梁婉婷，李育楷，董倩影，唐雨青，劉春萍

室性期前收縮是指His束及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極產(chǎn)生的心室期前收縮[1]，是臨床常見的心律失常之一。高血壓、冠心病、心肌病、病毒性心肌炎、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣脫垂等各種器質(zhì)性心臟病是室性期前收縮常見的病因，精神緊張、應(yīng)激、過度勞累和過量的煙、酒、咖啡等均可誘發(fā)[2]。輕者無明顯癥狀，表現(xiàn)為胸悶、心悸、神疲乏力，重者可誘發(fā)室性心動過速或心室纖顫，引起暈厥甚至猝死。室性期前收縮歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”“驚悸”范疇，病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主，呈陣發(fā)性，常因情志波動或勞累過度而發(fā)作[3]?！夺t(yī)方類聚·諸濕門》記載：“天之陰雨宿霧，地之山峰蒸氣，人或中之，必溢于血脈”，《血證論·怔忡》記載：“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安”，《傷寒明理論·悸》中提出：“心為火而惡水，水既內(nèi)停，心不自安，故為悸也”，由此可見，濕邪易侵犯心臟，傷及血脈，發(fā)為心悸。王磊教授基于先賢論述和長期的臨床實踐，結(jié)合現(xiàn)代人多過食肥甘厚膩、多思多慮等生活特點，認為濕邪傷人是室性期前收縮的主要證候要素，主張從濕論治室性期前收縮。

1 病機闡微

室性期前收縮是以心慌、胸悶為主要表現(xiàn)，病機與濕邪阻滯引起的氣血失和密切相關(guān)。自然界氣候變化異常，人體正氣不足時易感受外濕之邪，濕邪內(nèi)舍于心，阻滯氣機，心血瘀阻，病為心悸。思慮過度、過食肥甘厚膩、冷飲等可致脾胃受損，痰濕內(nèi)生，困遏胸陽，痰瘀互結(jié)，痹阻心脈，發(fā)為心悸。濕邪阻滯，首先困脾，引起肺、肝、腎功能失司，出現(xiàn)濕瘀心脈諸癥。土虛不能生金，影響宗氣行血氣，或土壅木郁，血行不暢，可致心脈瘀阻。濕郁久化熱，濕熱郁蒸肝膽，膽胃不和，心氣不暢，出現(xiàn)胸悶痛、心悸、氣短乏力等癥。濕為陰邪，日久損傷脾腎陽氣，腎虛水泛凌心，心陽被遏，或腎陽虛衰，無力鼓動腎陰上濟于心，心火偏亢，出現(xiàn)心煩、失眠、四肢偏涼、浮腫等癥。心居膈上屬陽，心屬火，通于夏，主溫通，屬陽中之陽?！堆C論》記載：“心為火臟，燭照萬物”，心主要以陽氣為用，心陽有推動心臟搏動、溫通全身血脈的作用。濕為陰邪，易傷陽氣，濕邪侵犯于心，心陽受損，不能奉心化赤，血脈不充，病人自覺心中悸動不安，或忽跳忽止，頭暈乏力。心陽不足，失于溫煦、鼓動，血行緩慢，血脈壅塞，出現(xiàn)心動悸，脈結(jié)代，或心胸憋悶疼痛，唇舌青紫，脈細澀等癥。濕性彌漫，易阻遏氣機，如濕阻上焦，胸膈氣機不暢，心脈瘀滯，則胸悶、心悸；濕阻中州，納運失司，則脘腹痞滿脹痛，納呆惡心，口膩，便溏；濕阻下焦，氣化不利，則小腹脹滿，小便渾濁，帶下量多；濕邪上蒙清竅，困遏清陽，則頭昏沉如裹，面色晦暗，困倦嗜睡；濕邪留滯經(jīng)脈肌骨，陽氣不舒，則見肢體困重、肌肉關(guān)節(jié)酸重疼痛。王磊教授臨證發(fā)現(xiàn)由濕邪阻滯引起的室性期前收縮主要臨床表現(xiàn)除胸悶、心悸外，常伴上述兼癥，舌脈表現(xiàn)多為舌淡有齒痕，苔白膩，脈濡或弦澀。濕性黏膩，膠著難解，由濕阻引起的室性期前收縮病程較長，易反復(fù)發(fā)作，病情纏綿難愈。

