張瑞華

(魯南眼科醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

急性共同性內(nèi)斜視多見于大齡兒童及成人，影響外觀且伴有復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)正常，各方向斜視角相等并且恒定，無眼外肌麻痹，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯器質(zhì)性病變。近年來，其發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)。為給患者提供更有效的治療方法，現(xiàn)對(duì)2018年1月—2020年12月本院行手術(shù)治療的37例急性共同性內(nèi)斜視病例資料進(jìn)行了回顧分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 患者37例，其中男27例，女性10例；發(fā)病年齡6-43歲，其中6-13歲9例，14-43歲28例；高度近視6例(≥6.00D)，輕、中度近視23例(≤6.00D)，正視眼6例，輕度遠(yuǎn)視2例；發(fā)病時(shí)間6-96個(gè)月，平均21個(gè)月；雙眼視力均可矯正為0.8-1.0。既往無單眼遮蓋史，主訴均有復(fù)視。37例病例術(shù)后2周隨訪資料完整，術(shù)后隨訪時(shí)間2周-12個(gè)月。

1.2術(shù)前檢查 常規(guī)檢查：詳細(xì)詢問有無患病前長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼，尤其智能手機(jī)使用史；常規(guī)眼前節(jié)及眼后節(jié)檢查，排除器質(zhì)性病變；頭顱CT或磁共振成像檢查排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病。斜視度及雙眼視功能檢查：應(yīng)用角膜映光法和三棱鏡+交替遮蓋檢查斜視度，同視機(jī)檢查確定三級(jí)視功能及各個(gè)診斷眼位斜視度情況，Bagolini線狀鏡檢查確定復(fù)視及視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)情況，Titmus立體圖進(jìn)行立體視檢查。屈光度檢查：所有患者均進(jìn)行散瞳驗(yàn)光，12歲以下1%阿托品眼用凝膠，每晚1次，連續(xù)點(diǎn)7d，12歲以上用復(fù)方托吡卡胺滴眼液4次，每次間隔10min，最后一次點(diǎn)眼10 min后進(jìn)行驗(yàn)光。

1.3手術(shù)方法 斜視度穩(wěn)定后均手術(shù)治療。<14周歲者采用全身麻醉，≥14周歲者采用靜脈復(fù)合麻醉。手術(shù)采用近穹隆部平行于角膜緣的弧形切口，分離結(jié)膜下組織，暴露內(nèi)、外直肌，分別做內(nèi)直肌后退、外直肌縮短，間斷縫合球結(jié)膜。手術(shù)方式：1例(二次手術(shù))采用單眼外直肌縮短術(shù)，≤+70△者行單眼內(nèi)直肌后退+外直肌縮短術(shù)，>+70△者行雙眼內(nèi)直肌后退+單眼外直肌縮短術(shù)；手術(shù)量均按普通內(nèi)斜視設(shè)計(jì)；靜脈復(fù)合麻醉者術(shù)中觀察眼位、視遠(yuǎn)視近的復(fù)視情況，根據(jù)眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視情況來決定手術(shù)量的調(diào)整，直至視遠(yuǎn)視近復(fù)視均消失。

2 結(jié)果

2.1臨床特征 本組患者中，其中有15例發(fā)病前1-3個(gè)月內(nèi)有過度使用智能手機(jī)、電腦或近距離用眼史。37例中，近視29例(-0.50D～-9.00D)，其中6例為高度近視。

2.2手術(shù)情況 37例病程均>6個(gè)月以上進(jìn)行手術(shù)治療，34例采用單眼內(nèi)直肌后退+外直肌縮短術(shù)，2例采用雙眼內(nèi)直肌后退+單眼外直肌縮短術(shù)，1例二次手術(shù)患者采用單眼外直肌縮短術(shù)。術(shù)后第3天37例患者復(fù)視均消失，三棱鏡+遮蓋檢查：5例患者欠矯2△-6△，1例患者過矯4△。1-2周融合功能、立體功能完全恢復(fù)正常。

2.3隨訪情況 本組37例患者術(shù)后均隨訪觀察2周，眼位正位，均無復(fù)視癥狀；20例患者術(shù)后隨訪6個(gè)月(17例失訪)，眼位正位，均無復(fù)視癥狀；9例患者隨訪12個(gè)月，其中1例患者眼位出現(xiàn)輕度回退(內(nèi)斜15△)，自覺同側(cè)復(fù)視。

