陳煌輝，王 星

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū) 普外科，福建 莆田 351100)

腕踝針是中醫(yī)理論指導(dǎo)下的一種針刺療法，主治各種痛癥，作為物理方式鎮(zhèn)痛的一種，在慢性和急性疼痛管理中都有應(yīng)用報(bào)道[1～2]。但是，腕踝針是否能夠改善吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(Procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)術(shù)后疼痛、墜脹以及尿潴留尚不完全明確。本研究對(duì)比了腕踝針與吲哚美辛栓在預(yù)防上述癥狀中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年4月～2021年3月我科110例接受PPH治療的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，其中，男38例，女72例；年齡20歲～75歲，平均(45.5±8.1)歲；反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔15例，Ⅲ度內(nèi)痔47例，Ⅳ度內(nèi)痔19例，混合痔13例、直腸黏膜脫垂16例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為腕踝針組和吲哚美辛組，每組55例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型、PPH手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、干預(yù)前基線疼痛評(píng)分等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合PPH手術(shù)適應(yīng)證，即環(huán)狀脫垂的Ⅲ度～Ⅳ度內(nèi)痔、反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔，環(huán)狀混合痔，輕中度直腸脫垂；②實(shí)施PPH手術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)中同時(shí)行其他手術(shù)或治療措施，如PPH聯(lián)合內(nèi)痔縫扎術(shù)、外痔切除術(shù)、PPH聯(lián)合硬化劑注射等；②術(shù)后使用患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)者；③長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物者；④合并其他各種急慢性疼痛性疾病者；⑤長(zhǎng)期酗酒者；⑥術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿者；⑦既往肛腸手術(shù)史者；⑧合并其他肛腸疾病者；⑨藥物過(guò)敏史者；⑩踝部穴點(diǎn)區(qū)域存在皮膚病損者。

2 治療方法

2.1 PPH手術(shù)原則

兩組均在連續(xù)硬膜外麻醉下行PPH手術(shù)，術(shù)中操作步驟、器械使用和處理原則相同，擴(kuò)肛時(shí)確保動(dòng)作輕柔、漸進(jìn)式操作，避免損傷肛腸黏膜和周圍括約??；荷包縫合平面不宜太低，力求控制在齒狀線以上3 cm～4 cm處，不宜距齒狀線過(guò)近，應(yīng)避免在齒狀線以下操作；荷包縫合深度不宜過(guò)深，應(yīng)確保在直腸黏膜下層操作，避免損傷深肌層；輔助牽引線與荷包縫合進(jìn)針點(diǎn)位置對(duì)稱，均勻牽拉切割，力求直腸黏膜標(biāo)本環(huán)的均勻、完整性，確保上下吻合的斷端對(duì)合良好，避免吻合釘外露。環(huán)切后仔細(xì)檢查吻合口，徹底止血。原則上合并外痔時(shí)不做同時(shí)性處理。術(shù)畢放置煙卷(凡士林紗布包裹肛管制備)引流，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物3 d，口服液體石蠟保持排便通暢。

