張敏 王春曉 余煥云 沈昌盛 許梅萍

間歇性外斜視（Intermittent exotropia，IXT）是臨床中最常見的斜視類型，流行病學(xué)研究顯示在中國的兒童青少年中患病率為3.2%～3.9%。IXT患者，具有較好的雙眼視功能基礎(chǔ)。手術(shù)矯正眼位的同時，術(shù)后的雙眼視功能如知覺融像、立體視也較術(shù)前獲得一定程度的改善。姚婕穎等研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月內(nèi)是近立體視等雙眼視功能恢復(fù)的敏感期，1個月以后，雙眼視功能基本穩(wěn)定。楊敏等研究發(fā)現(xiàn)IXT術(shù)后遠期[（7.8±3.7）個月]獲得正常立體視水平的患者僅為35.6%。因此，關(guān)注術(shù)后患者早期的雙眼視功能恢復(fù)狀態(tài)對其遠期效果有重要意義。但目前對IXT患兒眼位矯正后早期的雙眼視功能狀態(tài)及其影響因素仍不明確。本研究對177例IXT術(shù)后1個月時眼位正位的患者在斜視成功矯正后的雙眼視功能狀態(tài)進行分析，并探討其與術(shù)前臨床特點的相關(guān)性，為今后臨床醫(yī)師根據(jù)患者術(shù)前臨床特征預(yù)測術(shù)后早期雙眼視功能狀態(tài)以及是否需要開展早期干預(yù)的臨床決策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①術(shù)后1個月符合手術(shù)成功標準：用三棱鏡+交替遮蓋試驗測量遠距和近距外隱斜量≤10，或者內(nèi)隱斜量＜5；②雙眼最佳矯正視力（BCVA）（標準對數(shù)視力表）≥4.9；③雙眼間屈光參差＜1.50 DS。排除標準：①術(shù)后1個月合并垂直偏斜≥5，包括垂直分離性眼位偏斜、斜肌功能亢進、A征或者V征等；②正前方注視仍有復(fù)視者；③某一方向眼球運動受限；④雙眼間BCVA相差2行以上；⑤雙眼中任一眼等效球鏡度（SE）＜-6.00 DS。

收集2019年7月至2020年7月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院行IXT手術(shù)的兒童青少年患者177例。本研究遵循赫爾辛基宣言，獲得溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準（批號：2019-108-K-101），所有納入患者及其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者在術(shù)前和術(shù)后1個月時均需接受眼部常規(guī)檢查、斜視定量檢查、知覺性融像檢查和立體視功能檢查。術(shù)后1個月患者的雙眼視功能檢查包括知覺性融像、立體視功能、融合儲備、集合近點、調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈活度。所有檢查均需要患者配戴矯正眼鏡。具體方法如下。

常規(guī)眼部檢查：小瞳下主覺驗光測量患者屈光度和BCVA；裂隙燈顯微鏡檢查患者眼前節(jié)健康狀態(tài)和間接眼底鏡檢查患者眼底。

斜視定量檢查：采用三棱鏡加交替遮蓋測量患者術(shù)前和術(shù)后遠距（6 m）和近距（33 cm）的眼位偏斜量。

Worth 4點檢查：采用Worth 4點燈評估患者遠距和近距是否存在正常的知覺性融像功能。同時看到4 個燈，代表雙眼知覺性融像；同時看到2 個或者3個燈，代表單眼抑制；同時看到5個燈，代表患者存在復(fù)視。

立體視檢查：分別測量遠距和近距的立體視功能。近立體視檢查采用TNO隨機點立體視檢查本（荷蘭Laméris Ootech B.V.公司），檢查距離為40 cm，視差梯度為15″、30″、60″、120″、240″、480″。遠立體視檢查為基于偏振光立體視鏡和隨機點原理設(shè)計的Randot遠立體視檢查圖（Randot distance stereotest,RDS）（美國Stereo Optical公司），檢查距離為3 m，視差梯度為60″、100″、200″、400″。從視差最大的圖形開始辨認，依此減小，記錄患者可以辨認的最小視差。如果不能辨認視差最大的圖形，則記錄為無立體視，TNO立體視記錄為960″，RDS記錄為10 000″。根據(jù)遠距和近距立體視結(jié)果記錄為：良好（TNO：≤60″；RDS：≤100″）、中等（TNO：＞60″且≤480″；RDS：＞100″且≤400″）、“差”（無立體視）。

