郭長(zhǎng)梅 張桂鷗 張璐 李娜敏 付夢(mèng)

流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球目前約有1.63億人患有高度近視（占總?cè)丝诘?.7%），而且亞裔人群高度近視的患病率遠(yuǎn)高于非亞裔人群。中國(guó)是典型的高度近視高發(fā)國(guó)家，青少年高度近視患病率約為6.69%～38.4%。高度近視眼中多數(shù)發(fā)展為病理性近視，除了常見(jiàn)的一系列眼底改變以外，高度近視眼固定性?xún)?nèi)下斜視（Myopic strabismus fixus，MSF）同樣嚴(yán)重影響患者的視功能和外觀，是一種相對(duì)少見(jiàn)的特殊類(lèi)型的限制性斜視。Nakao等的研究顯示日本高度近視患者中，MSF的患病率為0.66%。MSF的臨床表現(xiàn)為進(jìn)展性的內(nèi)斜視、下斜視，眼球上轉(zhuǎn)和外轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)障礙；疾病后期，眼球固定于極度內(nèi)下斜位，常規(guī)斜視手術(shù)難以矯正。本研究采用硅膠環(huán)扎帶進(jìn)行上直肌和外直肌部分肌腹聯(lián)結(jié)術(shù)（硅膠帶改良Yokoyama手術(shù)）且同時(shí)聯(lián)合內(nèi)直肌減弱術(shù)對(duì)8例（12眼）重度MSF患者進(jìn)行治療，手術(shù)效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①高度近視病史，等效球鏡度≤-12.00 DS或眼軸長(zhǎng)度≥26 mm；②臨床診斷為重度固定性?xún)?nèi)下斜視：眼球固定于極度內(nèi)下斜位，眼球不能外轉(zhuǎn)和上轉(zhuǎn)；③被動(dòng)牽拉試驗(yàn)證實(shí)患眼外轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)存在明顯限制因素；④術(shù)前MRI或CT顯示患眼上直肌向鼻側(cè)移位，外直肌向下方移位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的斜視和眼球運(yùn)動(dòng)障礙；②松眼綜合征；③無(wú)明顯眼球運(yùn)動(dòng)受限的高度近視患者的內(nèi)斜視。

收集2017年3月至2021年4月在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院眼科行硅膠環(huán)扎帶上直肌和外直肌部分肌腹聯(lián)結(jié)術(shù)且同時(shí)聯(lián)合內(nèi)直肌后退術(shù)的重度MSF患者8例（12眼），其中男5例，女3例，年齡30～80（53.8±15.6）歲,單眼患病4例，雙眼4例。入組的12眼中，術(shù)前最佳矯正視力為眼前手動(dòng)或數(shù)指者3眼，0.01～0.1者5眼，0.12～0.3者4眼。術(shù)眼等效球鏡度（不包括白內(nèi)障人工晶體眼）為-26.00～-13.50（-20.41±4.12）D。B型超聲檢查術(shù)眼眼軸長(zhǎng)度為25.4～35.3（30.16±2.51）mm。術(shù)后隨訪時(shí)間6 個(gè)月～3 年。MSF患者基本資料及屈光度、眼軸長(zhǎng)度見(jiàn)表1。既往手術(shù)史顯示：病例1 和病例3 分別在1年前和10 年前于外院行左眼和雙眼的白內(nèi)障摘除聯(lián)合IOL植入術(shù)。病例1右眼在10年前曾行內(nèi)直肌后退+外直肌縮短手術(shù)。病例8 右眼在1 年前曾發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。

1.2 手術(shù)前后檢查和觀察指標(biāo)

1.2.1 眼部常規(guī)檢查 所有患者術(shù)前常規(guī)行最佳矯正視力、裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查、眼底和屈光狀態(tài)檢查，B超檢查眼后段并同時(shí)測(cè)量眼軸長(zhǎng)度。

1.2.2 水平和垂直斜視角 本組患者患眼基本固定于極度內(nèi)下斜位，采用Krimsky法（三棱鏡+角膜映光法）檢查手術(shù)前后裸眼/戴鏡情況下33 cm斜視角，包括內(nèi)斜視和下斜視度數(shù)。

