陳學(xué)芝，鞏 靜，曹景潤，高 桃，隆國麗

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州256600)

老年人因器官功能衰退、盆底結(jié)構(gòu)老化等原因,排便障礙的發(fā)病率遠(yuǎn)高于非老年人，國內(nèi)多項以社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，60歲及以上老年人群功能性便秘的患病率為15%～20%。便秘不僅影響老年人的生活質(zhì)量，還可能引發(fā)心腦血管等諸多疾病[1]。生物反饋治療是功能性便秘的一線治療措施，有效率高達(dá)70.1%，高齡是影響生物反饋治療效果的主要因素之一，可能與老年患者胃腸功能減退、宿便蓄積較多進(jìn)而導(dǎo)致直腸敏感度較低有關(guān)[2-3]。本研究在生物反饋治療前給予溫鹽水灌腸，協(xié)助患者排出宿便，進(jìn)而提高生物反饋的療效，取得滿意治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月1日～2022年1月31日收治的慢性功能性便秘患者100例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，有典型的排便費力、肛門墜脹、腹痛、腹脹及大便不盡感等癥狀，診斷前6個月中近3個月有便秘癥狀發(fā)作者；②符合功能性便秘羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，球囊逼出試驗或影像學(xué)檢查證實為出口梗阻型便秘者；③治療前行電子腸鏡檢查，排除結(jié)腸、肛門器質(zhì)性病者；④患者同意行生物反饋治療并同意參見此研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有結(jié)腸、肛門器質(zhì)性病變或手術(shù)史，有心肺功能及系統(tǒng)性疾病不能耐受此治療項目者；②全身性疾病、藥物性因素所致的繼發(fā)性便秘者；③參與其他試驗研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)后簽署知情同意書(倫理批號：22-SKGH-178)。將患者隨機分為干預(yù)組和對照組各50例。對照組男25例(50.0%)、女25例(50.0%)，年齡(66.75±5.98)歲；平均肛管靜息壓(73.30±14.89)mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)；最大肛管靜息壓(86.55±20.77)mm Hg；力排殘余壓(65.75±21.72)mm Hg；力排松弛率(0.40±22.06)%；最大直腸排出量(66.55±29.31)ml；最大直腸排出增量(55.70±27.93)ml；首次感覺量(53.60±26.85)ml；首次便意量(150.1±51.35)ml；強烈便意量(151.2±39.61)ml；最大耐受容量閾值(181.5±36.56)ml。