融合儲備值測定：采用BO棱鏡排法分別測量遠距和近距融合儲備。囑患者注視眼前遠距（3 m）或者近距（33 cm）處的視標大小為0.5的調(diào)節(jié)視標，逐漸增加患者眼前的BO三棱鏡排，至患者報告出現(xiàn)2個視標，無法融像，即為破裂點。先測量遠距，再測量近距。

集合近點測量：移近法注視調(diào)節(jié)視標測量集合近點，記錄距鼻根部或者眼鏡平面的厘米數(shù)。

調(diào)節(jié)幅度測量：負鏡片法測量雙眼調(diào)節(jié)幅度?；颊咦⒁曆矍?0 cm處BCVA上一行的單個視標，在患者雙眼前同時逐步增加-0.25 D球鏡，直至患者報告視標模糊，總共增加的負鏡片度數(shù)加上工作距離屈光度（2.50 D）為調(diào)節(jié)幅度。

調(diào)節(jié)靈活度測量：通過±2.00 D的球鏡反轉(zhuǎn)拍測量患者1 min內(nèi)雙眼調(diào)節(jié)靈活度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

前瞻性臨床研究。采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。將立體視銳度轉(zhuǎn)換為對數(shù)單位作為連續(xù)變量進行分析。所有計量資料均經(jīng)過Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗均為正態(tài)分布，采用表示?；颊咝g(shù)前和術(shù)后的眼位偏斜量和立體視功能比較采用配對

t

檢驗；知覺性融像比較采用卡方檢驗。患者術(shù)前各項臨床特征與術(shù)后雙眼視功能之間的關(guān)系采用Pearson相關(guān)性檢驗，多元線性回歸分析評估術(shù)后立體視功能的影響因素。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IXT患者基本信息

共納入IXT患者177例，其中男97例，女80例。年齡7～14（9.97±2.16）歲。右眼SE（-1.31±1.47）D，左眼（-1.22±1.47）D。斜視病程0.5～12（3.58±2.68）年?；颊咝g(shù)后1 個月斜視角均符合正位標準，與術(shù)前斜視角有顯著差異[遠距：-2.80±3.96

vs.

-33.67±9.17，

t

=-41.83，

P

＜0.001；近距：-4.05±4.68

vs.

-38.50±9.09，

t

=-44.27，

P

＜0.001]。遠距（2.59±0.38

vs.

2.80±0.25，

t

=7.30，

P

＜0.001）和近距（2.19±0.36

vs.

2.36±0.44，

t

=5.68，

P

＜0.001）立體視較術(shù)前獲得明顯改善，分別有16.4%和22.0%患者獲得遠距和近距正常的立體視功能。遠距知覺性融像術(shù)后1個月較術(shù)前獲得明顯改善（

χ

=8.08，

P

=0.004），近距知覺性融像功能較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=0.25，

P

=0.615）。見表1。

2.2 IXT術(shù)后1個月立體視功能與術(shù)前各項臨床參數(shù)之間的相關(guān)性分析

表1.177例間歇性外斜視術(shù)前和術(shù)后1個月斜視角和雙眼視功能的比較
Table 1.Comparison of exo-deviation and binocular function in 177 intermittent exotropia patients pre-and one-month postoperative

=177 cases.Data are expressed as means±standard deviations.PD,prism diopter.,using paired test;,using Chi square test.

患者術(shù)前年齡、屈光參差量、遠距和近距立體視功能與術(shù)后1個月的遠距立體視功能呈顯著正相關(guān)（均

P

＜0.05）；術(shù)前年齡、屈光參差量、遠距斜視角、遠距和近距立體視功能與術(shù)后1個月的近距立體視功能也具有顯著相關(guān)性（均

P

＜0.05）。這說明年齡越大，雙眼間屈光參差量越大，遠距和近距的立體視越差，術(shù)后的立體視也越差。見表2。

2.3 IXT術(shù)后1個月融合儲備與術(shù)前各項臨床參數(shù)的相關(guān)性分析

患者術(shù)前臨床特征與遠距融合儲備均無相關(guān)性（均

P

＞0.05），而術(shù)前遠距和近距立體視功能與近距融合儲備呈顯著負相關(guān)（

r

=-0.16，

P

=0.032；

r

=-0.20，

P

=0.007）。這說明術(shù)前立體視功能越好，術(shù)后近距融像性會聚功能越強，越能控制眼位的穩(wěn)定。見表3。

2.4 IXT術(shù)后1個月雙眼調(diào)節(jié)功能與術(shù)前各項臨床參數(shù)的相關(guān)性分析

表2.間歇性外斜視患者術(shù)前臨床特征與術(shù)后1個月遠距和近距立體視之間的相關(guān)性分析
Table 2.Correlation between preoperative clinical characteristics and 1-month postoperative distance and near stereoacuity in intermittent exotropia patients

=177 cases.D,diopter;PD,prism diopter.

