趙藝芳，廖 垚，朱惠征，曹鳳珍，張賢彬，時(shí)倩琳，陳玲玲，李佑生

(1.暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510632；2.深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳 518020)

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良又稱(chēng)腎性骨病，是指慢性腎臟病引起的鈣、磷代謝紊亂，甲狀旁腺激素或維生素D代謝異常的一類(lèi)綜合征，患者可有骨痛、自發(fā)性骨折、關(guān)節(jié)炎和肌腱斷裂等表現(xiàn)。目前西醫(yī)針對(duì)該病主要應(yīng)用活性維生素D、鈣敏感受體激動(dòng)劑等[1],但尚有一定局限性。越來(lái)越多的中醫(yī)學(xué)者對(duì)該病進(jìn)行深入研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥不僅能糾正鈣磷代謝紊亂，且能明顯改善患者臨床癥狀及預(yù)后[2]。

李佑生教授系深圳市人民醫(yī)院主任醫(yī)師，深圳市名中醫(yī)，深圳市杏林十大名醫(yī)之一，廣東省中醫(yī)師承指導(dǎo)老師，暨南大學(xué)研究生導(dǎo)師，有豐富的臨床、科研與教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。李佑生教授擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療腎病，從他臟論治本臟病，辨證論治腎臟系統(tǒng)疑難雜癥，從而獲得佳效。

《素問(wèn)·五臟生成論》云:“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”。歷代醫(yī)家多認(rèn)為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病主要與腎、肝、脾三臟密切相關(guān)。李佑生教授從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“膽主骨”理論得到啟發(fā)，通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，“腎虛”與“膽郁”與腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病密切相關(guān)，提出腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的中醫(yī)診治從“補(bǔ)腎”與“調(diào)膽”入手。筆者有幸臨證跟隨老師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將老師以他臟治本臟病、本臟病同治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良病起于慢性腎衰竭，多因慢性腎衰竭遷延日久及持續(xù)性透析而引起[3]。李佑生老師認(rèn)為慢性腎衰竭患者腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，氣化不及州都，陽(yáng)損及陰，肝腎陰虛，肝亢氣逆，三焦通調(diào)失職，脾氣不升，轉(zhuǎn)輸失調(diào)，加之瘀血濁毒阻遏六腑三焦，腑不通則水難出釀生他證?；颊叨喑霈F(xiàn)周身骨關(guān)節(jié)酸軟疼痛、嚴(yán)重肌無(wú)力、自發(fā)性骨折等，《素問(wèn)·痿論》曰：“骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”，《儒門(mén)事親》云:“弱而不用者為痿”。根據(jù)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)，該病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨繇”“骨痿”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“腎”對(duì)于機(jī)體骨骼的生長(zhǎng)、發(fā)育、滋養(yǎng)起著主宰的作用。腎為先天之本，主藏精，精化生為髓，腎精充足則骨髓生化之源充足。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生、發(fā)展還與脾、肝二臟密切相關(guān)，肝主筋，筋能束骨而利機(jī)關(guān)，筋骨密切關(guān)聯(lián)[4]；脾主運(yùn)化水谷，主肌肉四肢，是后天氣血生化之源，骨肉密切關(guān)聯(lián)。

有研究者認(rèn)為，慢性腎衰竭導(dǎo)致腎氣衰敗，腎精不能生髓，腎精不足，令筋骨不堅(jiān)，最終導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良[5]。也有研究者認(rèn)為其起病原因是脾虛生濁，耗傷氣血，氣滯血瘀則經(jīng)絡(luò)不通[6]。李老師通過(guò)臨床觀察及理論探究認(rèn)為，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多種兼夾病理因素致病，慢性腎臟病正氣耗損，透析治療峻傷氣血，基于腎臟本虛的病理性質(zhì)，結(jié)合少陽(yáng)膽經(jīng)循行理論及相關(guān)證候表現(xiàn)，提出該病的發(fā)生因腎虛髓空，膽腑郁滯，瘀血濁毒壅阻筋經(jīng)脈絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)疼痛、肌肉無(wú)力、骨質(zhì)軟化自發(fā)性骨折等。