1.2.3 眼球運(yùn)動(dòng)檢查 手術(shù)前后做單眼和雙眼的眼球運(yùn)動(dòng)檢查。參考Farid等的方法，外轉(zhuǎn)及上轉(zhuǎn)受限程度檢查，評(píng)分范圍記錄為-6～-1分。眼球固定于極度內(nèi)下轉(zhuǎn)位完全不能外展和上轉(zhuǎn)，記錄為-6；眼球能從內(nèi)轉(zhuǎn)位外展但不能到達(dá)中線(xiàn)，記錄為-5；眼球外展剛能到達(dá)中線(xiàn)，記錄為-4；眼球運(yùn)動(dòng)可通過(guò)中線(xiàn)，分別可達(dá)25%、50%和75%的從中線(xiàn)到麻痹肌肉最大運(yùn)動(dòng)處，分?jǐn)?shù)分別記錄為-3～-1。眼球正常運(yùn)動(dòng)記錄為0分。

1.2.4 眼球脫位角度（Angle of globe dislocation,AGD）測(cè)量 手術(shù)前后做眼眶軸位和冠狀位CT或MRI的影像學(xué)檢查。參考Yamaguchi等的方式，選用MRI或CT冠狀位片眼外肌和眼球均結(jié)構(gòu)清晰切面，觀察眼外肌走形及眼球在肌錐內(nèi)位置改變，采用PHOTOSHOP CC 2015軟件測(cè)量上直肌中心、外直肌中心與眼球中心之間的夾角。見(jiàn)圖1。

1.3 手術(shù)方法

局麻或全麻下行被動(dòng)牽拉實(shí)驗(yàn)。做鼻下Parks結(jié)膜切口，內(nèi)直肌6-0 可吸收縫線(xiàn)圈套縫合后，線(xiàn)前1.5 mm離斷肌肉，內(nèi)直肌暫時(shí)離斷不縫合于鞏膜。做角膜緣后8 mm顳上方結(jié)膜切口，分別勾取上直肌和外直肌，觀察肌肉走形方向有無(wú)移位，外直肌和上直肌肌腹分別1/2劈裂向后分離至肌止端后15 mm處，硅膠環(huán)扎條帶分別穿過(guò)外直肌上1/2和上直肌顳側(cè)1/2肌腹，兩端條帶再分別穿過(guò)套袖收緊，調(diào)整條帶的松緊度使聯(lián)結(jié)的兩部分直肌肌腹接觸，硅膠套環(huán)寬度約3～4 mm，位于角膜緣后12～14 mm 處，可用1-0 黑絲線(xiàn)在套袖處扎緊防止條帶滑動(dòng)（不做鞏膜固定，見(jiàn)圖2）。此時(shí)，將暫時(shí)離斷的內(nèi)直肌縫合于肌止端后4 mm鞏膜處，做可調(diào)整縫線(xiàn)，觀察眼位，調(diào)整內(nèi)直肌后退量，觀察第一眼位正位，結(jié)膜間斷縫合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性系列病例研究。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有定量資料數(shù)據(jù)都進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布時(shí)采用表示，非正態(tài)分布或等級(jí)資料采用

M

（

Q

,

Q

）表示。手術(shù)前后的斜視角、AGD值及眼球運(yùn)動(dòng)分級(jí)比較，符合正態(tài)分布的定量資料采用配對(duì)樣本

t

檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的定量資料或等級(jí)資料采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 水平和垂直斜視度改變

8 例（12 眼）MSF患者手術(shù)方式、手術(shù)前后斜視度及眼球運(yùn)動(dòng)見(jiàn)表2。12眼的術(shù)前內(nèi)斜視角度為（+101±13.11）PD，術(shù)后內(nèi)斜視角度為（+3±5）PD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=35.20，

P

＜0.001）；術(shù)前下斜視角度為30（25，34）PD，術(shù)后下斜視角度為0（0，0）PD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

Z

=-3.08，

P

=0.002），典型病例的術(shù)前和術(shù)后眼位照片見(jiàn)圖3—4。

表1.高度近視眼固定性?xún)?nèi)下斜視患者基本資料及屈光度、眼軸長(zhǎng)度
Table 1.Demographic data,refraction and axial length of MSF patients

MSF,myopic strabismus fixus;BCVA,best corrected visual acuity;SE,spherical equivalent;AL,axial length;D,diopter;OD,oculus dextrus;OS,oculus sinister;HM,hand movement;FC,finger counting.

