查玉玲，孔 淼，房玉濤，張振鵬，杜 柏，周育平

起搏器植入的長期并發(fā)癥包括三尖瓣反流、心房顫動、心力衰竭、感染等[1]。近年來，心內(nèi)廢棄電極導(dǎo)線逐漸成為心臟起搏器更換后的重要問題。本例病人起搏器更換后廢棄電極導(dǎo)線致三尖瓣關(guān)閉不全，出現(xiàn)心力衰竭并呃逆，運用溫中降逆法治療，獲得捷效，故遵循病例報告方法[2]，整理如下。

1 病例資料

1.1 一般資料 病人，男，76歲。因“胸悶喘憋、呃逆20 d，發(fā)熱3 d”，于2010年2月24日收治入院。病人1998年因病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入雙腔起搏器。2個月前病人于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院更換脈沖發(fā)生器，術(shù)后囊袋感染，遂重新植入單腔起搏器(新發(fā)心房顫動)，廢棄電極導(dǎo)線保留于心腔內(nèi)。20 d前病人出現(xiàn)胸悶氣喘，間斷呃逆，疲乏無力。3 d前出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫最高39 ℃，白細(xì)胞計數(shù)6.14×109/L，中性粒細(xì)胞比值89.4%，紅細(xì)胞計數(shù)2.72×1012/L，血紅蛋白87 g/L，血鉀3.36 mmol/L。胸部X線片：肺紋理粗重，心影明顯增大，抗感染，促進(jìn)胃腸動力治療無效。癥見：胸悶氣短，活動氣喘，不能平臥，周身乏力，呃逆不止，晝夜不停，寒戰(zhàn)高熱，多在夜間發(fā)作，口服解熱鎮(zhèn)痛藥體溫降至37.5 ℃，食欲不振，脘腹脹滿，雙下肢中度水腫，小便量少，大便多日一行，質(zhì)不成形，畏寒，眠差。查體：體溫37.2 ℃，血壓130/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，貧血貌，皮膚結(jié)膜蒼白，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音，心界擴大，左心緣位于第5肋間左鎖骨中線外側(cè)1.0 cm，右心緣位于第5肋間胸骨外2.5 cm，心率71次/min，心音低鈍，第一心音強弱不等，心律絕對不齊，二尖瓣及三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音。肝下界位于右側(cè)鎖骨中線肋下4 cm，劍突下3 cm，脾肋下可及。雙下肢中度凹陷性水腫，手指尖端掌側(cè)可見紅色小結(jié)節(jié)。舌淡胖大，苔厚膩微黃，脈沉弦。輔助檢查，心電圖：心房撲動和心室起搏心律。血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)2.71×1012/L，血紅蛋白90 g/L，中性粒細(xì)胞比值87.1%；凝血功能：D-二聚體389 μg/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物9.2 mg/L；生化指標(biāo)：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶56 U/L，血鉀3.7 mmol/L，碳酸氫鹽21.8 mmol/L，清蛋白26.7 g/L，總膽固醇2.47 mmol/L；腦鈉肽2 420 pg/mL；血氣分析：動脈二氧化碳分壓(PCO2)31.8 mmHg，腹部平片：未見腸梗阻。心臟彩超：左室射血分?jǐn)?shù)62%，左室短軸縮短率32%，左室內(nèi)徑43 mm，右室內(nèi)徑47 mm，左房內(nèi)徑42 mm，右房內(nèi)徑30 mm。結(jié)論：心房增大，右室增大，主動脈瓣退變并少量反流，肺動脈瓣少量反流，二尖瓣少量至中量反流，三尖瓣中度反流；肺動脈高壓；左室舒張功能降低；心包積液。腹部超聲：脾臟13.0 cm×4.6 cm。動態(tài)心電圖：心房顫動+心室起搏心律，不純心房撲動，偶發(fā)室性期前收縮，心室起搏比值87%，起搏器起搏和感知功能良好。中醫(yī)診斷：胸痹，痰熱內(nèi)蘊。西醫(yī)診斷：心律失常，心房顫動，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，起搏器植入術(shù)后，心功能Ⅲ級，肺部感染，中度貧血。