表3.間歇性外斜視患者術(shù)前臨床特征與術(shù)后1個月遠距和近距融合儲備之間的相關(guān)性分析
Table 3.Correlation between preoperative clinical characteristics and 1-month postoperative distance and near fusional convergence reserve in intermittent exotropia patients

=177 cases.D,diopter;PD,prism diopte.

患者屈光參差量和遠距近距斜視角差值與患者的調(diào)節(jié)靈活度呈負相關(guān)（

r

=-0.17，

P

=0.027；

r

=-0.15，

P

=0.047），即患者的屈光參差量越大，遠距和近距的斜視角差異越大，其調(diào)節(jié)靈活度越差。病程長短與調(diào)節(jié)幅度呈正相關(guān)（

r

=0.19，

P

=0.011）。見表4。

2.5 IXT術(shù)前臨床特征與術(shù)后立體視功能的多元線性回歸分析

采用多元線性回歸分析對患者術(shù)后1個月的遠距立體視（）和近距立體視（）的影響因素進行分析，納入的因素為年齡（X）、病程（X）、屈光參差量（X）、遠距斜視角（X）、近距斜視角（X）、遠距和近距斜視角差值（X）、遠距知覺性融像（X）、近距知覺性融像（X）、遠距立體視（X）、近距立體視（X）。

多元線性回歸方程如下：

由以上回歸模型發(fā)現(xiàn)，術(shù)后的遠距立體視與術(shù)前遠距立體視呈線性正相關(guān)（

B

=0.34，

P

=0.006）；近距立體視與術(shù)前屈光參差量（

B

=0.10，

P

=0.023）、術(shù)前知覺性融像（

B

=0.15，

P

=0.013）、術(shù)前近距立體視（

B

=0.39，

P

＜0.001）等呈線性正相關(guān)。

3 討論

對于斜視而言，手術(shù)矯正眼位只是治療的第一步，雙眼視覺功能的恢復(fù)才是真正意義上的功能治愈。本研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后獲得眼位矯正，雙眼視功能如遠距、近距立體視、知覺性融像等均獲得明顯改善。但獲得正常立體視功能者的比例仍不高，有大約55%的患者不能辨認最大的遠距視差圖形。術(shù)前臨床特征，如手術(shù)年齡、雙眼間屈光參差度和術(shù)前遠距、近距立體視功能等為影響術(shù)后雙眼視功能的恢復(fù)主要因素。

患者術(shù)前雙眼視功能狀態(tài)往往用于評估疾病嚴重程度，術(shù)后雙眼視功能則反映了患者視功能修復(fù)水平。本研究結(jié)果和既往研究結(jié)果一致，即IXT患者術(shù)后眼位得到矯正的同時，雙眼視功能獲得明顯改善，這與IXT患者術(shù)前可以控制正位，有一定的雙眼視功能基礎(chǔ)相關(guān)。

