林穎娜，李桂俠，朱 丹

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

發(fā)作性睡病(Narcolepsy)以日間發(fā)作性嗜睡、猝倒發(fā)作、睡眠癱瘓、入睡前幻覺、夜間睡眠紊亂為主要臨床表現(xiàn)，是一種終身性睡眠障礙疾病，我國發(fā)病率0.04%[1-2]。筆者在臨床運(yùn)用升陽益胃湯治療發(fā)作性睡病，取得較好的療效，現(xiàn)將心得體會與同道分享。

1 升陽益胃湯臨床應(yīng)用

李東垣在《脾胃論》中提出：“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收，時(shí)值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口苦舌干，食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不嗜食，食不消，兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也。當(dāng)升陽益胃，名之曰升陽益胃湯[3]”。在臨床上，升陽益胃湯用于諸多系統(tǒng)疾病，如胃腸功能紊亂、眩暈、不寐、重癥肌無力，外科疾病中蕁麻疹、乳腺炎等，以及發(fā)熱[4]、盜汗、郁證、水腫、虛勞、咳嗽等辨證為脾胃氣虛、清陽不升、濕郁生熱之虛實(shí)夾雜證[5-6]。

2 升陽益胃湯治療發(fā)作性睡病

升陽益胃湯在內(nèi)科疾病中應(yīng)用范圍廣泛，李赤群[7]曾報(bào)道兩例升陽益胃湯治愈發(fā)作性睡病的案例，至今三十余年臨床上很少見到相關(guān)報(bào)道。白文等[8]研究發(fā)現(xiàn)發(fā)作性睡病患者主要證候類型為脾虛濕困(83.6%)，筆者運(yùn)用升陽益胃湯健脾升陽、化濁開竅，常獲非常之效，現(xiàn)將幾點(diǎn)粗淺認(rèn)識報(bào)告如下。

2.1 中醫(yī)學(xué)病因病機(jī) 發(fā)作性睡病五聯(lián)癥[9]：白天反復(fù)發(fā)作的不可抗拒的睡眠、猝倒、睡前幻覺、睡眠癱瘓、夜間睡眠不安。其中70%的發(fā)作性睡病患者存在猝倒，30%～50%的患者存在睡眠癱瘓，20%～40%存在睡眠幻覺，90%存在夜間睡眠不安。除了五大主癥之外，急躁易怒、形體肥胖、神疲乏力是最常見癥狀。發(fā)作性睡病中醫(yī)屬 “多寐” “暈厥”“嗜臥” “嗜睡”等范疇[10-11]。病因病機(jī)為：脾胃氣虛，痰濕阻竅、肝郁火旺。

2.1.1 脾胃氣虛：《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為多寐乃因衛(wèi)氣留于陰，不得行于陽所致，其留于陰的原因，則是陰盛而衛(wèi)氣為陰所困之故，此即《靈樞·口問》所謂：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣”[12]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“氣足者不思食，神足者不思睡?！卑l(fā)作性睡病患者白天不可抗拒地入睡、時(shí)有暴飲暴食或食欲不振，是脾胃氣虛、清陽不升、神氣不足的表現(xiàn)。《靈樞·五味》有“五臟六腑皆稟氣于胃”，李東垣提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，脾氣虛弱，則心神失養(yǎng)，心主喜，“喜則氣緩”，心神失守，出現(xiàn)大笑后肢軟無力，甚至癱倒。心脾兩虛，故見白日多眠而夜寐入睡困難，易醒、多夢，肌肉抽搐、易驚、夜間睡眠不安等的癥狀。脾主四肢，脾病而四肢不用，每逢情緒變化，氣機(jī)升降失調(diào)，則見肌肉無力，重者發(fā)為猝倒。脾虛氣不周運(yùn)或氣滯血癖，凝阻經(jīng)脈，可發(fā)為睡癱。

2.1.2 痰濕阻竅：脾胃為水谷之海，氣血生化之源，脾虛不運(yùn)，濕邪內(nèi)生，阻遏清陽之氣，清氣不升，不能濡養(yǎng)四肢百骸，故見疲乏無力，嗜睡難抑、形寒肢冷?！堆摗吩疲骸熬氲∈扰P者，乃脾經(jīng)有濕也?！北静』颊叱鼗蚍逝直壤哌_(dá)86%[13]。肥人本多痰濕，脾虛運(yùn)化不利，濕困脾陽，清陽不升、痰濁上蒙清竅，神機(jī)失養(yǎng)，故見猝倒。