2.2 眼球運(yùn)動(dòng)改變

8 例（12 眼）MSF患者的術(shù)前外轉(zhuǎn)受限程度為-5（-5,-5），術(shù)后外轉(zhuǎn)受限程度為-2（-3,-1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

Z

=-3.11,

P

=0.002）。術(shù)前上轉(zhuǎn)受限程度為-5（-5,-5），術(shù)后上轉(zhuǎn)受限程度為-2（-2,-2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.27,

P

=0.001）。

2.3 眼球脫位角度（AGD)改變

冠狀位CT或MRI成像中，8 例（12 眼）患者術(shù)前均有影像學(xué)資料（2 例CT，6 例MRI），術(shù)前AGD 為（183±31）°。術(shù)后有影像學(xué)資料的5例（8 眼），該8 眼術(shù)前AGD為（185±28）°，術(shù)后AGD為（121±19）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=8.96，

P

＜0.001）。典型病例術(shù)前和術(shù)后MRI見(jiàn)圖1。

圖1.雙眼高度近視眼固定性?xún)?nèi)下斜視患者（病例7）眼眶MRI冠狀位圖A：術(shù)前可見(jiàn)雙眼上直肌明顯鼻側(cè)移位，外直肌下方移位，AGD測(cè)量右眼約191.0°，左眼約176.7°；B：術(shù)后上直肌和外直肌基本恢復(fù)正常路徑，AGD明顯改善，右眼縮小為122.9°，左眼縮小為138.2°；C，眼球中心；SR，上直?。籐R，外直肌；AGD，眼球脫位角度。Figure 1. Coronal MRI images of orbit in a patient with bilateral MSF (case 7) .A:The superior rectus muscle was displaced significantly nasally and the lateral rectus muscle was shifted inferiorly in both eyes.The AGD was measured about 191.0 ° in the right eye and 176.7 ° in the left eye before surgery.B:The superior rectus muscle and lateral rectus muscle obviously returned to normal paths after surgery,and AGD was significantly reduced to 122.9 ° in right eye,and reduced to 138.2° the left eye.

圖2.高度近視眼固定性?xún)?nèi)下斜視患者術(shù)中采用硅膠帶部分直肌聯(lián)結(jié)術(shù)（左眼）硅膠帶在肌止端后約12 mm處聯(lián)結(jié)上直肌顳側(cè)1/2和外直肌上1/2肌腹，硅膠套環(huán)寬度約3～4 mm，1-0黑絲線(xiàn)扎緊套袖處防止條帶滑動(dòng)。SR，上直??；LR，外直肌Figure 2. Intraoperative photographs of a patient with MSF,showing silicone band partly loop myopexy (left eye) .A silicone band was used to unite the temporal 1/2 of the SR and superior 1/2 of the LR at 12 mm behind their insertions.The width of the silicone ring was about 3-4 mm,and 1-0 black silk thread was tied tightly at the sleeve to prevent slipping.MSF,myopic strabismus fixus;SR,superior rectus muscle;LR,lateral rectus muscle.

2.4 代償頭位改善及并發(fā)癥

術(shù)前有代償頭位者3例（病例1、病例7和病例8），術(shù)后代償頭位均明顯改善或消失。術(shù)后有3例患者術(shù)眼有深部異物感，3周后消失。未見(jiàn)眼前節(jié)缺血等其他并發(fā)癥。