2 治療特色

2.1 活用宣、化、滲三法 濕邪所致室性期前收縮病因病機復(fù)雜，虛實夾雜，本虛標實，涉及五臟，心、肝、脾、肺、腎等相兼為病。治療時根據(jù)濕邪致病的部位特點，選用適當(dāng)?shù)撵顫穹椒?。其上者因而越之，其下者引而竭之，中滿者化之于內(nèi)，或從汗解，或從便泄，或從中化。遇濕從熱化成濕熱者，兼以清熱利濕之品，從寒化成寒濕者，予溫化寒濕之品，或濕滯筋脈成氣滯血瘀者，佐以理氣活血之品。王磊教授常治以宣、化、滲之法，兼疏肝理氣、清熱、活血之品。宣法，指開宣上焦，藥如藿香、佩蘭、白豆蔻、苦杏仁等，用芳香宣通之品疏通表里氣機，透化濕邪?；ǎ高\化中焦，藥如半夏、厚樸、黃連、黃芩、蒼術(shù)、白術(shù)等，使用燥濕化痰、健脾祛濕之品調(diào)暢中焦氣機，祛除濕邪。滲法，指滲利下焦，藥如茯苓、澤瀉、薏苡仁、車前子、蘆根等，用淡滲之品使?jié)駨男”愣?。常兼以疏肝理氣，藥用柴胡、郁金、陳皮、枳殼、佛手、川芎等，取氣行則血行，氣順則痰消之功?；療嵴咧赜命S連、黃芩、茵陳，血瘀者佐以赤芍、丹參、牛膝。國醫(yī)大師路志正教授擅長使用三仁湯治療疑難雜癥，宣上、調(diào)中、滲下三法并用，暢通三焦氣機，使?jié)裥坝谐雎穂4]?！杜R證指南醫(yī)案》記載：“若濕阻上焦者，用升提肺氣，佐淡滲通膀胱，是啟上閘，開支河，導(dǎo)水熱下行之理也。若脾陽不運，濕滯中焦者，用術(shù)、樸、姜、半之屬以溫運之，以苓、澤、腹皮、滑石等滲泄之……其用藥總以苦辛寒治濕熱，以苦辛溫治寒熱，概以淡滲佐之，或加風(fēng)藥。甘酸膩濁，在所不用[5]”。活用宣、化、滲三法，宣通肺氣，布散輸送水液有度，有利于助心行血；健運脾胃，津液布散全身，化生氣血，有利于養(yǎng)心定悸；調(diào)暢肝膽氣機，氣行水行，有利于肝血濟心血；脾胃氣機升降有度，腎與三焦氣化功能正常，水道通利，則濕病自除，心悸得安。