干預(yù)組男20例(40%)、女30例(60%)，年齡(68.10±5.54)歲；平均肛管靜息壓(72.1±11.75)mm Hg；最大肛管靜息壓(86.00±12.05)mm Hg；力排殘余壓(66.35±14.42)mm Hg；力排松弛率(7.40±22.90)%；最大直腸排出量(75.75±33.11)ml；最大直腸排出增量(61.20±32.00)ml；首次感覺量(45.70±17.92)ml；首次便意量(84.15±39.96)ml；強烈便意量(122.5±43.22)ml；最大耐受容量閾值(162.2±32.26)ml。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采用生物反饋電刺激儀治療，具體措施如下。①治療前為患者講解解剖圖，觀看動畫視頻，了解肛管直腸的大致解剖及糞便排出過程。②患者取治療體位，全身放松，按平時排便習(xí)慣做模擬排便動作5 min，肛診了解患者肛門外括約肌的舒縮情況。③治療過程中，指導(dǎo)患者按屏幕生物反饋動畫提示協(xié)調(diào)腹肌群和肛周肌群，更正錯誤的排便動作，并反復(fù)模擬訓(xùn)練。④告知患者保持心情舒暢，養(yǎng)成定時排便、適當(dāng)運動量、多飲水等生活習(xí)慣。治療周期：生物反饋治療時間40～50 min，每周3次，每個療程10次；制作小視頻幫助患者居家自行訓(xùn)練，3次/d，每次30 min。干預(yù)組采用灌腸聯(lián)合生物反饋治療，具體措施如下。①灌腸：生物反饋治療前1 h灌腸。操作方法：a.患者取左側(cè)臥位且頭低臀高位，操作者手涂液狀石蠟進(jìn)行肛診，排除直腸肛門病變；b.使用雙腔導(dǎo)尿管頭端插入直腸5 cm，注水管注入氣體15 ml，球囊堵塞肛門口，防止灌腸液外漏；c.打開輸液器開關(guān)，滴注灌腸液(生理鹽水500 ml，溫度37 ℃)，灌腸過程中囑患者全身放松，切勿用力排便；d.灌腸結(jié)束后夾畢導(dǎo)尿管，防止灌腸液流出，協(xié)助患者平臥，沿乙狀結(jié)腸-降結(jié)腸-橫結(jié)腸-升結(jié)腸順序進(jìn)行順時針按摩，使灌腸液與宿便充分混合[4]；e.待患者便意明顯，協(xié)助患者再次左側(cè)臥位，注射器排出導(dǎo)尿管球囊氣體，拔出導(dǎo)尿管；f.患者排空腸腔。②生物反饋治療：方法同對照組。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 排便評分 ①糞便性狀評分:Ⅰ型呈堅果狀硬球(3分)；Ⅱ型呈硬結(jié)狀臘腸樣(2分)；Ⅲ型呈臘腸樣，表面出現(xiàn)裂縫(1分)；Ⅳ型表面光滑，呈柔軟臘腸樣(0分)；Ⅴ型呈軟團(tuán)狀(0分)；Ⅵ型呈糊狀(0分)；Ⅶ型呈水樣便(0分)。②排便困難評分：無、偶爾有、時有、經(jīng)常有分別計0分、1分、2分、3分。③排便時間評分：每次<10 min、每次10～15 min、每次16～25 min、每次>25 min分別計0分、1分、2分、3分。④排便頻率評分：1～2 d/次、3 d/次、4～5 d/次、>5 d/次分別計0分、1分、2分、3分。