3 討論

MSF在臨床上又稱(chēng)重眼綜合征，最早是1966年由Bagshaw首次提出的，Bagshaw描述了2 名高度近視患者出現(xiàn)水平和垂直斜視的臨床特征，認(rèn)為是高度近視眼的眼軸增長(zhǎng)，眼球重量增加，導(dǎo)致眼球前半部下落至眼眶的內(nèi)下方脫垂所致。但隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的快速發(fā)展和在眼科的應(yīng)用，人們逐漸認(rèn)識(shí)到這個(gè)概念的局限性。Krzizok等于1997年分析了眼眶影像學(xué)MRI，發(fā)現(xiàn)MSF患者外直肌平均向顳下方移位3.4 mm，在1999年他進(jìn)一步對(duì)比分析了MSF、單純高度近視及正常對(duì)照三者間眼外肌走形路徑的差異，進(jìn)一步證實(shí)了外直肌移位可能是MSF的主要病理因素，眼外肌移位可能與高度近視導(dǎo)致眼眶結(jié)締組織改變有關(guān)。2003年，Aoki等通過(guò)分析MRI照片，發(fā)現(xiàn)上直肌也向鼻側(cè)移位，眼球后部發(fā)生了顳上方脫位。目前被大家所接受的理論來(lái)自Yokoyama團(tuán)隊(duì)在2000年歐洲斜視年會(huì)上發(fā)表的研究報(bào)告，認(rèn)為高度近視增長(zhǎng)的眼球后部從肌錐的顳上方疝出，從而導(dǎo)致眼球嵌頓在外直肌與上直肌之間。此后多項(xiàng)研究均也支持這個(gè)理論。眼外肌Pulley結(jié)構(gòu)帶的存在于1995年前后被人們所認(rèn)識(shí)，指的是在眼球赤道部附近眼外肌周?chē)h(huán)繞的膠原環(huán)，與眶壁相連，是眼外肌的功能起點(diǎn)。Pulley帶不穩(wěn)定或者破壞會(huì)導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)眼外肌移位或者側(cè)滑。有研究發(fā)現(xiàn)，高度近視眼外直肌和上直肌之間的Pulley帶發(fā)生變薄、拉長(zhǎng)或破裂改變，是造成外直肌和上直肌移位以及增長(zhǎng)的眼球后部從顳上方脫位的主要因素。以上研究均證實(shí)了高度近視眼眼軸過(guò)度增長(zhǎng)、眼眶Pulley帶異常以及上直肌和外直肌的移位是MSF進(jìn)展的重要因素。

MSF多發(fā)于40 歲以上患者，本研究中患者年齡為30～80（53.8±15.6）歲。雖然目前尚無(wú)證據(jù)證明高度軸性近視嚴(yán)重程度與固定性?xún)?nèi)下斜視的發(fā)生率有明確的關(guān)系,但有文獻(xiàn)報(bào)道MSF患者病理性高度近視度數(shù)通常＜25 D，眼軸在26 mm以上。Krzizok等的研究中顯示MSF患者的平均眼軸長(zhǎng)度為 31.4 mm。Zou等研究中MSF患者年齡平均46 歲（35～64 歲），屈光度平均-12.00（-9.50～-22.00）D，眼軸長(zhǎng)度平均30.4（28.5～34.0）mm。Nakao和Kimura對(duì)452例日本高度近視患者（778 眼，屈光度≤-6 D或眼軸≥27 mm）進(jìn)行研究顯示,該類(lèi)患者年齡（65.5±17.9）歲，眼軸長(zhǎng)度（28.9±2.03）mm，MRI測(cè)量眼球脫位角度AGD為132°±14.0°。本研究中MSF術(shù)眼高度近視等效球鏡為-26.00～-13.50（-20.41±4.12）D，眼軸長(zhǎng)度為26.34～35.30（30.16±2.51）mm，術(shù)前內(nèi)斜度數(shù)為（101±13）PD，術(shù)前影像學(xué)資料測(cè)量AGD為（183±31）°，與其他研究者報(bào)道的近視度數(shù)、眼軸長(zhǎng)度和眼球脫位角度相近，均為嚴(yán)重的軸性高度近視。

表2.高度近視眼固定性?xún)?nèi)下斜視患者手術(shù)方式、手術(shù)前后斜視度及眼球運(yùn)動(dòng)
Table 2.The surgery methods and pre-and postoperative data of esotropia,hypotropia,and abduction/elevation in MSF patients

MSF,myopic strabismus fixus;PD,prism diopter;SBLM,silicone band partly loop myopexy;MR Rec,medial rectus recession;R,right eye;L,left eye;D,double eyes.