2 膽主骨理論源流

《靈樞·經(jīng)脈》首載:“膽，足少陽(yáng)之脈，起于目銳，上抵頭角，下耳后，循頸行手少陽(yáng)之前，至肩上，卻交出手少陽(yáng)之后，入缺盆；其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳后；其支者，別銳眥，下大迎，合手少陽(yáng)，抵于出頁(yè)，下加頰車(chē)，下頸合缺盆；以下胸中，貫膈絡(luò)肝屬膽，循脅里，出氣街，繞毛際，橫入髀厭中……是動(dòng)則病口苦，善太息，心脅痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，甚則面微有塵，體無(wú)膏澤，足外反熱，是為陽(yáng)厥。主骨所生病者……胸脅肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節(jié)痛，小指次指不用?！庇勺闵訇?yáng)膽經(jīng)循行路徑及主證病候說(shuō)明其與人體周身骨關(guān)節(jié)生理病理存在密切關(guān)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》云:“足少陽(yáng)脈主骨，絡(luò)于諸節(jié)，故病諸節(jié)皆痛也”[7]。在針灸經(jīng)絡(luò)腧穴理論中，“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，足少陽(yáng)膽經(jīng)始于“瞳子髎”而止于“足竅陰”，共44個(gè)腧穴，在這些腧穴中，位于肢體兩側(cè)的穴位一般用于治療筋骨相關(guān)疾病。其中八會(huì)穴中的筋會(huì)陽(yáng)陵泉與髓會(huì)絕骨均歸于足少陽(yáng)膽經(jīng)之中，表明足少陽(yáng)膽與機(jī)體骨關(guān)節(jié)的物質(zhì)本質(zhì)和功能作用存在密切聯(lián)系。其中“陽(yáng)陵泉”為八會(huì)穴中的筋會(huì)，主要治療全身各骨關(guān)節(jié)拘攣疼痛；“絕骨”為八會(huì)穴中的髓會(huì)，具有填補(bǔ)精髓之效，主治骨關(guān)節(jié)筋痿軟無(wú)力等癥；此二穴為足少陽(yáng)經(jīng)治療全身各骨關(guān)節(jié)病變的代表腧穴。足少陽(yáng)膽經(jīng)循行、主治及所含腧穴從經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)角度為“少陽(yáng)膽主骨”提供一定的理論依據(jù)[8]。張景岳則認(rèn)為膽主骨所生病與味苦質(zhì)剛密不可分，主張“膽味苦，苦走骨，故膽主骨所生病。又骨為干，其質(zhì)剛，膽為中正之官，其氣亦剛，膽病則失其剛，故病及于骨，凡驚傷膽者，骨必軟，即其明證”[9]。李老師認(rèn)為當(dāng)膽腑發(fā)生病變時(shí)，其“膽氣”不疏布四肢，則骨失所養(yǎng)；膽病而失其剛性，病及于骨，骨亦失其剛硬。張介賓從膽腑功能入手，少陽(yáng)膽腑剛正果決的特性從藏象學(xué)說(shuō)角度為“膽主骨”提供一定的理論依據(jù)[10]。

3 “膽主骨”與“腎主骨”生理病理聯(lián)系

3.1 腎主骨之體 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“腎主骨生髓”。李老師認(rèn)為“腎主骨”即主骨之體，即控制骨骼及骨髓的實(shí)質(zhì)，骨髓由腎精所化，封藏于骨，以充養(yǎng)骨骼，腎精充則骨髓生化之源足，骨骼因而隨腎氣的充盛茁壯生長(zhǎng)。若腎精虧虛,虛而不能主骨,骨髓空虛,骨失所養(yǎng),則會(huì)出現(xiàn)骨骼萎軟、變形、自發(fā)性骨折等。

3.2 膽主骨之用 李老師認(rèn)為“膽主骨”主要體現(xiàn)在主骨之“用”，即少陽(yáng)膽腑氣化所產(chǎn)生的功能作用。少陽(yáng)經(jīng)位于半表半里之間，為陰陽(yáng)之樞機(jī)，其循行多經(jīng)過(guò)骨骼與關(guān)節(jié)，與骨關(guān)節(jié)的功能作用息息相關(guān)[11]。足少陽(yáng)膽經(jīng)可治療與骨相關(guān)的諸多病癥，如大腿及膝外側(cè)至腓骨下段疼痛、外踝疼痛、各骨關(guān)節(jié)疼痛等；其絡(luò)脈主治下肢癱瘓，行走不能；若其經(jīng)筋發(fā)病則膝部屈伸困難。