立體視體現(xiàn)了雙眼三維空間視覺的感知能力，是建立在雙眼同時視和知覺融像基礎(chǔ)上的高級視功能。本研究患者術(shù)后整體立體視功能獲得改善，但獲得正常立體視功能的患者僅16.4%（29/177，遠距）和22.0%（39/177，近距），尚有55%（98/177）的患者無法辨認遠距最大視差圖形，與Yang等和Pinele等研究結(jié)果為36.5%和38%的患者達到正常立體視存在差異，分析其原因可能與本研究隨訪時間短（術(shù)后1個月）有關(guān)。本研究團隊既往對IXT手術(shù)后雙眼視功能縱向觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后保持眼位正位的患者，立體視功能可以獲得進一步改善。本研究進一步將術(shù)前各項臨床特征與術(shù)后遠距和近距立體視做相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)患者年齡、屈光參差量、遠距和近距立體視分別與術(shù)后遠距和近距立體視相關(guān)。即患者年齡越大，雙眼間屈光參差量越大，術(shù)后立體視則恢復(fù)越差，術(shù)前遠距和近距立體視功能越好，術(shù)后立體視功能恢復(fù)也越好。立體視雙眼視功能的發(fā)育與年齡相關(guān)，在發(fā)育關(guān)鍵期內(nèi)手術(shù)矯正眼位后，患者的視功能可以獲得進一步的重塑和修復(fù)，因此認為年齡越小，術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)的可能性越大。對眼位正位的屈光不正患者而言，屈光參差引起的雙眼間異常視差是影響立體視的主要原因，因此IXT手術(shù)后獲得眼位矯正，但雙眼間的屈光參差仍然影響患者術(shù)后的立體視功能修復(fù)。術(shù)前立體視功能狀態(tài)反映了視覺中樞對眼位控制正位的能力，Yildirim等研究認為術(shù)前遠立體視越好的患者，術(shù)后眼位矯正成功率越高，遠立體視改善越明顯。

表4.間歇性外斜視患者術(shù)前臨床特征與術(shù)后1個月調(diào)節(jié)功能之間的相關(guān)性分析
Table 4.Correlation between preoperative clinical characteristics and 1-month postoperative accommodative function in intermittent exotropia patients

=177 cases.BAF,binocular accommodative function;D,diopter;PD,prism diopter.

融合儲備值反映了患者融像性會聚功能的大小，也反映患者控制眼位的強弱。通常用于評估患者術(shù)前疾病嚴重程度的一個指標。但對患者術(shù)后融像性會聚功能的研究較少。Wakayama等研究發(fā)現(xiàn)IXT患者術(shù)后的融合儲備值與其在遠距和近距隱斜維持的能力呈正相關(guān)，說明患者融像性會聚功能越大，則術(shù)后維持隱斜的能力也越強。本研究中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后近距的融合儲備值與術(shù)前的遠距和近距立體視呈顯著相關(guān)性，說明患者術(shù)前立體視功能良好，術(shù)后可以獲得更好的融像性會聚功能。

調(diào)節(jié)靈活度和調(diào)節(jié)幅度是臨床常用的評估患者調(diào)節(jié)功能的2項指標，通常與雙眼聚散功能聯(lián)動，反映患者的調(diào)節(jié)反應(yīng)的耐力和動力。既往研究證實，IXT患者術(shù)后調(diào)節(jié)功能得到改善，調(diào)節(jié)微波動變平穩(wěn)。本研究團隊既往研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈活度可以獲得與同齡正常兒童相近的水平。本研究中，術(shù)前雙眼間屈光參差量和遠距與近距斜視角差值與調(diào)節(jié)靈活度存在顯著相關(guān)性。分析原因可能與以下2 個因素相關(guān)：IXT患者術(shù)前雙眼間的屈光參差（參差＞1.00 D的患者48例）影響患者雙眼間調(diào)節(jié)反應(yīng)的平衡性；遠距和近距斜視角差異（差值≥10 PD患者為34例）影響患者調(diào)節(jié)與集合聯(lián)動反應(yīng)。

綜上所述，IXT患者術(shù)后早期眼位獲得正位，雖然立體視、融像、調(diào)節(jié)等雙眼視功能較術(shù)前明顯改善，但仍然只有部分患者獲得正常的立體視功能。手術(shù)年齡、雙眼間屈光參差量、術(shù)前遠距近距斜視角、遠距和近距立體視功能等與術(shù)后各項雙眼視功能之間存在一定的相關(guān)性。本研究為臨床醫(yī)師根據(jù)患者術(shù)前特征評估術(shù)后早期視功能的恢復(fù)提供一定的臨床依據(jù)。本研究也存在一定的局限性：術(shù)前檢查不夠全面（缺少融合控制力評分、融像性會聚功能的測量）；隨訪觀察時間較短。在今后的長期縱向隨訪的研究中，我們將進一步研究術(shù)前斜視角、融合控制評分、融像、立體視等臨床特征與術(shù)后各時期眼位穩(wěn)定性與雙眼視功能之間的相關(guān)性。

利益沖突申明

本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明

張敏：參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。王春曉：參與選題、設(shè)計和統(tǒng)計分析。余煥云：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進行核修。沈昌盛：參與聯(lián)系患者隨訪、數(shù)據(jù)收集。許梅萍：參與選題和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析