圖3.高度近視眼固定性?xún)?nèi)下斜視患者術(shù)前眼位照片（病例1）右眼固定于內(nèi)下斜位，眼球運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限，尤其是外轉(zhuǎn)和上轉(zhuǎn)不能(箭頭所示)Figure 3. preoperative images of a patient with MSF (case 1).The right eye was fixed in an esotropic and hypotropic position associated with severe degrees of limitation of ocular ductions,especially abduction and elevation(as shown by the arrow).MSF,myopic strabismus fixus.

圖4.高度近視眼固定性?xún)?nèi)下斜視患者術(shù)后2年眼位照片（病例1）第一眼位正位，內(nèi)斜視和下斜視均矯正，右眼外轉(zhuǎn)和上轉(zhuǎn)明顯改善(箭頭所示)Figure 4. 2-year postoperative images of the patient with MSF after silicone band partly loop myopexy technique on right eyes (case 1).Both the esotropia and hypotropia were corrected and orthophoria at the primary position.The movements including abduction and elevation of right eyes were obviously improved (as shown by the arrow).MSF,myopic strabismus fixus.

對(duì)于高度近視眼內(nèi)斜視疾病早期，術(shù)前影像學(xué)顯示眼外肌走形路徑正常，偏斜角度比較小，無(wú)明顯眼球運(yùn)動(dòng)限制時(shí)，常規(guī)手術(shù)是有效的，但長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率高。重度MSF患者如果眼外肌路徑異常，采用常規(guī)手術(shù)方法如外直肌縮短術(shù)可能會(huì)加重下斜視。2000年，Yokoyama首先在歐洲斜視年會(huì)上報(bào)道，用不可吸收5-0縫線(xiàn)將全部外直肌和上直肌肌腹聯(lián)結(jié)，重建外直肌和上直肌之間Pulley連接帶，使其像一個(gè)肌肉的懸?guī)⒃鲩L(zhǎng)的眼球推回至肌錐內(nèi)，所有患者眼球運(yùn)動(dòng)和眼球顳上疝均得到改善，被命名為“Yokoyama技術(shù)”。隨后，Yamaguchi等研究報(bào)道，當(dāng)上直肌和外直肌聯(lián)結(jié)后仍有殘余內(nèi)斜視或眼球運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不充分時(shí)，或者術(shù)中牽拉試驗(yàn)顯示內(nèi)直肌有攣縮緊張感，可以聯(lián)合內(nèi)直肌后退術(shù)。此后有多種改良的Yokoyama手術(shù)方式被報(bào)道，包括縱向上直肌和外直肌分開(kāi)1/2或2/3后部分聯(lián)結(jié)，使用單個(gè)非吸收縫線(xiàn)、雙縫線(xiàn)、三縫線(xiàn)，或肌肉聯(lián)結(jié)處做鞏膜固定以及采用硅膠帶聯(lián)結(jié)移位的肌肉等。Zou等采用5-0 非吸收縫線(xiàn)聯(lián)結(jié)上直肌顳側(cè)1/2或2/3和外直肌的上1/2或2/3，不進(jìn)行肌肉分離，在止端后10～12 mm處聯(lián)結(jié)，內(nèi)斜度數(shù)由術(shù)前（92±7）PD減為（10±4）PD，下斜視度數(shù)由術(shù)前（32±9）PD減為（6±3）PD，外轉(zhuǎn)和上轉(zhuǎn)受限也明顯改善，AGD由術(shù)前（235.3°±18.4°）減為（103.0°±8.2°）。2011年，亢曉麗等應(yīng)用改良的Yokoyama術(shù)，將肌止點(diǎn)后12～14 mm處的外直肌和上直肌1/2肌腹縱向分開(kāi)，用5-0不可吸收縫線(xiàn)聯(lián)結(jié)上直肌的顳側(cè)1/2和外直肌的上1/2，同時(shí)聯(lián)合內(nèi)直肌減弱術(shù)，治療5 例（7 眼）MSF患者,平均矯正內(nèi)斜視82 PD和下斜視20 PD，且明顯改善了眼球的運(yùn)動(dòng)功能。Farid等采用三縫線(xiàn)法聯(lián)結(jié)上直肌和外直肌，和單縫線(xiàn)法相比較，發(fā)現(xiàn)三縫線(xiàn)聯(lián)結(jié)法無(wú)論在矯正內(nèi)斜視、下斜視方面，還是改善眼球外轉(zhuǎn)和上轉(zhuǎn)的限制方面，均優(yōu)于單縫線(xiàn)聯(lián)結(jié)術(shù)法。Lam等對(duì)MSF患者進(jìn)行縫線(xiàn)直肌聯(lián)結(jié)術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合鞏膜固定，隨訪6個(gè)月，鞏膜固定術(shù)組和非固定術(shù)組在矯正水平和垂直斜視以及成功率方面均無(wú)顯著差異，認(rèn)為鞏膜固定對(duì)手術(shù)效果無(wú)明顯作用。