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛管理

①腕踝針組：術(shù)后采用腕踝針鎮(zhèn)痛，自術(shù)后6 h開(kāi)始行腕踝針治療。操作方法：患者取臥位，選用25 mm毫針，常規(guī)消毒后選取雙側(cè)踝部下6區(qū)(踝部上方，小腿后側(cè)靠跟腱外緣處)和下1區(qū)(靠跟腱內(nèi)側(cè)緣，太溪穴上三寸，相當(dāng)于三陰交處)為針刺點(diǎn)，針刺方向朝上與皮膚呈30°角快速進(jìn)入皮下，輕捻針柄，使針體循肢體縱軸(與踝部邊緣平行)沿皮下淺層行進(jìn)，不宜過(guò)深，以針下有松軟感為宜，進(jìn)針長(zhǎng)度以留出針身2 mm為宜，留針時(shí)不做捻轉(zhuǎn)提插、不使用補(bǔ)瀉手法。每日1次，每次留針1 h，連續(xù)3 d，共3次。術(shù)后不常規(guī)給予鎮(zhèn)痛藥，如患者述疼痛難以忍受時(shí)給予補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物：塞來(lái)昔布膠囊(美國(guó)輝瑞制藥有限公司)，400 mg，口服。②吲哚美辛組：術(shù)后6 h開(kāi)始給予吲哚美辛栓(馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，每日1次，每次50 mg，連用3 d)納肛。患者述疼痛難以忍受時(shí)給予補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥物：塞來(lái)昔布膠囊(美國(guó)輝瑞制藥有限公司)，400 mg，口服。兩組其他圍手術(shù)期處理原則和措施相同。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①疼痛：評(píng)估術(shù)后早期(24 h、48 h、72 h)肛門(mén)部疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[3]。②墜脹感：評(píng)估術(shù)后早期(24 h、48 h、72 h)肛門(mén)部墜脹感程度，參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[4]，該標(biāo)準(zhǔn)分為4個(gè)等級(jí)，由輕至重分別為：a.無(wú)墜脹感：計(jì)為0分；b.輕度墜脹感：計(jì)為2分，是指偶有肛內(nèi)脹滿感(癥狀程度和存在時(shí)間輕度)，大便前明顯，但不影響正常生活；c.中度墜脹感：計(jì)為4分，是指肛內(nèi)脹滿感明顯(癥狀程度和存在時(shí)間中度)，對(duì)正常生活略有影響；d.重度墜脹感：計(jì)為6分，是指肛內(nèi)墜脹感較重(癥狀程度和存在時(shí)間重度)，便意頻頻，欲便不解，嚴(yán)重影響正常生活。③補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛：記錄和統(tǒng)計(jì)術(shù)后72 h內(nèi)補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛患者例數(shù)。④術(shù)后尿潴留：記錄和統(tǒng)計(jì)術(shù)后尿潴留發(fā)生例數(shù)。⑤術(shù)后其他并發(fā)癥：記錄術(shù)后出血、感染、排便困難、肛門(mén)失禁等并發(fā)癥發(fā)生情況，包括例數(shù)、嚴(yán)重程度分級(jí)、處理方式和轉(zhuǎn)歸情況。⑥不良反應(yīng)：記錄藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括例數(shù)、嚴(yán)重程度分級(jí)、處理方式和轉(zhuǎn)歸情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)肛門(mén)部疼痛和墜脹感評(píng)分比較

腕踝針組術(shù)后24 h、48 h、72 h各時(shí)間點(diǎn)肛門(mén)部疼痛和墜脹感評(píng)分均顯著低于吲哚美辛組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)肛門(mén)部疼痛和墜脹感評(píng)分比較分)

3.3.2 兩組患者術(shù)后早期補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛比例和尿潴留發(fā)生率比較

腕踝針組術(shù)后72 h內(nèi)補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛患者比例顯著下降，術(shù)后尿潴留發(fā)生率顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。兩組術(shù)后均未發(fā)生出血、感染并發(fā)癥，均未見(jiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

表3 兩組患者術(shù)后早期補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛比例和尿潴留發(fā)生率比較

4 討 論

PPH是臨床上治療中重度環(huán)狀內(nèi)痔、混合痔和直腸黏膜脫垂的重要手段，與傳統(tǒng)術(shù)式比較，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且效果好，但是術(shù)后早期容易出現(xiàn)不同程度的肛門(mén)部疼痛和墜脹不適，影響患者術(shù)后早期恢復(fù)和就醫(yī)體驗(yàn)[5～6]。PPH術(shù)后肛門(mén)部疼痛和墜脹不適的發(fā)生，排除術(shù)中操作不規(guī)范外，主要是術(shù)后早期局部炎癥水腫加上吻合釘刺激所導(dǎo)致[7～8]。