3 討論

急性共同性內(nèi)斜視是突然發(fā)生的雙眼視軸分離，屬于非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，通常發(fā)生在雙眼視覺功能已發(fā)育完全的階段。起病初期有數(shù)月的不穩(wěn)定期，有時(shí)出現(xiàn)斜視與復(fù)視，有時(shí)則無，一般6個(gè)月以后趨于穩(wěn)定；部分患者視遠(yuǎn)的斜視角度和復(fù)視程度大于視近的斜視角度和復(fù)視程度，少數(shù)患者視近無復(fù)視。目前，其發(fā)病原因不明，未矯正的近視性屈光不正、近距離用眼均可誘發(fā)調(diào)節(jié)性輻輳過度，導(dǎo)致眼的集合與分開不平衡，內(nèi)直肌張力增加，外展性融合力不能克服內(nèi)直肌的張力而引起內(nèi)斜視。有研究指出，部分兒童患者發(fā)病可能與神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)[1]，而成年患者多不伴有神經(jīng)系統(tǒng)的病變[2-3]。因此，為了避免誤診和漏診，所有該類患者均需排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 急性共同性內(nèi)斜視的臨床特點(diǎn)：發(fā)病突然，各方向注視斜視角度與復(fù)視程度相同，眼球運(yùn)動(dòng)正常或內(nèi)轉(zhuǎn)稍亢進(jìn)[4]；術(shù)前有雙眼視功能，隨發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)雙眼視功能逐漸變差，首先受損的是遠(yuǎn)立體視。本研究37例患者均起病突然，37例復(fù)視與內(nèi)斜同時(shí)發(fā)生，有15例在發(fā)病前有近距離過度用眼史，引起內(nèi)直肌強(qiáng)直性痙攣，打破調(diào)節(jié)和集合的平衡，導(dǎo)致急性共同性內(nèi)斜視發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)約有70%的患者為中、高度近視，且部分患者不戴眼鏡，視近的調(diào)節(jié)需求與本身的調(diào)節(jié)滯后之間的矛盾也有可能是誘發(fā)該病的原因之一。

急性共同性內(nèi)斜視的治療目的是矯正斜視，消除復(fù)視，改善外觀。治療方法有遮蓋、配戴三棱鏡以消除復(fù)視、A型肉毒素眼外肌注射和手術(shù)治療[5]。對(duì)于一些早期小度數(shù)急性共同性內(nèi)斜視患者由于其內(nèi)斜視度數(shù)不穩(wěn)定，給予三棱鏡配戴對(duì)消除復(fù)視有積極意義。A型肉毒素是一類神經(jīng)麻痹劑，可以使肌肉暫時(shí)麻痹，拮抗肌肉的力量相對(duì)較強(qiáng)，從而達(dá)到矯正斜視的目的，雖然有研究顯示其臨床效果、復(fù)發(fā)率與手術(shù)治療相近[6]，遠(yuǎn)期也無全身不良反應(yīng)和并發(fā)癥，證實(shí)肉毒素是安全有效的，但仍有一定的局限性，如易造成注射眼上瞼下垂、藥物易向注射部位周邊擴(kuò)散、藥效維持時(shí)間短(僅3個(gè)月)等。內(nèi)斜視度數(shù)大的患者一般需待斜視度數(shù)穩(wěn)定6個(gè)月以后再行手術(shù)治療。對(duì)于急性共同性內(nèi)斜視的手術(shù)設(shè)計(jì)仍存在爭(zhēng)議。Ali等[7]通過長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)71%的患者仍存在2PD-14PD殘余內(nèi)斜視，因此建議在手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)，為避免欠矯可適當(dāng)加大常規(guī)手術(shù)量。本研究手術(shù)量均按普通內(nèi)斜視設(shè)計(jì)，術(shù)后3 d出現(xiàn)1例視遠(yuǎn)欠矯、1例視近欠矯、1例遠(yuǎn)近均欠矯，1例視近過矯，所有患者復(fù)視均消失，遠(yuǎn)期效果如何尚需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察。本研究在隨訪過程中，病人依從性較差，部分樣本丟失，缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，筆者認(rèn)為屈光不正、近視欠矯、過度近距離用眼、精神心理因素等均可誘發(fā)急性共同性內(nèi)斜視。急性共同性內(nèi)斜視斜視度穩(wěn)定后需手術(shù)治療，利于融合功能、立體視恢復(fù)，否則會(huì)產(chǎn)生抑制及視功能破壞。