1.3.2 高分辨率肛門直腸測壓指標(biāo) ①最大肛管靜息壓、平均肛管靜息壓。②力排殘余壓、直腸最大排出量、直腸排出最大增量、肛管松弛率。③容量測試(包括首次感覺量、首次便意量、強烈便意量、最大耐受量閾值)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①感覺閾值正常；②力排時肛管松弛率增高，肛管殘余壓降低，直腸最大排出量及排出最大增量增高；③肛管靜息壓增高。

1.3.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 以便秘時間減少、大便性狀改變作為主要評價標(biāo)準(zhǔn)。①無效：每周排便次數(shù)<2次，排便困難，糞便干結(jié)；②好轉(zhuǎn)：每周排便次數(shù)2～3次，排便基本不費力，大便性狀趨軟；③顯效：每周排便次數(shù)>3次，排便不費力，大便性狀變軟。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后排便評分情況比較 見表1。

表1 兩組治療后排便評分情況比較(分，

2.2 兩組治療后臨床療效比較 見表2。

表2 兩組治療后臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組治療前后高頻率直腸測壓比較 見表3。

表3 兩組治療前后高頻率直腸測壓比較

3 討論

有研究顯示，我國慢性便秘總體發(fā)病率為8.2%，>60歲老年人患病率達(dá)18.1%，老年住院患者的患病率達(dá)33.5%，>90%的患者為胃腸動力不足導(dǎo)致的功能性便秘[5]。生物反饋治療是在行為療法基礎(chǔ)上發(fā)展起來的心理治療技術(shù)，被2010年世界胃腸病組織(WGO)頒布的慢性便秘診治指南列為“A級證據(jù)，I級推薦”。本研究結(jié)果顯示，生物反饋治療近期顯效率達(dá)80%，與俞汀等[2]研究結(jié)果一致。本研究選取老年便秘患者作為研究對象，老年患者便秘的發(fā)生與其特定的病理、生理因素有關(guān)，結(jié)腸平滑肌、提肛肌、腹肌及膈肌收縮能力下降是導(dǎo)致老年便秘的不良因素。生物反饋治療通過放松盆底肌訓(xùn)練、排便模擬訓(xùn)練和直腸敏感性訓(xùn)練改善直腸感覺及排便動力異常，協(xié)助老年患者建立排便的正常生理功能，達(dá)到治療目的[6]。老年便秘的發(fā)生也與患者焦慮、抑郁情緒有關(guān)，生物反饋治療通過對電生理儀器與生理活動相關(guān)的某些人體生物學(xué)信息加以處理，以視覺或聽覺的形式顯現(xiàn)出來，患者通過這些外化的信息進(jìn)行生理活動調(diào)節(jié)和控制，同時也使軀體肌肉和精神進(jìn)入放松狀態(tài)，從這個角度上說，生物反饋療法不僅是強化主觀意愿的行為療法，也是一種心理暗示療法[7]。

宿便積蓄導(dǎo)致的腹脹及肛門墜脹感是老年便秘患者最主要的癥狀，也是導(dǎo)致直腸、肛門敏感度降低進(jìn)而影響生物反饋治療效果是主要因素之一[8]。生物反饋治療前協(xié)助患者排出宿便，提高肛門直腸排便感知閾值是提高治療效果的有效方法[9]。有研究顯示，溫潤通下湯聯(lián)合生物反饋治療，可改善便秘患者的臨床癥狀及療效[10]；生物反饋治療初期，聯(lián)合使用促動力藥物，生物反饋治療起效后減量可改善患者的遠(yuǎn)期療效[2]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過一個療程(10次)的灌腸+生物反饋治療，干預(yù)組糞便性狀評分、排便時間評分、排便困難評分及排便頻率評分均低于對照組(P<0.05，P<0.01)，近期臨床顯效率高于對照組(P<0.05)。高分辨率肛門直腸測壓可直觀準(zhǔn)確的描述直腸動力和感覺功能各項指標(biāo)，成為檢測生物反饋治療效果的標(biāo)準(zhǔn)[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后干預(yù)組平均肛管靜息壓、最大肛管靜息、力排松弛率、直腸最大排出量、直腸排出最大增量高于對照組(P<0.05，P<0.01))，力排殘余壓、首次感覺量、首次便意量、強烈便意量、最大耐受容量閾值均低于對照組(P<0.05，P<0.01))，與以往研究結(jié)果基本一致[11]。

灌腸術(shù)是將一定量溶液通過肛門灌入結(jié)腸，進(jìn)而潤滑大便、增加腸腔容量、刺激腸壁蠕動及促進(jìn)排出宿便的技術(shù)。由于老年患者肛門內(nèi)括約肌收縮力增強，外括約肌收縮力減弱，因此傳統(tǒng)的灌腸方法需要反復(fù)多次進(jìn)行灌腸，還會導(dǎo)致灌腸液外漏污染床單。本研究使用雙腔導(dǎo)尿管灌腸，導(dǎo)尿管插入直腸后，打起球囊封堵肛門，避免灌腸液輸注入過程中肛門漏液，同時防止插管導(dǎo)致的直腸黏膜損傷，操作簡單且一次性完成[4]。灌腸結(jié)束后患者翻身平臥，自乙狀結(jié)腸至升結(jié)腸順時針按摩腹部，使灌腸液與宿便充分融合，腸腔容量增加，腸蠕動增強，排出宿便的同時患者腹脹及肛門墜脹癥狀減輕，增加治療的信心，提高直腸排便感知閾值，進(jìn)而提高生物反饋治療的效果，且操作簡單，易于推廣。本研究缺陷是，臨床療效為近期療效，隨訪時間較短、樣本有限，研究結(jié)果有待于長時間、大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗證。