2.2 重視疏肝，條暢氣機 《醫(yī)學(xué)正傳》記載：“夫怔忡驚悸之候，或因怒氣傷肝，或因驚氣入膽，母能令子虛，因而心血為之不足，又或遇事煩冗，思想無窮，則心君亦為之不安，故神明不安而怔忡驚悸之證作矣[6]”。王磊教授認為肝與心在五行上乃母子關(guān)系，子病必責(zé)之于母，加之現(xiàn)代人工作生活壓力增大、生活節(jié)奏加快，情志致病因素越來越突出。肝為厥陰風(fēng)木之臟，體陰而用陽，性喜舒暢條達，氣行則血行。肝又有“血海”之稱，具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的功能，肝藏血以濡養(yǎng)心肝及形體官竅，木旺生火。肝與心在病理生理上有密切聯(lián)系，其一，肝主藏血，心主行血。肝藏血充足，疏泄正常，則心血充盈，血行正常；若心血不足或血行不暢，致肝血不足，肝失涵養(yǎng)，肝氣不暢，從而引起全身氣血及津液代謝紊亂。其二，心與肝共同維持正常的精神情志活動，心藏神，肝主疏泄，調(diào)節(jié)情志，肝與膽互為表里，膽主決斷，亦常影響著情志活動。心血充盈、心神健旺，有助于肝氣疏泄、情志調(diào)暢。肝氣疏泄正常，氣血調(diào)和，脈律正常，亦有利于心神內(nèi)守?！鹅`樞·平人絕谷》記載：“血脈和利，精神乃居”。若心情抑郁致肝氣郁結(jié)，血行不暢，瘀結(jié)心胸，心神不安，出現(xiàn)精神恍惚、心慌、胸悶、胸脅脹痛等不適。若肝郁化火，郁火與痰濕互結(jié)，痰火擾亂心神，出現(xiàn)心煩失眠、急躁易怒等癥狀。濕邪重濁黏滯，最易阻滯氣機，使肝氣不舒，心脈瘀阻，久則氣郁化火，煩擾心神，耗傷心血，加重心悸，導(dǎo)致疾病纏綿難愈?！夺t(yī)學(xué)入門》記載：“心與膽相通，心病怔忡，宜溫膽湯”[7]，王磊教授治療心悸(室性期前收縮)重視疏肝利膽、理氣化痰、養(yǎng)心安神，以柴芩溫膽湯加減治之。常用柴胡、黃芩疏肝解郁、清熱燥濕，取肝氣通、心氣和之功；佐以白芍、酸棗仁養(yǎng)血柔肝，養(yǎng)心安神，取母生子之意；郁而化火者予黃連、梔子等瀉火除煩，清熱利濕；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)肝潛陽、鎮(zhèn)心安神。亦予郁金、佛手、赤芍、川芎疏肝解郁、行氣活血，使氣行血行、氣順痰消。諸藥合用，心肝同治，疏泄得宜，使心脈調(diào)暢，心悸自消。

2.3 心脾同治，尤重脾胃 王磊教授認為濕邪作祟，首先傷脾?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚涊d：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《證治匯補》記載：“治濕不知理脾，非其治也”。脾喜燥惡濕，水濕侵入人體，最易損傷脾陽，困遏脾氣，濕濁內(nèi)生。心與脾，生理位置相近，兩者的關(guān)系主要表現(xiàn)在血液的生成與運行上，且脾處于中焦，為全身氣機、水液輸布的樞紐，對全身氣機、水液代謝有重要的調(diào)控作用。《內(nèi)經(jīng)》記載：“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血”，《慎齋遺書》記載：“脾胃一傷，四臟皆無生氣”，強調(diào)了脾胃為后天之本、氣血生化之源的重要地位。脾胃化生的水谷之氣與自然界清氣結(jié)合生成宗氣，貫注于心脈之中，促進心臟推動血液運行。宗氣充盛則脈搏徐緩，節(jié)律規(guī)整有力，反之，則脈來躁急，節(jié)律不規(guī)則，或微弱無力。濕邪襲人，困遏脾氣，脾胃虛弱，生化乏源，致血脈不充，心失所養(yǎng)；或因勞神思慮過度，不僅暗耗心血，又損傷脾氣，脾氣虛損，統(tǒng)攝無權(quán)，導(dǎo)致血行失常，氣虛血瘀，心脈不暢；或因痰濕阻滯，脾陽受損，陽氣內(nèi)郁，不達心脈，心陽不能運化水飲，日久心脈澀而不通，出現(xiàn)頭暈、心慌、胸悶痛、氣短、乏力等癥狀。脾為心之子，子病首累其母?！夺t(yī)學(xué)探驪》記載：“脾氣少為虛衰則悸……其氣復(fù)元，其悸自無[8]”，王磊教授臨證治療心悸(室性期前收縮)時尤其重視健運中焦，益氣和中，健脾祛濕，以期土氣興盛，全身氣機通暢，津液輸布正常，臟腑機能旺盛，萬物得以資養(yǎng)。心之氣血調(diào)和，心神安寧，則心悸自除。遣方用藥常使用平胃散加減，予以人參、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁益氣健脾、祛濕化痰，半夏、陳皮、瓜蔞行氣寬胸、滌痰散結(jié)，枳實、厚樸燥濕行氣、通腑降濁，桂枝、干姜溫補心脾、通陽利水，或予苦杏仁宣降上焦肺氣，條暢氣機，使氣行則水行，水行則濕化，濕化則痰消?；療嵴撸椟S連、竹茹清熱瀉火、除濕祛痰。諸藥合用，心脾同治，氣血生化泉源不竭，運血有力，主水有權(quán)，心神自安。