2015年，Shenoy等對(duì)15例MSF患者（26眼）行硅膠帶上直肌和外直肌全肌腹聯(lián)結(jié)并鞏膜固定術(shù)進(jìn)行了報(bào)道，其中16眼做了內(nèi)直肌后徙術(shù)，共矯正內(nèi)斜視平均62 PD，下斜視平均8 PD，外轉(zhuǎn)和上轉(zhuǎn)受限分別提高了平均1.4級(jí)和平均1.6級(jí)。根據(jù)單做直肌聯(lián)結(jié)術(shù)的7眼的內(nèi)斜視矯正情況，Shenoy等認(rèn)為硅膠聯(lián)結(jié)術(shù)可有效矯正約40 PD 內(nèi)斜視。在并發(fā)癥方面，該研究中有2例患者（3眼）存在異物感，其中1例患者術(shù)后5個(gè)月雙眼取出了硅膠帶，術(shù)后2年眼位仍保持正位。Farid等研究比較了11例硅膠帶全肌腹聯(lián)結(jié)（鞏膜固定）和10例三縫線(xiàn)法全肌腹聯(lián)結(jié)術(shù)治療MSF的手術(shù)效果，結(jié)果顯示2組之間在矯正內(nèi)斜視、下斜視、AGD以及改善眼球外轉(zhuǎn)和上轉(zhuǎn)受限方面，差異均無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三縫線(xiàn)組平均矯正內(nèi)斜視88 PD，下斜視19 PD，外轉(zhuǎn)和上轉(zhuǎn)受限分別提高了平均3.7級(jí)和1.9級(jí)，AGD平均矯正62.7°；硅膠帶組矯正內(nèi)斜視平均90 PD，下斜視18 PD，外轉(zhuǎn)和上轉(zhuǎn)受限分別提高了平均3.7級(jí)和1.8 級(jí)，AGD平均矯正65.2°。并發(fā)癥方面，三縫線(xiàn)組2 例術(shù)中肌肉斷裂，立即使用6-0 聚乳酸縫線(xiàn)修復(fù)，術(shù)后未發(fā)生不良后果；硅膠帶組有3 例出現(xiàn)短暫異物感，術(shù)后第2個(gè)月異物感消失。本研究中8個(gè)病例12眼均為嚴(yán)重的MSF，并且病例1患眼10 年前已經(jīng)行內(nèi)直肌后退6 mm和外直肌縮短9 mm手術(shù)，再次手術(shù)難度很大。所有患者術(shù)前內(nèi)斜視角度（+101±13.11）PD，下斜視角度為30（25,34）PD，AGD為（185±27.67）°。本研究采用硅膠帶聯(lián)結(jié)1/2上直肌和1/2外直肌肌腹（未做鞏膜縫線(xiàn)固定），同時(shí)聯(lián)合內(nèi)直肌后退術(shù)，平均矯正內(nèi)斜視98 PD，下斜視30 PD，眼球外轉(zhuǎn)和上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限均提高了3 級(jí)，平均減少AGD為63.45°，術(shù)后眼外肌移位得到明顯改善，手術(shù)效果滿(mǎn)意，與Farid等報(bào)道的硅膠帶全肌腹聯(lián)結(jié)（鞏膜固定）術(shù)效果相近。但本研究采用硅膠帶部分肌腹聯(lián)結(jié)術(shù)，相比之前報(bào)道的全肌腹聯(lián)結(jié)術(shù)，對(duì)眼前節(jié)的血循環(huán)影響更小，可以同期進(jìn)行內(nèi)直肌后退術(shù)而不會(huì)發(fā)生眼前節(jié)缺血,減少了二期手術(shù)的可能；并且本術(shù)式硅膠聯(lián)結(jié)處未再進(jìn)行鞏膜固定，僅用絲線(xiàn)在套袖處結(jié)扎避免因張力過(guò)大導(dǎo)致條帶松弛。邱曉榮和施立新報(bào)道采用硅膠環(huán)扎帶聯(lián)結(jié)1/2外直肌和1/2上直肌治療6例MSF，與我們不同點(diǎn)是用不吸收縫線(xiàn)將硅膠帶固定于顳上2點(diǎn)角膜緣后12 mm處?kù)柲ぃg(shù)后患者眼位和眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)良好。

