王 倩，林 靜，湯 雯

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 山東青島266035；2.青島大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院)

肝硬化失代償期(DCC)是肝硬化患者的嚴(yán)重階段，給患者的健康及生命安全造成了嚴(yán)重影響[1]。大量臨床研究數(shù)據(jù)顯示，良好的疾病認(rèn)知及遵醫(yī)行為對改善DCC患者的身心狀態(tài)、抑制疾病進(jìn)展具有重要作用[2-3]。健康教育是現(xiàn)代護(hù)理學(xué)中的重點(diǎn)單元，其通過社會(huì)教育活動(dòng)，緩解或消除影響人們健康的風(fēng)險(xiǎn)因素，繼而促進(jìn)健康，強(qiáng)化整體生活質(zhì)量。然而，常規(guī)健康教育主要以口頭宣講為主，方式單一，加之內(nèi)容枯燥，嚴(yán)重影響開展效果[4]。系統(tǒng)化的健康指導(dǎo)是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的教育手段，其通過集合一系列有循證基礎(chǔ)的健康教育內(nèi)容，并采用循序漸進(jìn)的方式開展健康教育，可以使患者積極應(yīng)對疾病，自覺采取利于健康的行為習(xí)慣，繼而保障生活質(zhì)量。2020年5月1日～2022年4月30日，我們對42例DCC患者采用系統(tǒng)化的健康指導(dǎo)，取得滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期于本院就診的DCC患者84例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》第9版[5]中關(guān)于DCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②Kamofsky功能狀態(tài)(KPS)評分≥60分者；③研究內(nèi)容已向患者及其家屬進(jìn)行告知知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心血管或腦血管嚴(yán)重病變者；②肝癌或其他惡性腫瘤者；③腎功能不全者；④消化道急性出血與肝性腦病者；⑤患有免疫系統(tǒng)疾病者；⑥患有精神疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對照組和研究組各42例。對照組男23例、女19例，年齡25～68(46.85±4.48)歲；病程3～20(10.52±2.23)年；肝臟功能 Child-Pugh 分級(jí)：A級(jí)22例，B級(jí)20例；受教育程度：高中及以上16例，初中13例，小學(xué)13例。研究組男22例、女20例，年齡25～67(46.80±4.50)歲；病程3～20(10.50±2.18)年；肝臟功能 Child-Pugh 分級(jí)：A級(jí)21例，B級(jí)21例；受教育程度：高中及以上16例，初中14例，小學(xué)12例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組采取常規(guī)護(hù)理措施。向患者介紹院區(qū)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員組成情況，并提供舒適、干凈的住院環(huán)境；遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)診療內(nèi)容，密切觀察患者的病情及生命體征；采用口頭指導(dǎo)與發(fā)放健康手冊的方式向患者進(jìn)行DCC知識(shí)教育，內(nèi)容包括：藥物治療、DCC飲食方案、健康生活方式、腹圍與尿量監(jiān)測、并發(fā)癥監(jiān)測與防控等，對患者提出的問題進(jìn)行耐心解答。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用系統(tǒng)化的健康指導(dǎo)，方法如下。

1.2.1 組建系統(tǒng)化健康指導(dǎo)小組 由專科醫(yī)師1名、護(hù)士長1名及護(hù)士4～5名組建系統(tǒng)化健康指導(dǎo)小組，其中專科醫(yī)師負(fù)責(zé)用藥及治療指導(dǎo)；護(hù)士長監(jiān)督與協(xié)調(diào)健康教育工作的落實(shí)情況；護(hù)士負(fù)責(zé)開展具體的系統(tǒng)化健康指導(dǎo)方案。上述人員均接受系統(tǒng)化的培訓(xùn)，考核合格后進(jìn)入系統(tǒng)化健康指導(dǎo)小組。小組成員通過查閱現(xiàn)有資料結(jié)合DCC患者的康復(fù)需求，制訂系統(tǒng)化健康指導(dǎo)方案與健康教育方式。