1.2 治療經(jīng)過 硫酸氫氯吡格雷抗血小板聚集；呋塞米和螺內(nèi)酯利水消腫；富馬酸比索洛爾控制心率，改善舒張功能；鹽酸莫西沙星注射液靜脈輸注抗感染；蔗糖鐵注射液靜脈輸注糾正貧血。中藥清熱化痰為主，黃連6 g，半夏9 g，竹茹12 g，丹參20 g，陳皮12 g，郁金12 g，茯苓15 g，赤芍15 g。治療1周，癥狀加重，間斷寒戰(zhàn)高熱，夜間白天均有發(fā)作，體溫最高達(dá)40 ℃，需使用解熱鎮(zhèn)痛藥，呃逆不斷，影響進(jìn)食和睡眠，乏力腹脹，下肢水腫加重，大便溏薄，每日2次或3次。生化檢查大致如前，血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)2.23×1012/L，血紅蛋白72 g/L，白細(xì)胞計數(shù)3.29×109/L，中性粒細(xì)胞比值73.3%，血小板計數(shù)86×109/L。2010年3月2日進(jìn)行病例討論。依據(jù)感染性心內(nèi)膜炎的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)，病人符合3項次要標(biāo)準(zhǔn)，考慮診斷為可疑感染性心內(nèi)膜炎，需聯(lián)合抗感染治療。更換起搏器后原有廢棄電極導(dǎo)線剪斷，殘留電極導(dǎo)線殘端逐漸向右心房移動，考慮心力衰竭和三尖瓣大量反流與廢棄電極導(dǎo)線移位影響三尖瓣開合有關(guān)。病人呃逆與起搏器植入合并心力衰竭胃腸淤血有關(guān)。電極植入過深或起搏電壓過高均可導(dǎo)致呃逆，嘗試調(diào)整起搏電壓減輕呃逆。病人年老久病，多次手術(shù)，大量使用抗生素，食欲不振，大便溏薄，舌苔雖然厚膩，但刮除表面黃苔，下面舌苔白膩且無根，是胃氣衰敗的危候，辨證屬脾胃陽虛、寒濕中阻。急當(dāng)溫中散寒、除濕降逆。調(diào)整方案：①中醫(yī)治療以丁香柿蒂湯、旋覆代赭湯加減，丁香10 g，柿蒂10 g，紅參15 g，干姜40 g，茯苓15 g，百合10 g，烏藥10 g，旋覆花10 g(包煎)，生代赭石10 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草6 g；②完善血培養(yǎng)，心臟超聲尋找贅生物；③莫西沙星注射液聯(lián)合哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染；④心力衰竭以利尿治療為主；⑤改善營養(yǎng)狀態(tài)，氨基酸注射液、白蛋白注射液靜脈輸注。

1.3 治療結(jié)局 口服中藥2 d后，呃逆明顯減輕，胃脘脹滿、乏力倦怠減輕，飲食情況好轉(zhuǎn)。血培養(yǎng)多次均未見細(xì)菌生長，心臟超聲如前，未見明顯贅生物。體溫逐漸下降至37.4 ℃。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)2.8×109/L，中性粒細(xì)胞比值51.5%，紅細(xì)胞計數(shù)2.6×1012/L，血紅蛋白84 g/L；生化指標(biāo)：肝腎功能、電解質(zhì)、清蛋白均在正常范圍。于2010年3月19日出院。病人至北京大學(xué)人民醫(yī)院就診，鑒于基礎(chǔ)疾病多，導(dǎo)線移位嚴(yán)重，不具備取出條件。4個月后病人因多臟器衰竭死亡。

2 討 論

2.1 起搏器相關(guān)心功能不全的認(rèn)識 心力衰竭是起搏器植入后常見的并發(fā)癥之一。有研究顯示，起搏器植入人群左心功能不全患病率約為50%，是一般人群的20～25倍[3]。植入右室起搏器后2.9年，左室收縮功能下降約5%[4]。20世紀(jì)90年代，缺乏正常房室同步收縮導(dǎo)致心排血量減少和心房壓力升高，引起心力衰竭起搏器綜合征認(rèn)為是起搏器植入后心力衰竭的重要原因。有研究顯示，起搏器綜合征發(fā)生率為7%～20%，且不局限于VVI刺激模式，在心房甚至雙腔起搏(VDD、DDI、DDD)中均可見到[5]。有研究顯示，長期右室起搏導(dǎo)致左室重構(gòu)是起搏器植入后心力衰竭發(fā)生的核心機制；右室起搏產(chǎn)生的電位通過心肌緩慢且不均勻傳導(dǎo)，室間室內(nèi)電位不同步，引起心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和心室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)重構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致心室機械收縮不同步，最終發(fā)生心力衰竭[6]?；€左室射血分?jǐn)?shù)是心力衰竭唯一的獨立預(yù)測因子，基線左室射血分?jǐn)?shù)(48%)可預(yù)測右室起搏時左室不同步；對輕度左室射血分?jǐn)?shù)(35%～50%)的病人及心動過緩的右室起搏適應(yīng)證需仔細(xì)評估[7]。