本研究中有2 例患者術(shù)后有眼部異物感，3 周后異物感消失，未見(jiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。由于縫線(xiàn)肌腹聯(lián)結(jié)術(shù)中可能出現(xiàn)肌肉斷裂，術(shù)后存在縫線(xiàn)結(jié)扎后的眼前節(jié)缺血風(fēng)險(xiǎn)和潛在的不可逆性，因此有研究者認(rèn)為硅膠帶直肌聯(lián)結(jié)術(shù)可作為MSF治療的替代方法。我們認(rèn)為，由于重度MSF患者眼球過(guò)大眼軸過(guò)長(zhǎng)，眼球與眶壁之間距離非常狹窄，上直肌和外直肌移位嚴(yán)重等因素，術(shù)中將嚴(yán)重移位的上直肌和外直肌聯(lián)結(jié)時(shí)牽拉肌肉張力非常大，即便先將攣縮的內(nèi)直肌離斷，采用5-0不吸收縫線(xiàn)聯(lián)結(jié)術(shù)的操作也非常困難，不但容易造成肌肉離斷，而且縫線(xiàn)不容易穩(wěn)定在赤道部，縫線(xiàn)更容易上移滑動(dòng)到肌止端，這樣會(huì)極大減少聯(lián)結(jié)手術(shù)的效果；若將縫線(xiàn)固定于赤道部鞏膜上，又大大增加高度近視眼鞏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。而硅膠帶寬約2.4 mm有套袖，做直肌聯(lián)結(jié)術(shù)比縫線(xiàn)有更強(qiáng)的聯(lián)結(jié)力量，更穩(wěn)定牢固，不需要將硅膠帶再縫合固定于鞏膜上，且根據(jù)術(shù)中眼位易做調(diào)整，因此，硅膠帶部分直肌肌腹聯(lián)結(jié)術(shù)在重建外直肌和上直肌之間的Pulley連接帶方面更牢固可靠。

本研究尚存在一定的不足，首先是小樣本例數(shù)的回顧性研究，期望以后增加更多的樣本量；其次期望在積累病例的基礎(chǔ)上，可以與其他術(shù)式做進(jìn)一步對(duì)照研究。本研究證實(shí)硅膠帶上直肌和外直肌部分肌腹聯(lián)結(jié)術(shù)同期聯(lián)合內(nèi)直肌后退術(shù)，對(duì)重度MSF是一個(gè)安全有效的術(shù)式，可以顯著矯正MSF內(nèi)下斜視和改善眼球運(yùn)動(dòng)。

利益沖突申明

本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

郭長(zhǎng)梅：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋?zhuān)蛔珜?xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修。張桂鷗：參與選題、設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)收集。張璐：參與數(shù)據(jù)收集、資料分析和對(duì)編輯部的意見(jiàn)進(jìn)行修改。李娜敏、付夢(mèng)：參與數(shù)據(jù)收集和數(shù)據(jù)分析。