1.2.2 系統(tǒng)化健康指導(dǎo)內(nèi)容 ①入院當(dāng)日，向患者進(jìn)行住院須知宣教，耐心解答其提出的問題。同時(shí)，講解檢查項(xiàng)目的實(shí)施方法及診療目的、相關(guān)注意事項(xiàng)。密切觀察患者的心理狀態(tài)，若在觀察與溝通時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存有不良情緒，及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)。②入院第2天：向患者及家屬講解DCC的發(fā)病機(jī)制、病情進(jìn)展、常見并發(fā)癥、治療情況等知識(shí)，使其認(rèn)識(shí)到不良健康行為習(xí)慣可能誘發(fā)的疾病問題，充分認(rèn)識(shí)到良好行為對預(yù)后的重要性。同時(shí)，列舉成功治療的案例資料，增強(qiáng)患者對治療與康復(fù)的信心，積極且主動(dòng)地配合醫(yī)療操作。上述指導(dǎo)時(shí)間約30 min。③入院第3天：向患者提供健康數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果，引導(dǎo)其思考DCC發(fā)病與健康行為的關(guān)系，鼓勵(lì)其自行分析疾病并發(fā)癥的原因，并說出顧慮、疑問，護(hù)理人員與患者共同分析，以便增強(qiáng)其改變不良行為的意愿。同時(shí)，向患者及家屬講解健康習(xí)慣的益處，鼓勵(lì)家屬參與到患者的健康監(jiān)督與管理中。指導(dǎo)時(shí)間約30 min。④入院第4天～出院前一天：圍繞患者關(guān)注的共性問題進(jìn)行講解，包括生活常識(shí)、飲食教育、用藥教育、皮膚管理、運(yùn)動(dòng)教育、腹水癥狀管理、心理健康、上消化道出血管理等，之后采用“問題”作為切入點(diǎn)，引導(dǎo)患者對健康指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行復(fù)述，如：飲食指導(dǎo)描述問題“如何保持營養(yǎng)均衡？食欲不振怎么辦？”生活常識(shí)指導(dǎo)描述問題“為什么不能熬夜”、用藥指導(dǎo)描述問題“用藥原則？如何安全用藥？”等，對于其中的關(guān)鍵內(nèi)容給予著重講解，若患者回答與復(fù)述錯(cuò)誤則再次加強(qiáng)教育，直至其完全掌握，上述健康指導(dǎo)時(shí)間約30 min。完成后鼓勵(lì)患者參與討論，分析健康知識(shí)的實(shí)用性與可行性，提出疑問，分享既往經(jīng)驗(yàn)，最后由護(hù)理人員進(jìn)行總結(jié)，討論時(shí)間為15 min。⑤出院當(dāng)日：幫助患者建立疾病健康知識(shí)儲(chǔ)備，與其共同制訂康復(fù)計(jì)劃，并分為階段性小目標(biāo)，引導(dǎo)患者書寫階段性行為改變計(jì)劃與承諾書。同時(shí)，針對患者的健康行為改變給予鼓勵(lì)與贊揚(yáng)。指導(dǎo)時(shí)間約30 min。⑥出院后：加強(qiáng)隨訪，通過電話或微信等方式了解患者的近期遵醫(yī)行為，對執(zhí)行良好者進(jìn)行鼓勵(lì)，幫助執(zhí)行不佳者找到原因，提出解決建議，糾正影響健康的不良問題。每次溝通時(shí)間15～20 min，隨訪時(shí)間共2個(gè)月。

1.2.3 系統(tǒng)化健康指導(dǎo)方式 患者在院期間，護(hù)理人員在口頭教育的基礎(chǔ)上，聯(lián)合DCC健康知識(shí)短視頻開展健康指導(dǎo)。出院后，利用微信或電話等方式開展隨訪式指導(dǎo)，其中微信群由專人管理，定期向群體發(fā)送健康知識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo) ①心理狀態(tài)：采用漢密頓焦慮量表(HAMA)與漢密頓抑郁量表(HAMD)評估兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)，HAMD分界值為8分，HAMA分界值為7分，分值與抑郁、焦慮情緒呈正相關(guān)。②疾病認(rèn)知：干預(yù)前后采用自擬DCC健康知識(shí)掌握情況調(diào)查表給予評價(jià)，問卷包括DCC病因、用藥知識(shí)、生活常識(shí)、并發(fā)癥防治4個(gè)方面，每項(xiàng)評分范圍均為0～100分，分值與疾病認(rèn)知呈正相關(guān)。量表信度Cronbach′s α為0.92，效度指數(shù)0.84。③生活質(zhì)量：干預(yù)前后通過健康調(diào)查12條量表(SF-12)評價(jià)，量表內(nèi)容涵蓋精神、生理、社會(huì)、軀體情感職能與總體健康等方面，以百分制計(jì)分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后疾病認(rèn)知情況比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后疾病認(rèn)知情況比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后SF-12評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SF-12評分比較(分，