3 驗案舉隅

病人，女，36歲，初診：2021年11月8日。病人自訴近半個月情緒波動、過度勞累后反復(fù)出現(xiàn)心慌胸悶，偶覺心臟停搏，每日發(fā)作3～6次，夜間更甚，嚴重影響工作、生活，伴發(fā)神倦乏力，氣短，急躁易怒。11月3日至外院就診，查肌鈣蛋白、甲狀腺功能未見異常，心臟彩超示：左房增大，二尖瓣及三尖瓣反流(輕度)，左心功能正常。24 h動態(tài)心電圖(見圖1)示：竇性心律(最快心率144次/min，最慢心率49 次/min)；頻發(fā)室性期前收縮，部分呈短陣二聯(lián)律、三聯(lián)律(起源部位較高)，全程室性期前收縮23 823個；全程ST段及T波無異常改變。病人拒絕手術(shù)，為求中西醫(yī)治療，于11月8日至廣東省中醫(yī)院就診，癥見：神倦乏力，平素易心慌胸悶，氣短，急躁易怒，肢末膚溫偏涼，月經(jīng)尚調(diào)，納可，眠差，無口干口苦，小便調(diào)，便秘，大便二三日一行。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白膩，脈濡結(jié)。聽診聞及室性期前收縮頻發(fā)，血壓：90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率66次/min。既往貧血病史，父親因心肌梗死死亡。診斷：心悸，辨證肝郁脾虛。治法：健脾祛濕、疏肝寧神。以柴芩溫膽湯加減，處方：柴胡20 g，黃芩15 g，赤芍15 g，白芍15 g，厚樸15 g，蒼術(shù)20 g，桂枝15 g，干姜10 g，麩炒枳實15 g，酸棗仁15 g，柏子仁15 g，首烏藤30 g，大腹皮15 g，佛手15 g，茯神20 g，龍骨30 g(先煎)、太子參15 g，姜半夏15 g，牡蠣30 g(先煎)。水煎服，早晚各1次溫服。

二診(11月24日)：心慌、胸悶、乏力、氣短較前明顯改善，肢末偏涼，睡眠好轉(zhuǎn)，排便較前通暢。舌淡，邊有齒痕，苔薄白，脈弦。聽診期前收縮明顯減少。處方：上方去白芍、桂枝、大腹皮、佛手、牡蠣，黃芩加量，加苦杏仁10 g、黃連5 g、郁金15 g、紅芪2袋。水煎服，早晚各1次溫服。

三診(12月29日)：胸悶、心慌、乏力不適均消失，肢末回暖，納寐可，大便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈緩。聽診未聞及期前收縮。處方：上方去干姜，厚樸、酸棗仁、柏子仁加量以養(yǎng)心安神，加丹參15 g活血通脈。水煎服，早晚各1次溫服。

病人服藥后病情平穩(wěn)，不適癥狀均明顯改善，11月24日復(fù)查心電圖：正常心電圖。11月25日復(fù)查24 h動態(tài)心電圖(見圖2)示：竇性心律(最快心率139次/min，最慢心率57 次/min)；ST-T未見異常。