三尖瓣反流是起搏器植入后的常見并發(fā)癥。有研究顯示，起搏器植入后三尖瓣反流患病率為25%～29%，對照組為12%～13%，起搏器植入后827 d內(nèi)，11%～25%的病人存在三尖瓣反流惡化1級或2級，進(jìn)而可能出現(xiàn)右心衰竭，也可無明顯癥狀[8]。主要是由于三尖瓣瓣葉與起搏器導(dǎo)線粘連引起運動受限，從而導(dǎo)致后瓣葉與間隔和前瓣葉異常結(jié)合[9]。有研究表明，起搏器植入后12 h即有新的心內(nèi)膜形成，在電極周圍形成纖維鞘，導(dǎo)致多個心內(nèi)膜附著、纖維化和黏附，進(jìn)一步影響三尖瓣功能[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過三尖瓣的導(dǎo)線越多，發(fā)生三尖瓣反流惡化風(fēng)險越高[11]。

本例病人心腔內(nèi)存留的廢棄電極，加重了三尖瓣反流和心力衰竭，同時易合并感染，發(fā)生血栓，并發(fā)肺栓塞，應(yīng)選擇拔除。

2.2 虛寒呃逆的認(rèn)識 呃逆是膈肌和呼吸肌突發(fā)不自主、強有力痙攣性收縮引起，繼而出現(xiàn)聲門突然關(guān)閉而終止，伴發(fā)短促有特征性的呃聲，發(fā)作頻率為4～60次/min。呃逆，在《素問·宣明五氣篇》云：“胃為氣逆，為噦。”《靈樞·口問》指出：“谷入于胃，胃氣上注于肺。今有故寒氣與新谷氣，俱還于胃，新故相亂，真邪相，氣并相逆，復(fù)出于胃，故為噦?！泵鞔_指出虛寒呃逆是由于脾陽不足，寒濕內(nèi)生，水谷不運，寒濕宿食，阻隔胃氣，胃氣上逆?！秱摗返?80條云：“傷寒大吐大下之，極虛，復(fù)極汗者，其人外氣怫郁，復(fù)與之水，以發(fā)其汗，因得噦?！笨梢娞摵滥娑嘁娪谡`治久病，身體極虛，兼有外邪的病人?！秱摗返?26條云：“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦。”指出虛寒呃逆的鑒別要點為不能食和飲水噦。《傷寒論》第231條云：“若不尿，腹?jié)M加噦，不治。”因此，虛寒呃逆是胃氣衰敗、病情兇險的表現(xiàn)。從張仲景描述看出，心力衰竭、腎功能衰竭病人出現(xiàn)呃逆，以胃中虛冷、胃氣虛餒為主。

雖然張仲景對虛寒呃逆的病機特點、鑒別要點進(jìn)行了詳細(xì)描述，未給出明確的方劑，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為附子粳米湯、理中湯、吳茱萸湯是適宜方劑。秦景明《癥因脈治》中創(chuàng)立的丁香柿蒂湯是虛寒呃逆的專方，用于“治胃寒呃逆脈遲者”[12]?！冻煞奖阕x》記載：“方中以丁香溫胃祛寒，補火生土；柿蒂苦溫降氣，生姜散逆疏邪，二味皆胃經(jīng)之藥；用人參者，以祛邪必先補正，然后邪退正安，且人參入胃，鎮(zhèn)守于中，于是前三味之功，益臻效驗耳?！爆F(xiàn)代研究顯示，丁香柿蒂湯可能通過影響神經(jīng)遞質(zhì)釋放、線粒體能量代謝等調(diào)節(jié)胃腸運動，基于多靶標(biāo)、多通路共同干預(yù)，實現(xiàn)降逆止呃的作用[13]。

本例病人年老體弱，久病不愈，長期使用寒涼之品，癥見胸痞氣喘，呃逆不愈，食少腹脹，尿少水腫，兼有感受外邪之寒戰(zhàn)高熱，舌淡苔膩無根，脈沉弦，一派脾胃虛寒，寒濕中阻，內(nèi)外合邪之象，故與溫陽散寒，化濕降逆為法，以丁香柿蒂湯、旋覆代赭湯、百合烏藥湯加減。丁香柿蒂湯的核心在于使用干姜40 g和紅參10 g，是溫運脾陽的治本之法。呃逆因胃氣上逆，理氣降逆是基本治法，方以旋覆代赭湯和百合烏藥湯，降胃氣、平肝氣、斂腎氣。旋覆代赭湯建中補虛，化痰降逆，關(guān)鍵在于代赭石用量小，6～10 g為宜，以防苦寒?dāng)∥?，藥過中焦。陳修園創(chuàng)立百合烏藥湯治療心口諸痛，不僅理肝氣、納腎氣，尚能從氣入血，具有和調(diào)血分的功效。本例病人服藥2 d，呃逆大為緩解，挽救了胃氣衰敗之勢。