柳小霞，陳 蓉，孫小燕，崔 梅

(東臺市人民醫(yī)院 江蘇東臺224200)

重癥顱腦損傷是指在外界直接或間接暴力源作用下，導致顱腦外部或內(nèi)部組織發(fā)生病理性改變，且昏迷6 h以上的重癥醫(yī)學科常見疾病[1]。常表現(xiàn)為肢體感知覺障礙、頭部疼痛劇烈、呼吸困難等癥狀，病情持續(xù)惡化，還會發(fā)生急性腦疝、休克等并發(fā)癥，為提高患者生存率，快速、早期的急救干預手段至關(guān)重要[2]。采用局部創(chuàng)口清創(chuàng)、抗感染聯(lián)合手術(shù)等治療原則，糾正休克、改善急性癥狀，成為臨床治療首選[3]。但由于重創(chuàng)術(shù)后患者機體仍處于高分解、高反應、高代謝的狀態(tài)，抵抗力相對較為低下，易增加腸源性感染、壓力性損傷、意識深度昏迷等風險[4]。因此，聯(lián)合采取高質(zhì)量、具體化、靶向精準的護理干預措施十分關(guān)鍵。2018年11月1日～2021年12月31日，我們對49例重癥顱腦損傷患者采取風險評估下精細化護理，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期接收的重癥顱腦損傷患者98例為研究對象。納入標準：①經(jīng)由顱腦CT、磁共振成像及體格檢查，符合顱腦損傷診斷標準[5]者；②格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分在3～8分者；③傷后24 h內(nèi)，來醫(yī)院接受急救治療者；④符合營養(yǎng)支持指征者；⑤臨床資料完整，簽署知情同意書者。排除標準：①經(jīng)由手術(shù)治療胃腸等臟器器官結(jié)構(gòu)發(fā)生改變者；②合并心、腎、肺等器官多發(fā)性損傷者；③合并急性白血病、血管性血友病等凝血功能障礙者；④既往存在嚴重營養(yǎng)不良者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和實驗組各49例。實驗組男27例、女22例，年齡(49.52±3.26)歲；GCS評分(5.19±1.05)分；受傷原因：交通意外16例，暴力傷14例，墜落傷19例。對照組男28例、女21例，年齡(49.48±3.37)歲；GCS評分(4.82±1.09)分；受傷原因：交通意外18例，暴力傷15例，墜落傷16例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理。對患者生命體征、心動圖等變化情況進行監(jiān)測，經(jīng)鼻飼管給予患者適當?shù)纳攀逞a充，注意軀體各管道是否正常流通、記錄引流液性質(zhì)及引流量等。

1.2.2 實驗組 實施風險評估下精細化護理，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立風險評估小組 主要包括重癥監(jiān)護室主治醫(yī)生1名、護士長1名、科室責任護士3名、營養(yǎng)咨詢師1名、康復治療師1名等。在開展精細化護理干預前，小組成員開展重癥顱腦損傷疾病發(fā)生發(fā)展、并發(fā)癥、監(jiān)護注意事項等相關(guān)知識的學習與培訓。收集整理患者病程發(fā)展情況、機體各項指標變化情況等基礎(chǔ)資料，在營養(yǎng)咨詢師與康復治療師的共同探討下，擬定臨床可行性價值相對較高的護理干預措施。

1.2.2.2 風險評估標準 主要內(nèi)容包括：肺動脈高壓40～70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、機體體溫在37.5～38.5 ℃、靜息心率在80～100次/min、氣道內(nèi)部偶有嗆咳發(fā)生、血氧飽和度(SpO2)95%～98%、每小時尿量30～50 ml、呼吸頻率20～30次/min、聽診肺部可聞及輕微痰鳴音、舒張壓50～60 mm Hg等，以上每出現(xiàn)1項計1分。肺動脈高壓<40 mm Hg、體溫>38.5 ℃、靜息心率>100次/min、氣道內(nèi)部連續(xù)嗆咳產(chǎn)生、SpO2<94%、每小時尿量<30 ml、呼吸頻率>30次/min、聽診肺部可聞及較為明顯的痰鳴音、舒張壓<50 mm Hg等，以上每出現(xiàn)1項計2分，滿分為27分，分數(shù)越高說明風險系數(shù)越大。