按：《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰“心臟屬火，痰飲屬水，火畏水迫，故作驚悸也”，《傷寒明理論》亦記載：“心悸之由，不外二種，一者氣虛，二者停飲”。病人久居嶺南濕地，濕氣困脾，加之室內(nèi)辦公，“久坐傷肉”，空調(diào)冷飲，以致脾氣虧虛。脾胃主氣機之升降，乃水液輸布的樞紐，脾虛則津液失布，痰飲內(nèi)生。夜間陽氣虛衰，邪擾心神，所以夜間更甚，難以入眠；氣行血行，氣滯血瘀，痰瘀內(nèi)結(jié)，胸陽不展，故胸悶；痰阻氣機，氣郁不達四末，故見肢末膚溫偏涼；氣郁痰阻，肝氣郁結(jié)，日久化熱，可見急躁易怒；舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白膩，脈濡為脾虛夾痰濕之征。故治以健脾祛濕，疏肝寧神，兼以化瘀清熱。方中太子參、蒼術(shù)、茯神益氣健脾、燥濕化痰；柴胡、黃芩疏肝泄熱，一疏一清，白芍、赤芍柔肝活血，養(yǎng)血不傷陰，又取“氣行則血行”之意；桂枝、干姜溫補心脾，姜半夏、蒼術(shù)、厚樸燥濕化痰，枳實、佛手、大腹皮行氣化濕，使邪有出路，氣順則痰消。桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi)，龍骨、牡蠣安神定悸，佐以酸棗仁、柏子仁、首烏藤養(yǎng)心安神，兼以潤腸通便，使邪有出路。初診著重于健脾行氣化濕，二診時心慌、胸悶、乏力明顯改善，仍有肢末偏涼，考慮濕邪黏膩纏綿，氣閉熱自內(nèi)生，重在中樞氣機通達，遂去桂枝、芍藥、大腹皮、佛手，予黃連、黃芩、半夏、干姜、苦杏仁辛開苦降，調(diào)解中焦氣機，郁金、紅芪益氣疏肝，輔心行血。三診時，諸癥已除，肢端回暖，舌淡紅，脈緩，去干姜防燥熱傷陰，心主神明，神安則脈和，故加丹參清心涼血，同時加大養(yǎng)心安神之品，鞏固療效。

4 討 論

溫膽湯是經(jīng)典的“祛痰名方”，柴芩溫膽湯是在溫膽湯基礎(chǔ)上加柴胡、黃芩而得。喻松仁等[9]研究表明，溫膽湯可發(fā)揮干預(yù)肥胖痰濕證的作用，其機制是降低下丘腦組織信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3(STAT3)mRNA和蛋白表達，調(diào)節(jié)信號通路并調(diào)控瘦素水平。吳俊穎等[10]基于藥理分析得出，溫膽湯可能通過調(diào)節(jié)脂肪細胞脂解作用通路、細胞因子-細胞因子受體相互作用通路、磷脂酰肌醇3-激酶-絲氨酸/蘇氨酸激酶(PI3K/Akt)信號通路等發(fā)揮治療冠心病的作用。柴胡具有降血脂、抗氧化、改善膽固醇代謝等作用。周婭南[11]運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療心律失常效果良好，指出柴胡對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；龍骨具有抗氧化及抗衰老等作用；牡蠣具有鎮(zhèn)靜、催眠等作用。陶艷麗等[12]采用常規(guī)西藥組聯(lián)合柴胡加龍骨牡蠣湯治療心律失常，結(jié)果顯示，聯(lián)合中藥組中醫(yī)證候療效有效率為91.55%，心電圖療效有效率為90.15%，均高于對照組。黃芩具有抗氧化、降壓、保護心肌細胞的作用。王智等[13]大鼠模型實驗發(fā)現(xiàn)，黃芩苷高劑量組與美托洛爾組心功能、Cx43表達及肌電穩(wěn)定性療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能通過抑制心室肌細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激及細胞凋亡，提高肌電穩(wěn)定性起效，黃芩苷具有改善異丙腎上腺素所致心力衰竭大鼠室性心律失常及心功能的作用。

中醫(yī)傳統(tǒng)觀點認為治療心悸以益氣養(yǎng)陰或溫補心陽為主，王磊教授傳承國醫(yī)大師陳可冀院士和路志正教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗，結(jié)合嶺南地區(qū)氣候特點，提出濕邪致病是室性期前收縮的常見原因，濕性彌漫，易阻滯三焦氣機，濕聚生痰，痹阻胸陽，痰阻絡(luò)瘀，心脈不通，故心悸。治療上，活用宣、化、滲三法，祛濕化痰，暢通三焦氣機，兼以疏肝理氣、益氣健脾、化瘀通脈之品，方用柴芩溫膽湯加減，療效顯著。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進展，闡述柴芩溫膽湯部分組成藥物改善心律失常的機制，為今后系統(tǒng)化研究中醫(yī)藥從濕防治心律失常提供參考。