研究表明，術(shù)后疼痛可導(dǎo)致患者恢復(fù)延遲，并與尿潴留等圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)[9]。目前，超前鎮(zhèn)痛亦即預(yù)見(jiàn)性鎮(zhèn)痛能夠加速術(shù)后康復(fù)的理念已成為基本共識(shí)，臨床上PPH術(shù)后一般常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥物來(lái)預(yù)防疼痛的發(fā)生[10]。非甾體類抗炎藥如吲哚美辛、雙氯芬酸鈉等可口服或經(jīng)直腸給藥，其中栓劑納肛后經(jīng)直腸黏膜吸收在給藥局部組織中藥物濃度更高、起效更快、作用更持久，更適用于盆腔尤其是肛腸術(shù)后鎮(zhèn)痛，在PPH術(shù)后常作為首選，但同時(shí)也存在著增加胃腸道和術(shù)區(qū)出血風(fēng)險(xiǎn)、影響吻合口愈合和腎功能等不良反應(yīng)問(wèn)題[11～12]。近年來(lái)，腕踝針在各種疼痛管理中應(yīng)用廣泛并具有物理鎮(zhèn)痛方式所特有的優(yōu)勢(shì)，研究表明，其可提高疼痛痛閾，通過(guò)調(diào)控體內(nèi)一氧化氮、前列腺素、五羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)水平，影響β-內(nèi)咖肽、P物質(zhì)等神經(jīng)肽物質(zhì)的釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[13]。另外，針灸還被證實(shí)具有抑制炎癥、減輕組織水腫的作用，可以有效改善疼痛癥狀和功能障礙[14～15]。本研究表明，踝針組術(shù)后早期肛門(mén)部疼痛和墜脹感評(píng)分均顯著低于吲哚美辛組，補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛患者比例顯著下降，術(shù)后尿潴留發(fā)生率顯著降低。本研究結(jié)果顯示：腕踝針組術(shù)后24 h、48 h、72 h各時(shí)間點(diǎn)肛門(mén)部疼痛和墜脹感評(píng)分顯著減輕，補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛患者比例顯著下降，術(shù)后尿潴留發(fā)生率顯著降低，提示腕踝針對(duì)PPH術(shù)后疼痛具有較好的鎮(zhèn)痛效果，有助于改善患者體驗(yàn)并促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。根據(jù)腕踝針選穴原理，即身體縱區(qū)和腕踝針刺點(diǎn)的對(duì)應(yīng)配伍關(guān)系，會(huì)陰部病癥以雙側(cè)踝部下6區(qū)和下1區(qū)為針刺點(diǎn)，行皮下淺刺，以發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。腕踝針是經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中皮部理論的發(fā)展，十二皮部屬于十二經(jīng)脈，十二經(jīng)脈又與臟腑相互絡(luò)屬，因此皮部與臟腑彼此聯(lián)系。腕踝針鎮(zhèn)痛與作用于十二皮部循行路線上的神經(jīng)分布有關(guān)。該療法取穴方便，操作簡(jiǎn)單，安全有效，尤其對(duì)疼痛病療效佳，值得臨床上推廣應(yīng)用。但是，當(dāng)前腕踝針用于術(shù)后疼痛管理上尚未形成嚴(yán)格統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。今后研究應(yīng)進(jìn)一步闡述腕踝針鎮(zhèn)痛的內(nèi)在機(jī)制，明確腕踝針鎮(zhèn)痛的起效時(shí)間、維持時(shí)間，探討腕踝針在圍手術(shù)期的最佳干預(yù)時(shí)機(jī)、次數(shù)、間隔時(shí)間，以及最佳穴點(diǎn)的選取，合理留針時(shí)間等等諸多問(wèn)題。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，腕踝針治療能夠有效減輕PPH術(shù)后肛門(mén)部疼痛和墜脹感，降低尿潴留的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，有助于促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)。