2.1.3 肝郁火旺：情緒激動也是猝倒的誘發(fā)因素，如大笑、大哭、憤怒、焦慮、恐懼等均可以誘發(fā)，甚至回憶起愉快或激動的情景也可能誘發(fā)猝倒的發(fā)作。除了發(fā)作性睡病的五聯(lián)癥，急躁易怒是發(fā)作性睡病的最常見癥狀。青少年時(shí)期學(xué)業(yè)壓力大，容易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，肝郁化火。怒則肝氣上逆，肝陽化風(fēng)；驚則氣機(jī)逆亂，心神不斂，肝血不藏，內(nèi)生虛風(fēng)；素體脾胃氣虛加之肝郁火旺，肝風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)邪夾痰，上擾神明，故見心神不寧,多噩夢、猝倒、睡眠幻覺、睡眠癱瘓等癥狀[14]。胡學(xué)軍等[15]研究發(fā)現(xiàn)升陽益胃湯可以改善抑郁、焦慮情緒。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制 發(fā)作性睡病是一種不明原因的睡眠障礙[16]，臨床分為1型和2型,即伴(1型)和不伴(2 型)下丘腦分泌素(Hypocretin,Hcrt)降低的發(fā)作性睡病。1型發(fā)作性睡病猝倒發(fā)作和嗜睡的神經(jīng)機(jī)制越來越清晰[17],是由于Hcrt神經(jīng)元選擇性缺失、Hcrt含量減少所致[18]。2型發(fā)作性睡病發(fā)病機(jī)制尚不清楚。發(fā)作性睡病與人類白細(xì)胞抗原(Human leucocyte antigen,HLA)具有高度相關(guān)性[19]。另外，病毒感染也可以增加發(fā)作性睡病的危險(xiǎn)[20]。

2.3 升陽益胃湯的藥理研究 升陽益胃湯由黃芪、半夏、人參、炙甘草、白芍藥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、陳皮、茯苓、澤瀉、柴胡、白術(shù)、黃連等組成。方中黃芪為君藥，人參、半夏、炙甘草為臣藥，共奏健運(yùn)脾胃、升發(fā)陽氣之功。半夏、陳皮理氣和胃、燥濕化痰，氣化則濕行，與參、芪、甘草配伍，升中有降，降中有升，調(diào)暢氣機(jī)使水谷充盈。因生半夏對人體消化道黏膜有刺激性作用，臨床用炮制過的法半夏。茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾化濕，以祛脾虛所生之濕。佐以獨(dú)活、羌活、防風(fēng)等，風(fēng)藥能祛風(fēng)除濕，助氣行血，又可助參、芪升發(fā)脾胃清陽。柴胡、白芍疏肝解郁，疏肝有助于健脾，于土中瀉木，又白芍酸收，和營血，可制柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活辛散之性。少佐黃連之清熱燥濕，以除濕郁所化之熱。

全方升降、寒溫并用[21]，除濕與和營并用，補(bǔ)中有散，散中有收，使氣足陽升，正旺而邪祛。補(bǔ)益藥與風(fēng)藥相須為用，且補(bǔ)氣而不氣滯，升散而不耗氣。全方共奏益氣升陽、升清降濁、清熱除濕功效。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，升陽益胃湯中黃芪、人參、甘草具有平衡神經(jīng)功能、提高記憶力、抗疲勞的作用[22-23]。半夏可顯著降低其大腦皮層誘發(fā)電位的振幅，增加大鼠腦內(nèi)γ-氨基丁酸A型受體(GABAA)mRNA的表達(dá)，上調(diào)GABAA受體數(shù)量，減少猝倒的發(fā)生[24]。羌活、獨(dú)活揮發(fā)油可以抑制血小板聚集及血栓形成，改善血液流變學(xué)，增加腦血流量[25]，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能。

2.4 臨床應(yīng)用要點(diǎn)