3 討論

肝硬化在臨床較為常見，早期患者的肝功能尚可代謝，隨著病情進(jìn)展一旦超出肝功能代償能力便會(huì)進(jìn)入失代償期[6]。DCC主要包括兩類癥狀，其中門脈高壓能夠阻礙血流運(yùn)行，常會(huì)出現(xiàn)血流逆流并形成側(cè)支循環(huán)，繼而引起靜脈曲張，造成腹腔積液、消化道出血、脾功能亢進(jìn)，甚至原發(fā)性肝癌等并發(fā)癥[7]。同時(shí)，由于DCC遷延反復(fù)，加之并發(fā)癥多、預(yù)后差，所以需要長時(shí)間持續(xù)性且系統(tǒng)的干預(yù)治療，若患者遵醫(yī)行為不佳，則會(huì)給其預(yù)后造成嚴(yán)重影響[8]。因此，通過有效的健康教育手段增強(qiáng)DCC患者對疾病的認(rèn)知度、保障遵醫(yī)行為十分必要。

健康教育是加強(qiáng)DCC患者疾病與健康知識(shí)認(rèn)知度的主要手段，然而常規(guī)健康教育內(nèi)容枯燥、條理性較差，不利于患者理解、記憶與認(rèn)知。系統(tǒng)化的健康指導(dǎo)是對常規(guī)健康教育的有效完善與優(yōu)化，其以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)疾病特點(diǎn)循序漸進(jìn)地開展教育方案，易于患者掌握健康教育內(nèi)容[9]。有研究指出，個(gè)體行為變化是一個(gè)持續(xù)的過程，DCC患者完成健康行為改變前一直處于動(dòng)態(tài)循環(huán)的發(fā)展過程中[10]。系統(tǒng)化健康指導(dǎo)將DCC健康教育分為不同階段，患者入院早期為準(zhǔn)備階段，此階段分析既往成功經(jīng)驗(yàn)，可以使其權(quán)衡利弊，增強(qiáng)改變不健康行為的意愿[11]；完成健康指導(dǎo)準(zhǔn)備后進(jìn)入到行動(dòng)階段，在傳統(tǒng)口頭講解的基礎(chǔ)上聯(lián)合視頻宣教，并以“問題”引導(dǎo)患者復(fù)述健康知識(shí)，能夠?qū)崿F(xiàn)護(hù)患之間的良性互動(dòng)，在和諧氛圍下調(diào)動(dòng)起患者的健康參與意識(shí)，提高其對健康知識(shí)的理解與認(rèn)知度[12]；最后的隨訪階段可以進(jìn)一步增強(qiáng)患者健康指導(dǎo)內(nèi)容的落實(shí)效果，且家屬參與也具有一定的監(jiān)管作用，繼而保證健康行為的持續(xù)發(fā)展[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組HAMA與HAMD評分低于對照組(P<0.01)。心理狀態(tài)是影響患者疾病應(yīng)對與管理能力的重要因素。DCC患者病情重，加之預(yù)后較差，普遍存在焦慮、抑郁等消極情緒，甚至失去康復(fù)信念，不利于疾病預(yù)后[14]。系統(tǒng)化的健康指導(dǎo)采用循序漸進(jìn)的方式對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，可以激發(fā)其積極性，調(diào)動(dòng)其自我管理意愿，以積極的身心狀態(tài)應(yīng)對疾病，繼而緩解不良心理壓力，確保遵醫(yī)行為，為疾病預(yù)后提供了良好的保障。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組疾病認(rèn)知調(diào)查中DCC病因、用藥知識(shí)、生活常識(shí)、并發(fā)癥防治評分及SF-12評分均高于對照組(P<0.01)?？梢?，相較于常規(guī)護(hù)理中的健康教育，系統(tǒng)化的健康指導(dǎo)能有效提高DCC患者對疾病知識(shí)的認(rèn)知度，使其自覺采取利于健康的行為習(xí)慣，緩解心理與生理癥狀，有效保障了生活質(zhì)量[15-16]。

綜上所述，系統(tǒng)化的健康指導(dǎo)能有效改善DCC患者的心理狀態(tài)，增強(qiáng)疾病認(rèn)知度，保障生活質(zhì)量，具有臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值。需要注意的是，本次研究僅對DCC患者心理、疾病認(rèn)識(shí)度及生活質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，其他客觀指標(biāo)仍有待進(jìn)一步的觀察進(jìn)行論證。