3.3 腎膽相合 《內(nèi)經(jīng)》提出“少陽(yáng)者肝之表，肝候筋，筋會(huì)于骨，是少陽(yáng)之氣所營(yíng)”[7]。可見(jiàn)，少陽(yáng)膽經(jīng)是機(jī)體氣機(jī)交接轉(zhuǎn)樞之地，其功能為樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，使氣機(jī)出入正常，升降自如，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。足少陽(yáng)膽經(jīng)樞機(jī)的條暢通達(dá)加上筋和骨實(shí)質(zhì)的正常保證了骨關(guān)節(jié)的正常協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。因此說(shuō)“膽主骨”和“腎主骨”生理病理聯(lián)系主要通過(guò)臟腑的氣化功能活動(dòng)而產(chǎn)生。

4 “膽主骨”與腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

4.1 膽與腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的癥候聯(lián)系 從《靈樞·經(jīng)脈》篇足少陽(yáng)膽經(jīng)的循行及主要病候、主治概要可以看出，“膽主骨”所主之骨病，包括了全身“骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)”。臨床上以骨痛、骨變形、自發(fā)性骨折為主要特征，其骨關(guān)節(jié)病理變化通常也是全身性，骨痛在運(yùn)動(dòng)或受壓時(shí)加重，出現(xiàn)走路搖晃甚至不能起床。成人易出現(xiàn)椎骨、胸廓和骨盆變形?！吧訇?yáng)主骨，故氣終則百節(jié)縱緩”，少陽(yáng)之氣不利，會(huì)導(dǎo)致骨骼、關(guān)節(jié)的密度下降，多產(chǎn)生變形，嚴(yán)重者甚至發(fā)生病理性骨折，常伴隨著疼痛，給患者帶來(lái)巨大的痛苦?！鹅`樞·根節(jié)》云：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為合，少陽(yáng)為樞，故開(kāi)折，則肉節(jié)瀆而暴病起矣……樞折，即骨繇而不安于地。故骨繇者，取之少陽(yáng)，視有余不足?！痹敿?xì)說(shuō)明了骨質(zhì)的疏松化，導(dǎo)致其強(qiáng)度下降，穩(wěn)定性變差，無(wú)法正常承受重力，容易發(fā)生自發(fā)性骨折，這與腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的諸多表現(xiàn)非常類(lèi)似，如嚴(yán)重肌無(wú)力、骨痛、自發(fā)性骨折、企鵝樣步態(tài)癥狀等[12]。

4.2 膽與腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的病機(jī)聯(lián)系 膽者，中正之官，其氣剛。骨質(zhì)與膽氣俱剛，即“質(zhì)剛氣亦剛”，同氣相求，骨質(zhì)和膽之間有著密切的聯(lián)系，兩者具有相通性。膽經(jīng)以剛氣調(diào)節(jié)骨強(qiáng)度，影響骨骼的正常結(jié)構(gòu)與功能。若膽發(fā)生病變，則失其剛性，病即可傳于骨。張景岳《類(lèi)經(jīng)》中提到“凡驚傷膽者，骨必軟”[10]。提出受到某些外在刺激會(huì)致使少陽(yáng)經(jīng)功能失常，出現(xiàn)骨強(qiáng)度的改變。換言之，膽腑的功能與骨質(zhì)的強(qiáng)度之間存在某種內(nèi)在生理聯(lián)系[13]，亦可推之它們存在病理聯(lián)系。

5 補(bǔ)腎溫髓調(diào)膽論治腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

慢性腎衰竭病久腎封藏失職，精虧血少，氣血乏源，精虛則無(wú)以生髓主骨，骨失所養(yǎng)，少陽(yáng)膽經(jīng)循行周身骨關(guān)節(jié)，瘀血、濁毒彌漫三焦、內(nèi)阻經(jīng)絡(luò)，膽腑郁閉而不能升發(fā)舒暢，主骨之用廢，病及于骨，骨必軟?；诖?，李老師認(rèn)為中醫(yī)治療本病可分為兩方面，一是補(bǔ)腎，二是調(diào)膽，其中補(bǔ)腎以健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)益肝腎為主，“調(diào)膽”則以溫髓壯膽化瘀、疏膽升陽(yáng)祛濁為法。