1.2.2.3 高風險護理(>22分) 患者受傷24 h后，待機體各項生命體征處于穩(wěn)定狀態(tài)，勻速輸入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液，在輸注前，需將其溫熱至35 ℃左右，持續(xù)輸注12 h后，以每小時20～30 ml的輸注速度，給予患者瑞代腸內(nèi)營養(yǎng)支持，逐步增加至每小時60～80 ml，每天控制輸注總量在450～500 ml。隨著患者胃腸容量及功能逐步恢復，可由初始的流質(zhì)-半流質(zhì)-正常飲食逐步過渡，在營養(yǎng)咨詢師的聯(lián)合協(xié)助下，根據(jù)患者自身機體恢復需求，保證每日攝取食物的總熱量控制在30 kcal/kg(1 kcal=4.18 kJ)左右，種類選取時也遵循各物質(zhì)含量合理占比的原則，主要由豆腐40 g、精瘦碎肉末80 g、新鮮榨取的綠葉蔬菜汁150 g、雞蛋120 g、植物油10 g、鹽1.5 g、純凈水300 ml、鮮牛奶350 ml等膳食內(nèi)容物組成，保證其中糖分含量占比75 g/100 g、脂肪含量1.8 g、蛋白質(zhì)16.7 g左右，將其進行加工混勻配比，制成總量在800～1000 ml的膳食勻漿液。在進行鼻飼輸注前，可將其加熱至40 ℃左右，單管輸注量<15 ml，單次輸注時間30～35 min，單次鼻飼量為250～300 ml，兩次鼻飼時間間隔3～4 h，4～6次/d。每次輸注結(jié)束后，可使用20～30 ml溫水沖洗鼻飼管，避免食物殘留于導管內(nèi)部滋生細菌。連續(xù)輸注3～4 d后，可將總量逐步遞增至1500～2000 ml。每隔4 h進行1次胃內(nèi)容物抽吸，若胃內(nèi)容物>200 ml，停止鼻飼液的輸注。

1.2.2.4 中風險護理(16～21分) 在康復治療師的配合指導下，將患者進行功能體位的變化擺放。①仰臥位：于患者患側(cè)肩頸部下方及顱腦下方墊置無菌軟墊，將患側(cè)上肢擺放成肘關(guān)節(jié)背側(cè)伸展，上肢外展60°～70°，于同側(cè)腘窩外側(cè)放置槽型無菌軟枕，同時為避免髖關(guān)節(jié)向外旋轉(zhuǎn)，患者失去支撐重心，于患側(cè)臀部下方墊置1塊大小約為20 cm×20 cm的方形軟墊，保證骨盆呈前傾狀態(tài)。②側(cè)臥位：將患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)呈90°左右的屈曲狀，患側(cè)偏側(cè)下方，顱腦處墊置軟墊，患側(cè)肩關(guān)節(jié)呈功能性屈曲，肩胛骨保持朝前抵伸狀態(tài)，患側(cè)前臂向背后方旋轉(zhuǎn)，五指呈自然伸展狀態(tài)，于上肢部位墊放支撐枕，保持軀體向側(cè)后方偏斜，與床單位呈60°～70°。兩種體位進行交替擺放，每2 h變換1次體位，在變換體位結(jié)束后，對之前受壓部位或皮膚表面應用40～43 ℃的熱毛巾進行輕柔擦拭、按摩。及時更換患者自身污染的床單、被罩及衣物等，選取質(zhì)地較為柔軟，不易發(fā)生褶皺的材質(zhì)。對大小便失禁患者，在其排泄完全后，應用溫水對其臀部或會陰處進行及時清理沖洗，為預防患者局部皮膚過度干燥或堿性物質(zhì)殘留于皮膚表層產(chǎn)生起皮等現(xiàn)象，在清洗時避免使用含有乙醇的清潔物品或肥皂。

1.2.2.5 低風險護理(8～15分) ①聽覺喚醒：護理人員為患者佩戴將音量調(diào)控在30～35 dB的耳麥，聆聽從曲庫中挑選出旋律較為輕快、節(jié)奏較為舒緩的音頻或單純的生物清脆鳴叫等，每天早、中、晚各1次，每次聆聽20～25 min。②視覺喚醒：護理人員于患者左側(cè)床旁站立，右手應用拇指和示指，將患者眼瞼以適當力度撐開，左手拿手電筒，對患者兩側(cè)瞳孔進行反復照射，每側(cè)瞳孔照射時間控制在25～30 s，左右交替6～8次，3次/d，在照射的基礎(chǔ)上，于6:00及22：00進行關(guān)燈開燈照射，每次1 min，反復5～8次。③觸覺喚醒：護理人員將無菌軟毛巾，完全浸沒于溫度為40～45 ℃的溫鹽水中，將其擰至無水分滴出，以環(huán)形擦拭方法，根據(jù)眼-頰-額-鼻-下頜-耳廓耳后-頸部等順序，對患者進行面部輕柔擦拭，早晚各1次；于患者足心、手掌處，放置熱度控制在38 ℃左右、冷度控制在5～8 ℃的橡膠袋，每次2～3 min，冷熱交替進行，連續(xù)3～5次，早晚各1次；以由足部-下肢-臀部-腹部-背部-肩頸-上肢等順序，以較為適宜的力度，對患者進行各個肢體關(guān)節(jié)、肌肉順序按摩，3～4次/d，每次持續(xù)15～20 min。

