)蘇公式：Q=∑Δq(0.55BSA×BAI)，Δq表示傷后第1個(gè)24h每小時(shí)1%TBSA的輸液量。該公式克服了體重對(duì)補(bǔ)液量估計(jì)的影響，同時(shí)將體表面積參數(shù)以及傷后單位時(shí)間段補(bǔ)液量計(jì)算在內(nèi)，且水分的勻速補(bǔ)改變了原有狀態(tài)的不規(guī)則間歇供能方式轉(zhuǎn)變成為更優(yōu)質(zhì)的持續(xù)供能方式，增加了機(jī)體代償能力。

2016年在遵循臨床及科研循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，國際燒傷協(xié)會(huì)(ISBI)制訂并發(fā)布了燒傷治療指南，預(yù)防燒傷早期低血容量休克的推薦公式(Parkland公式)應(yīng)運(yùn)而生[2]。但有不少應(yīng)用該公式出現(xiàn)實(shí)際補(bǔ)液偏多而發(fā)生“液體泛濫”[3-4]的問題。隨著臨床研究推進(jìn)，最新的Parkland公式已經(jīng)改為傷后第3個(gè)8h開始應(yīng)用膠體[5]，更能符合燒傷患者傷后的病理生理情況，患者的預(yù)后也得到改觀。有學(xué)者[6]通過對(duì)豬燒傷休克分別采用傳統(tǒng)晶膠體復(fù)蘇方案和Parkland復(fù)蘇方案進(jìn)行研究評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)Parkland方案存在輸液量多、速度快、低蛋白血癥等弊端，且易造成多種心肺損害、感染等并發(fā)癥，晶膠體復(fù)蘇方案更優(yōu)于Parkland方案，但是在一些膠體缺乏或者不能及時(shí)提供的情況下，Parkland公式更適合為復(fù)蘇方案。

針對(duì)兒童這種特殊燒傷人群的補(bǔ)液，目前的液體復(fù)蘇方案除了傳統(tǒng)的國內(nèi)晶膠體補(bǔ)液公式，還有學(xué)者[7]研究發(fā)現(xiàn)，相同燒傷面積，3歲以上患兒的傳統(tǒng)補(bǔ)液估算值明顯偏小，且體表面積補(bǔ)液公式克服因體重和燒傷面積為參數(shù)導(dǎo)致補(bǔ)液估算量出現(xiàn)偏差。黃愛珍等[8]主張小兒燒傷休克期補(bǔ)液者盡量優(yōu)先口服補(bǔ)液鹽，靜脈補(bǔ)充的葡萄糖用低張液體替代來糾正低鈉血癥。蘇海濤等[9]回顧性分析150例重度、特重度燒傷患兒病例提出：可適當(dāng)調(diào)整目前指導(dǎo)臨床的小兒補(bǔ)液公式，減少水分輸入量的同時(shí)，增加電解質(zhì)量，不僅可以避免短時(shí)間大量輸入水分引起的稀釋性低鈉，而且休克期腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥也得到有效降低。

對(duì)于復(fù)蘇液體的選擇，晶體液一般選擇乳酸鈉林格液(平衡鹽)，可以有效避免生理鹽水其氯離子含量較高，快速大量輸入導(dǎo)致高氯性酸中毒以及其他并發(fā)癥的可能。但該液體大量輸入往往會(huì)激活外周血中性粒細(xì)胞，引起炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等一系列不良反應(yīng)，經(jīng)證實(shí)與含有右旋乳酸成分有關(guān)，而左旋乳酸則無此不良反應(yīng)報(bào)道。因?yàn)闊齻缙谘芡ㄍ感栽黾樱M織水腫，普通的等滲補(bǔ)液不僅容易出現(xiàn)補(bǔ)液過量，加重液體聚集于第三間隙，還會(huì)造成心肺負(fù)荷過重等并發(fā)癥。有學(xué)者[10-11]研究發(fā)現(xiàn)，采用高滲鈉鹽溶液替代等滲液既可以提高血管晶體滲透壓，內(nèi)輸液的形式快速擴(kuò)容，減少輸液量，控制總體液量，減少急性呼吸窘迫綜合征和腹腔間隔室綜合征的發(fā)生，減輕炎癥反應(yīng)，提高燒傷患者的復(fù)蘇率，并且對(duì)燒傷患者早期液體復(fù)蘇中的肺部損傷有緩解作用。周季平等[11]通過對(duì)56只大鼠燒傷液體復(fù)蘇分析發(fā)現(xiàn)，用高滲鈉鹽液體復(fù)蘇還可以減輕大鼠肝臟損傷，但因?yàn)闃颖玖可?，且溶液濃度單一，還需要臨床進(jìn)一步考究。但是高滲溶液容易引起醫(yī)源性高鈉血癥、高氯血癥、酸中毒以及加重腦水腫等并發(fā)癥，說明高滲溶液雖然在某些點(diǎn)優(yōu)于平衡鹽溶液，但是其風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視。