5.1 補(bǔ) 腎

5.1.1 健脾補(bǔ)腎，先后天同補(bǔ):補(bǔ)臟腑虛損首重脾腎二臟，腎藏精生髓，源于先天，為先天之本，脾主肌肉肢節(jié)，化生氣血，為后天之本，脾腎功能正常，則先后天精氣充盛，二者相互滋生，相互促進(jìn)，才能維持機(jī)體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。骨與肉的關(guān)系密切，有了先后天氣血的共同濡養(yǎng)，關(guān)節(jié)和經(jīng)筋才能各司其職，滿(mǎn)足人體的生長(zhǎng)和運(yùn)動(dòng)需要，李老師臨床常以黃芪、山藥、黨參、補(bǔ)骨脂、山茱萸等入方。有研究者以健脾益腎方口服治療維持性血液透析腎性骨病患者均獲得了較好的效果[14]。

5.1.2 補(bǔ)益肝腎，乙癸同調(diào)：肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利臟腑功能旺盛和諧。肝血充則肢節(jié)肌肉紅潤(rùn)光澤?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“夫心藏神，肺藏氣，肝藏血，脾藏肉，腎藏志，而此成形。志意通，內(nèi)連骨髓，而成身形五臟。五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)?，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生，是故守?jīng)隧焉?！备闻c腎乙癸同源，精血互化，慢性腎衰竭致肝血虛少，不能滋養(yǎng)周身骨關(guān)節(jié)經(jīng)筋及肌肉，出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)疼痛，肌肉酸軟無(wú)力、骨質(zhì)軟化。受乙癸同源理論指導(dǎo)，對(duì)于因肝腎虧虛、氣血乏源，因虛致瘀的腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)特別重視肝腎同治，使氣血旺盛、乙癸生化有源，氣機(jī)暢達(dá)，經(jīng)脈通利。李老師臨床選方用藥多以枸杞子、墨旱蓮、女貞子、桑椹、龜甲、鱉甲等主入肝、腎經(jīng)、肝腎同治之品。

5.2 調(diào) 膽

5.2.1 溫髓壯膽化瘀:臨床上腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良患者就診時(shí)主要以骨關(guān)節(jié)虛冷酸痛、沉重?zé)o力為主要癥狀。慢性腎衰竭腎精虧虛而不能生髓，《備急千金要方》記載:“凡髓虛實(shí)之應(yīng)主于肝膽。若其腑臟有病，病從髓生，熱則應(yīng)臟，寒則應(yīng)腑”，提出“治髓虛腦痛不安膽腑中寒”。此處的“髓”不單單指腦髓，也應(yīng)指骨髓，因此調(diào)理“膽”的功能有助于發(fā)揮“髓”的效能?！端貑?wèn)集注》云:“膽主甲子，為五運(yùn)六氣之首?！蹦憵馍l(fā)調(diào)達(dá)，如春氣之升?！毒霸廊珪?shū)》論曰:“膽附于肝，主少陽(yáng)春生之氣，有生則生，無(wú)生則死。故經(jīng)曰凡十一臟皆取決于膽者，正以膽中生氣為萬(wàn)物之源也。”膽主生發(fā)，少陽(yáng)膽氣升發(fā)疏泄正常，則機(jī)體氣血調(diào)暢，臟腑安和，筋骨得榮，功能可運(yùn)，生生不息。少陽(yáng)膽初升之陽(yáng)氣是維持整個(gè)人體生命活動(dòng)不斷進(jìn)行并欣欣向榮不可缺少的動(dòng)力。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的治療基于“膽主骨”理論，從少陽(yáng)膽腑之氣的升發(fā)、疏泄，脾胃的通降運(yùn)化方面入手，采用助膽氣之升發(fā)疏泄的藥物，生發(fā)陽(yáng)氣以強(qiáng)壯腎骨。《血證論》曰:“瘀血不去，則新血斷無(wú)生理?！甭阅I衰竭病久肝腎虧虛、氣血乏源，因虛致瘀，瘀血貫穿整個(gè)發(fā)病始終，有學(xué)者[15]發(fā)現(xiàn)對(duì)腎性骨病患者使用活血祛瘀法治療后，其全段甲狀旁腺素、骨特異性堿性磷酸酶水平均較前下降，還可顯著緩解腎性骨病患者的甲亢及骨代謝異常等臨床癥狀，對(duì)活血祛瘀中藥的臨床療效予以肯定?；诖耍委煯?dāng)溫髓調(diào)膽化瘀，李老師主要用藥有豬骨髓、羊骨髓、牛骨髓、羌活、桂枝、大麻仁、肉蓯蓉、莬絲子、人參、丹參、大黃、川芎、當(dāng)歸等。上述方中多用辛藥，體現(xiàn)膽寒“以辛溫之”之旨[16]。