2.4.1 把握證型和主癥：重視方證辨證和把握主癥是取得臨床療效的關(guān)鍵。筆者通過臨床觀察并結(jié)合升陽益胃湯藥物分析，認(rèn)為升陽益胃湯所治之證為脾胃氣虛、痰濕阻竅、肝郁火旺之虛實(shí)夾雜證，其主癥有五:一為白天嗜睡、猝倒、夜寐不安。二為神疲倦怠、興趣減少、動力缺乏。三為情緒低落或急躁易怒、記憶力、反應(yīng)力慢，注意力不集中。四為食欲不振或暴飲暴食，面色萎黃，體形偏胖或偏瘦。五為舌淡胖有齒痕、苔膩。大便稀或大便干而難解，小便正?；蝾l多、小便顏色或清或黃，脈細(xì)弱或滑。凡發(fā)作性睡病符合上述方證者，用升陽益胃湯治療，效如桴鼓。

2.4.2 藥物劑量：原方中重用四味藥物，分別為黃芪二兩，半夏、人參、炙甘草各一兩。黃芪用量最大，臨床通常用30 g，取其補(bǔ)中益氣之功。半夏、人參、炙甘草用量次之，由于人參價(jià)格昂貴，臨床用黨參代替人參，《本草逢源》曰：“上黨人參，雖無甘溫峻補(bǔ)之功，卻有甘平清補(bǔ)之力，亦不似沙參之性寒，專泄肺氣也?！秉h參常用量15～20 g，法半夏用量9 g，炙甘草用量15～20 g，與黃芪配伍共奏健脾益氣之功。原方中補(bǔ)氣藥和風(fēng)藥比例為2∶1，故柴胡、防風(fēng)、羌活及獨(dú)活用量較小，通常為10～12 g，助脾胃之陽氣升發(fā)，祛風(fēng)除濕。配伍少量陳皮、茯苓、澤瀉化痰除濕，使?jié)裥坝谐雎?。黃連苦寒燥濕，在甘辛溫藥中用少量，通常用3～6 g，“從者反治，從多從少，觀其事也”，為反佐法。筆者在臨床應(yīng)用中，重點(diǎn)觀察大便的性狀調(diào)整用藥劑量。大便偏稀者，用炒白術(shù)30 g，大便偏干者，用生白術(shù)30 g。同時(shí)將獨(dú)活、羌活用6 g。

2.4.3 隨癥增減藥物：發(fā)作性睡病伴隨癥狀較多，臨床使用該方時(shí)，應(yīng)靈活加減。嗜睡者，加石菖蒲10 g開竅醒神，菖蒲一藥，王孟英曾贊之曰：“舒心氣、暢心脈、怡心情、益心志……去痰穢之濁而益宮城，宣心思之結(jié)而通神明”。伴有猝倒者，加郁金10 g化濁開竅，郁金在《本草綱目》中有單用治療暈厥的記載[26]。伴有失眠，夜間眠淺，易醒者，加炒酸棗仁、柏子仁各30 g、夜交藤15 g等養(yǎng)心安神。伴有多噩夢、睡眠幻覺加龍骨、牡蠣、珍珠母各30 g，琥珀3 g安魂定志。伴有情緒急躁、興趣減退等加羚羊角粉0.3 g(分沖)，牡丹皮、香附各10 g疏肝解郁、清肝瀉火。伴有記憶力減退、注意力不集中，加益智仁、遠(yuǎn)志各10 g以強(qiáng)心益智。伴有小便清長，畏寒肢冷，腰膝酸軟者加鹿角膠、桂枝、菟絲子各15 g，巴戟天10 g以溫腎壯陽散寒。