作為復(fù)蘇補(bǔ)液液體中重要組成部分膠體液同樣重要，血漿、白蛋白以及羥乙基淀粉等被臨床大量應(yīng)用在復(fù)蘇補(bǔ)液中。血漿和白蛋白作為天然膠體，雖然有時(shí)會(huì)引起過敏反應(yīng)，但是隨著臨床輸血技術(shù)的成熟完善，輸入異體血漿發(fā)生繼發(fā)性及遲發(fā)性不良反應(yīng)機(jī)率降低。選擇白蛋白可以減少低白蛋白血癥的發(fā)生，還可以抗氧化清除自由基，是很多分子及介質(zhì)的重要轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，同時(shí)還可以調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，但是不可否認(rèn)的是白蛋白影響凝血功能，而且燒傷患者初期腎功能會(huì)受到影響，輸入大量白蛋白會(huì)造成腎損害，并存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，且血制品因造價(jià)昂貴，輸入程序繁瑣，建議臨床綜合考慮應(yīng)用。人工膠體中，羥乙基淀粉和明膠也會(huì)對(duì)腎功能造成一定影響[12]，特別是羥乙基淀粉，因其有效性暫無研究證據(jù)支持，相反其不良反應(yīng)明顯，更有專家建議停止羥乙基淀粉用于燒傷患者休克期及燒傷感染的液體復(fù)蘇，以免造成不必要損害[13]。

有學(xué)者[14]提出，在燒傷患者液體復(fù)蘇過程中加入適量維生素C和胰島素可以減少復(fù)蘇的液體量，一方面可增加患者尿量，另一方面潛在的保護(hù)患者肝腎功能。值得臨床推廣。

1.2延遲復(fù)蘇補(bǔ)液 對(duì)于部分重度燒傷患者，由于未能及時(shí)就醫(yī)或擇醫(yī)路徑選擇不當(dāng)，入院時(shí)往往已伴有輕重不一的延遲復(fù)蘇休克癥狀，入院后1-2 h補(bǔ)足按公式計(jì)算的補(bǔ)液量來盡快糾正休克。由于延遲復(fù)蘇病人入院后前2 h補(bǔ)液量接近傷后第1個(gè)24h補(bǔ)液量的一半，補(bǔ)液量多，輸液速度快，因此應(yīng)該在嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行，防止因補(bǔ)液過快導(dǎo)致的并發(fā)癥。張宏等[15]通過對(duì)25例燒傷延遲復(fù)蘇患者復(fù)蘇治療觀察，提出將晶膠體液和水分區(qū)分開，用公式計(jì)算出每小時(shí)補(bǔ)液量并在各時(shí)間段勻速輸入，并將累計(jì)丟失量在復(fù)蘇前4 h內(nèi)勻速輸入，基礎(chǔ)水分在各時(shí)間段勻速補(bǔ)給以減輕機(jī)體水負(fù)荷，并指出延遲復(fù)蘇病人短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)液量不宜超過機(jī)體血容量的35%-40%。其實(shí)用性、科學(xué)性有待進(jìn)一步深入研究。

2 液體復(fù)蘇的監(jiān)測

常規(guī)的基礎(chǔ)補(bǔ)液監(jiān)測指標(biāo)有尿量、血壓、心率、呼吸、患者意識(shí)狀態(tài)等，臨床最常用的當(dāng)屬尿量(每小時(shí)尿量每公斤體重不低于1 mL)。尿量能反應(yīng)腎臟等內(nèi)臟器官的灌注情況，評(píng)估方式簡便易操作，但值得注意的是嚴(yán)重?zé)齻颊吣蛄孔兓碛谛呐叛孔兓?-2 h，單純的根據(jù)患者當(dāng)前尿量來調(diào)整補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度需要臨床醫(yī)生慎重把握。肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測因存在專業(yè)技術(shù)要求過高、并發(fā)癥多而被“冷落”。更多的中心靜脈壓監(jiān)測技術(shù)等循環(huán)評(píng)估技術(shù)如Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管技術(shù)、經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏輪廓心排血量(PiCCO)技術(shù)等，可以及時(shí)反映心功能和肺間質(zhì)水腫情況，對(duì)循環(huán)狀況作出較為準(zhǔn)確的判斷而應(yīng)用廣泛[16]。另外，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖作為一種無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)也可以精確評(píng)估微循環(huán)灌注。另外像紅細(xì)胞比容、血乳酸等血生化指標(biāo)監(jiān)測對(duì)于液體復(fù)蘇也有一定指導(dǎo)作用。

目前，沒有一套完美合適的補(bǔ)液公式或者方案適合所有燒傷患者早期液體復(fù)蘇治療，對(duì)不同燒傷患者可以進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)液方案的選擇或者綜合選擇補(bǔ)液方案。伴隨技術(shù)的進(jìn)步以及臨床研究的進(jìn)行，復(fù)蘇方案的完善與制定必將從原有的“經(jīng)驗(yàn)補(bǔ)液復(fù)蘇”向更加準(zhǔn)確精細(xì)化“數(shù)據(jù)補(bǔ)液復(fù)蘇”發(fā)展。在此基礎(chǔ)上，良好的復(fù)蘇監(jiān)測技術(shù)可以更好地輔助指導(dǎo)補(bǔ)液的進(jìn)行，讓“數(shù)據(jù)補(bǔ)液復(fù)蘇”更加及時(shí)、精細(xì)、系統(tǒng)、簡便。未來重度燒傷液體復(fù)蘇的治療方案與檢測技術(shù)研究一方面既要達(dá)到監(jiān)測效果的同時(shí)，又能減輕患者看病負(fù)擔(dān)、簡化監(jiān)測操作流程，達(dá)到指導(dǎo)臨床精細(xì)化數(shù)據(jù)補(bǔ)液復(fù)蘇的目的。