5.2.2 疏膽升陽(yáng)祛濁:臨床上，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良患者多有驚悸怔忡，失眠多夢(mèng)，惡心嘔吐癥狀。明朝李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)·臟腑條分》臟腑別通理論“心與膽相通……肝與大腸相通……脾與小腸相通……肺與膀胱相通……腎與三焦相通……腎與命門(mén)別通”。臟腑別通理論提出十二經(jīng)升降關(guān)系，膽與心別通，同主降，手經(jīng)隨足經(jīng)而降，因此心經(jīng)之氣隨膽經(jīng)之氣而降，膽降則心降。腎主骨，位居下焦，且骨正筋柔不僅依賴(lài)陰血之濡養(yǎng)，還需要陽(yáng)氣之溫煦?！端貑?wèn)·生氣通天論篇第三》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。火降可溫煦之，血下可濡潤(rùn)之，心火之氣升降對(duì)于骨的正常生理功能具有重要作用?！吧店庩?yáng)，既濟(jì)水火”，非常貼切中醫(yī)平調(diào)陰陽(yáng)、整體觀念的特點(diǎn)。調(diào)火以治水病，十分符合中醫(yī)五行生克制化的治療法則。調(diào)火以治水病，調(diào)心以治骨病，根據(jù)臟腑別通理論，心經(jīng)之氣與膽經(jīng)別通，且心經(jīng)之氣隨膽經(jīng)而降。因此調(diào)膽經(jīng)之升降即可以調(diào)心經(jīng)之升降，既濟(jì)水火，以治骨之病，故膽足少陽(yáng)之脈，主骨所生病。李老師由臟腑別通理論及異病同治理論，從“膽”論治辨證處方，調(diào)膽氣而濟(jì)心火達(dá)到增強(qiáng)骨質(zhì)的目的?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑?！甭阅I衰竭患者脾胃陽(yáng)氣不足，運(yùn)化功能減弱，不能腐熱水谷，化生精微，反而聚濕生痰，阻滯中焦，肝失疏泄，臟腑氣機(jī)逆亂就會(huì)發(fā)生頭暈、乏力納差等清陽(yáng)不升之癥，清陽(yáng)不升則濁陰難降，水濕瘀血濁毒內(nèi)阻則見(jiàn)惡心嘔吐等癥。治療當(dāng)祛濁毒治當(dāng)疏膽升陽(yáng)、祛泄?jié)岫荆揭詼啬憸辖匪烖S丸加味，李老師用藥主要為半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、甘草、茯苓、黃連、肉桂、杏仁、桔梗、片姜黃、升麻等。