3 典型病例

患者，男，16歲，反復(fù)發(fā)作難以抑制的睡眠，于2020年6月20日初診。半年前無明顯誘因出現(xiàn)白天嗜睡，在進(jìn)食時(shí)、行走中、課堂上難以控制地進(jìn)入睡眠狀態(tài)。在情緒激動，尤其是大笑時(shí)即感雙下肢不能站立，時(shí)有肌無力，猝倒入睡，持續(xù)10 min至2 h，事后能回憶。伴有夜間睡眠質(zhì)量差，多夢易醒，白天嗜臥，神疲乏力，畏寒肢冷。時(shí)有急躁易怒，口干口苦。食欲可，夜尿頻，大便調(diào)，舌淡紅，苔黃膩，脈沉細(xì)。體格檢查正常。中醫(yī)診斷：多寐。西醫(yī)診斷：發(fā)作性睡病。辨證：脾腎陽虛，痰濕內(nèi)生。治法：補(bǔ)脾益腎，升陽祛濕。方用升陽益胃湯加減，處方：黃芪、柴胡、茯苓、澤瀉、鹿角膠、菟絲子各15 g，黨參、陳皮、白芍、獨(dú)活、羌活、甘草、石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志各10 g，麩炒白術(shù)20 g，清半夏9 g，防風(fēng)、黃連6 g，炒酸棗仁30 g，14劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。

7月4日二診：服上方14劑后，白天不可抗拒地進(jìn)入睡眠癥狀有明顯改善，自覺夜間睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)，夜里醒的次數(shù)由4～5次減少至1～2次，醒后可再睡，夜尿頻、形寒肢冷癥狀也減輕，但仍有猝倒、噩夢，故上方去鹿角膠、菟絲子各15 g，加生龍骨、生牡蠣各30 g，羚羊角粉0.3 g沖服。14劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。

7月18日三診：繼服14劑后，猝倒次數(shù)明顯減少，白天嗜睡減少，神疲乏力改善，時(shí)有急躁易怒，加牡丹皮10 g。

8月2日四診：白天難以控制地入睡癥狀繼續(xù)改善，猝倒次數(shù)明顯減少，夜間睡眠質(zhì)量改善。以升陽益胃湯加減繼服半年，諸癥消失，1年后隨訪，未再發(fā)。

按：本案患者16歲，學(xué)習(xí)壓力大，多思則傷脾，脾虛失運(yùn)，濕濁陰邪內(nèi)生而上迷心竅，內(nèi)困衛(wèi)氣之運(yùn)行，故睡眠不可抗拒；脾氣虛弱，生化乏源，則嗜臥嗜睡，神疲乏力；脾虛無力運(yùn)化水濕，濕為陰邪，損傷脾陽，久則累及腎，可見脾腎陽虛，精血不足，髓?？仗?，元神失養(yǎng)，導(dǎo)致嗜睡、腰膝酸軟、形寒肢冷、夜尿頻。方中升陽益胃湯補(bǔ)脾益氣，升陽祛濕，鹿角膠、菟絲子溫補(bǔ)腎陽。《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》云：“肝為木氣，全賴土以滋培”，土虛則木失所榮，肝失柔順之性則急躁易怒、坐臥不安；酸棗仁、生龍骨、生牡蠣、遠(yuǎn)志安神定志；牡丹皮、羚羊角粉清泄肝火；石菖蒲、郁金化濁開竅。全方共奏健脾益氣、溫腎助陽、化痰開竅之功。

4 結(jié) 語

發(fā)作性睡病西醫(yī)主要是對癥治療，用精神興奮劑、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜催眠藥緩解癥狀。雖然治療機(jī)制清楚且短時(shí)間療效顯著，但不良反應(yīng)多，安全性低，容易產(chǎn)生耐藥性。中醫(yī)治療發(fā)作性睡病，強(qiáng)調(diào)從整體出發(fā)，辨證論治，安全性以及治愈性均優(yōu)于西醫(yī)治療[27]。中醫(yī)認(rèn)為發(fā)作性睡病是由于脾胃氣虛、清陽不升、痰濕阻竅、肝郁火旺所致。郎奕等[13]對發(fā)作性睡病近10年中醫(yī)證候特征進(jìn)行分析也發(fā)現(xiàn)，肝郁氣滯、脾虛氣滯、肝脾不調(diào)、脾虛濕困證貫穿始終，并且氣虛、濕、痰、火熱證近年顯著增加，認(rèn)為疏肝解郁、健脾祛濕需貫穿疾病全程。升陽益胃湯健脾除濕、化痰開竅、疏肝瀉火，治療發(fā)作性睡病藥證相符，臨床應(yīng)用時(shí)注意結(jié)合五大主癥，再根據(jù)伴隨癥狀隨癥加減藥物，庶能奏效。