1.3 觀察指標 ①營養(yǎng)指標：經(jīng)由體格檢查及生化實驗檢測，對患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(正常范圍：18.5～23.9)、血清白蛋白(ALB)(正常范圍：35～55 g/L)、總蛋白(TP)(正常范圍：60～80 g/L)等營養(yǎng)指標水平進行對比分析。②壓力性損傷發(fā)生情況：Ⅰ期為表面皮膚經(jīng)由按壓無褪色現(xiàn)象出現(xiàn)，且皮膚完整；Ⅱ期為皮膚完整性遭到破壞，出現(xiàn)明顯的水皰或潰瘍；Ⅲ期為全層皮膚受損，皮下脂肪暴露明顯，但未見肌肉或肌腱；Ⅳ期為在Ⅲ期基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肌肉或肌腱的暴露[6]。③神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)對患者進行綜合評估，共11條項目，滿分為42分，量表Cronbach′s α為0.93，分數(shù)越高說明神經(jīng)功能恢復效果越好[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后營養(yǎng)指標變化情況比較 見表1。

表1 兩組干預前后營養(yǎng)指標變化情況比較

2.2 兩組干預后不同時間NIHSS評分比較 見表2。

表2 兩組干預后不同時間NIHSS評分比較(分，

2.3 兩組壓力性損傷發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組壓力性損傷發(fā)生情況比較

3 討論

重癥顱腦損傷作為重癥醫(yī)學科接收的病程較重、致死率相對較高的疾病之一，據(jù)統(tǒng)計醫(yī)院重癥顱腦損傷患者年接收約480萬例，病死率預占總例數(shù)的25%～50%，若不及時加以手段控制，顱腦組織在長期失血、缺氧等狀態(tài)下，易誘發(fā)腦衰竭，引起了社會各階層的高度重視[8]。臨床常在急診科室時便采取及時清創(chuàng)、抗感染等干預治療手段，待患者急性癥狀有所平緩后，移至重癥監(jiān)護室對其進行全方位觀察監(jiān)護，此期間成為患者轉(zhuǎn)入普通病房的關(guān)鍵期[9]。但由于此時患者機體處于高代謝、負氮平衡狀態(tài)下，增加了胃腸營養(yǎng)吸收障礙、壓力性損傷、偏癱等繼發(fā)反應，且護理人員在常規(guī)護理中，忽視了患者自身存在或可能發(fā)生的風險，導致預后效果不容樂觀[10]。因此，采取高效率、有計劃、全面系統(tǒng)的護理干預措施尤為重要。

風險評估下精細化護理干預以消除患者在機體康復期間的隱患為護理目的，綜合患者自身實際基礎(chǔ)情況，將其進行不同風險等級的分層劃分，并在營養(yǎng)師與康復治療師的協(xié)助下，擬定靶向精準的護理干預措施，很好地優(yōu)化、完善了常規(guī)護理干預中存在的不足[11]。本研究結(jié)果顯示，實驗組營養(yǎng)指標均優(yōu)于對照組(P<0.01)?？梢姡o理人員通過以循序漸進的方法，早期給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，保證機體攝入的熱量與蛋白質(zhì)，促使負氮平衡狀態(tài)得以很好地改善，對胃腸道內(nèi)部黏膜產(chǎn)生一定程度的刺激，有效避免了胃腸黏膜的萎縮，保持腸道機械與生物功能，降低腸源性感染的發(fā)生率，提高機體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，在減少應激反應的同時，提高機體對外界不良因素的免疫與抵抗能力，保持機體營養(yǎng)處于相對平衡穩(wěn)定狀態(tài)[12]。本研究結(jié)果顯示，實驗組壓力性損傷發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。由此得出，護理人員聯(lián)合康復理療師，按照人體力學原理，不斷被動轉(zhuǎn)換患者體位，可對患者受壓部位進行很好的分壓處理，避免局部皮膚長期受壓，有效緩解壓痛，聯(lián)合局部按摩，促使外周血液保持暢通狀態(tài)，避免受壓局部發(fā)生缺血缺氧等現(xiàn)象，降低壓力性損傷的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，實驗組干預后12 h、24 h、48 h NIHSS評分均優(yōu)于對照組(P<0.01)。由此可見，護理人員通過對患者各個感官進行喚醒刺激，促使神經(jīng)電位傳導系統(tǒng)得以重新建立，加強腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，提高神經(jīng)元細胞興奮性和大腦皮層活躍度，增加乙酰膽堿的分泌與腦組織血液灌注量，促使顱腦內(nèi)部受損神經(jīng)元自我恢復，重塑軸突之間的聯(lián)系，利于患者神經(jīng)功能的恢復[13]。

綜上所述，對重癥顱腦損傷患者采取風險評估下精細化護理干預措施，在維持患者機體營養(yǎng)狀態(tài)處于相對平衡狀態(tài)的同時，有利于降低患者壓力性損傷的發(fā)生率，加快神經(jīng)功能恢復，對醫(yī)院及家庭可持續(xù)發(fā)展起到積極推動作用。