6 典型病例

患者周某，男，61歲，于2018年12月3日初診。主訴：血肌酐升高5年余，全身皮膚瘙癢、骨痛半年?，F(xiàn)病史：該患者于5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)身體乏力，就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，查血肌酐：肌酐212 μmol/L，BP:160/100 mmHg，診斷為“慢性腎衰竭，高血壓病”，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，期間經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療(具體用藥不詳)后病情好轉(zhuǎn)后出院。半年前出現(xiàn)全身皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予甲鈷胺、普瑞巴林、骨化三醇膠丸口服三個(gè)月余，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)結(jié)果顯示：血紅蛋白86 g/L。血液生化檢查：肌酐252 μmol/L，尿素氮16.21 mmol/L，尿酸431 μmol/L，Ca 1.68 mmol/L，P 2.31 mmol/L；PTH 332.6 pg/ml。尿液檢查示尿蛋白 ()，隱血()；查泌尿系彩超，結(jié)果示左腎大小約86 mm×41 mm，右腎大小約88 mm×43 mm，輸尿管及膀胱未見(jiàn)明顯異常。診斷為“慢性腎衰竭尿毒癥期”?，F(xiàn)癥見(jiàn)：神清，精神倦怠，腰痛，周身骨骼虛冷酸痛、沉重?zé)o力，畏寒，納差，驚悸怔忡，失眠多夢(mèng)，尿中多泡沫，大便溏。查體：BP:160/100 mmHg，心肺功能正常，雙下肢無(wú)凹陷性水腫，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛(+)，左側(cè)腎區(qū)叩擊痛(-)，雙側(cè)肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)無(wú)壓痛。舌淡暗，苔白膩，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。西醫(yī)診斷:慢性腎衰竭，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良；中醫(yī)診斷:虛勞(腎虛髓寒，心膽不交)，治宜補(bǔ)腎溫髓、調(diào)膽祛濁。處方：補(bǔ)骨脂、黃芪、茯苓、生龍骨各30 g，火麻仁20 g，肉蓯蓉、法半夏、竹茹、防風(fēng)、芡實(shí)各15 g，羌活12 g，荊芥、當(dāng)歸、桂枝、炒蒺藜、陳皮各10 g。共14劑，1劑/d，水煎服，2次/d，飯后服。

2018年12月12日二診，患者訴服中藥后乏力及皮膚瘙癢癥狀減輕，周身骨骼虛冷酸痛緩解,但仍有納差眠差，尿中泡沫較多，舌淡暗邊有齒痕，苔薄白膩，脈弦細(xì)。繼以前兩方續(xù)用2周。

2019年1月7日三診，服前藥后，身倦乏力、皮膚瘙癢及骨骼虛冷酸痛癥狀明顯緩解，畏寒癥狀減輕，眠可，尿液清亮，BP:140/90 mmHg。復(fù)查血肌酐221 μmol/L、血尿素氮13.67 mmol/L、尿蛋白(+)、隱血(-)，舌淡胖有齒痕，苔薄白膩，脈沉細(xì)。此后患者在上方基礎(chǔ)上加減治療3個(gè)月余，復(fù)查生化血肌酐降至179 μmol/L，血尿素氮8.12 mmol/L，Ca 2.21 mmol/L，P 1.53 mmol/L，PTH 142 pg/ml。治療半年，病情穩(wěn)定無(wú)不適。患者目前病情平穩(wěn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)趨于穩(wěn)定。

7 小 結(jié)

本文通過(guò)梳理歸納 “膽主骨”相關(guān)古代文獻(xiàn)，總結(jié)李佑生教授治療腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的臨床經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述了從膽論治腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的理論基礎(chǔ)和臨床價(jià)值。雖然目前對(duì)于該理論已有一些研究進(jìn)展，如從神經(jīng)生物學(xué)角度探索“少陽(yáng)主骨”與腦神經(jīng)之間的聯(lián)系[17]，通過(guò)LXRα研究抗膝骨關(guān)節(jié)炎作用[18]，通過(guò)FGF23-KL軸研究腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)制[19]。但就目前研究結(jié)果而言，對(duì)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病機(jī)制及診斷治療仍有很大的研究空間，在許多方面仍有待發(fā)掘和完善[20]。李佑生教授從整體觀出發(fā)，以他臟治本臟病，注重機(jī)體內(nèi)環(huán)境的調(diào)理，使其陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，五臟六腑安和。結(jié)合腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的臨床特點(diǎn)，運(yùn)用補(bǔ)腎溫髓調(diào)膽法治療腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，其中“補(bǔ)腎”以健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)益肝腎為主，“調(diào)膽”則以溫髓壯膽化瘀、疏膽升陽(yáng)祛濁為法。其用藥特色鮮明，療效顯著，以期為中醫(yī)臨床治療骨營(yíng)養(yǎng)不良疾病提供新的思路和方法。